„Nu
mai există echipe mici” spune un truism pârguit din lumea sporturilor de echipă.
Granzii sunt în genunchi și cei mici scurtcircuitează drumul către performanță via
tehnică și disciplină, asimilabile în timpi din ce în ce mai comprimați. Transformările
prin care trec în prezent toate sistemele de sănătate le fac susceptibile unei judecăți
întrucâtva similare – există, desigur, sisteme de sănătate pe care inerția instituțională
le ajută și care produc indicatori net superiori altora, însă epoca „business as
usual”, a apus colectiv. Etiopia, Kârgâzstan și Thailanda sunt astăzi stele (față
de unde au plecat în urmă cu două decenii), în vreme ce NHS-ul britanic e în continuă
contorsiune. Agendele de transformare sunt pline pe toate meridianele cu teme comparabile,
precum introducerea sau extinderea asigurărilor de sănătate, descentralizare, parteneriate
public-privat, plata în funcție de performanță, măsurarea calității actului medical
sau regândirea sectorului spitalicesc – interesele converg și preocupările se egalizează,
numai amploarea provocărilor diferă. Din Statele Unite și Scandinavia până în Swaziland,
nimeni nu a „terminat” și face doar administrație.
Ceasurile
agendelor de transformare în sănătatea globală sunt potrivite pentru intervalul
2025–2030. Marșul către acoperirea universală efectivă cu servicii de sănătate
este lung și continuă. Pe bună dreptate – pentru mai mult de o sută de milioane
de oameni, a plăti pentru serviciile de sănătate de care au nevoie echivalează,
încă, cu a cobori sub pragul de sărăcie, conform unui recent raport OMS. Trei jucători
cu greutate pentru sănătatea publică globală – Organizația mondială a sănătății,
Fondul global de luptă împotriva SIDA, tuberculozei și malariei și Agenția americană
pentru dezvoltare internațională (USAID) – și-au reînnoit în 2017 conducerea la
cel mai înalt nivel, alegând în fruntea lor diplomați (OMS și USAID) sau finanțiști
(Fondul global) cu experiență în locul tehnocraților. Natura provocărilor care urmează
este clară.
Guvernele
vor avea un rol crescând în leadershipul pentru dirijarea acestor transformări –
într-o măsură dictată de particularitățile și fundamentul ideologic proprii contextului,
dar certă. Din perspectiva finanțării, toate analizele globale arată că cele mai
multe guverne vor trebui să crească volumul fondurilor alocate sănătății, îmbunătățind
în același timp mecanismele de monitorizare a cheltuirii banului public. Tot guvernele,
în general, și ministerele sănătății, în particular, vor trebui să învețe să conceapă
și să implementeze politici de sănătate cu interdependențe tot mai complexe între
componentele sistemelor de sănătate, lucrând cu tot mai mulți parteneri guvernamentali
și non-guvernamentali și administrând direct tot mai puține resurse – de exemplu,
în contextul trendului de descentralizare a celor mai multe funcții administrative
de către autoritățile locale și regionale. Trecerea de la un rol de administrator
de credite, cu mii de angajați și zeci de mii de facturi de plătit, la unul de steward
și coordonator, nu este nici ușoară, nici firească. În Kenya, descentralizarea bruscă
și amplă post-2010 a lăsat vreme de câțiva ani Ministerul Sănătății într-o derută
vizibilă: cu cea mai mare parte a bugetelor trecute la autoritățile locale, ministerul
s-a trezit peste noapte fără controlul direct al niciunui program și a trebuit să
învețe să folosească dialogul – nu banii – ca instrument de leadership pentru a
își menține relevanța.
Transformările
complexe cer soluții și capabilități din ce în ce mai complexe, pe care niciun guvern
nu le poate instrumenta de unul singur. Nici nu ar trebui să încerce, asumarea leadershipului
e suficientă. Colaborarea, în schimb, este esențială – în primul rând între ministere
și agenții guvernamentale, apoi în exterior, cu organizații non-guvernamentale,
cu sectorul privat, universități, pacienți. Însă cine va ști să ceară și cine va
ști să ofere suportul necesar? Alinierea dintre cererea și oferta de „ajutor” este
adesea problematică. De partea ofertei, se cer expertiză tehnică din ce în ce mai
avansată și soluții holistice care tratează cauzele, nu doar simptomele. Degeaba
trasezi rețeaua de spitale la milimetru (sau kilometru) dacă nu revizuiești mecanismul
de finanțare a serviciilor și nu găsești o soluție acceptabilă, inclusiv politic,
de redresare a situației resurselor umane. Cu fragmentarea programelor ample de
reformă în proiecte și proiecțele, din motive de management proprii fiecărui donor
sau beneficiar, în absența coordonării, armatele de consultanți vor face pentru
proiectele lor ce vor crede de cuviință, chiar și cu cele mai bune intenții: unul
finanțarea, altul resursele umane, altul sistemul informatic, altul infrastructura,
altul planul de servicii și toți un pic de training al resurselor umane, după gust.
Programele de reformă și-au atins indicatorii, CV-urile s-au îmbogățit, propunerile
sunt neimplementabile și prăbușirea sistemului continuă.
Pe
de alta parte, prima condiție pentru succesul colaborării este acceptarea necesității
ei. Criticii de pretutindeni acuză adesea că birocrațiile guvernamentale nu cer
ajutor atunci când au nevoie sau o fac doar prea târziu. De ce? Câteodată răspunsul
este „toate cele de mai sus”: incompetență, rea-voință, corupție, nepăsare. În alte
dăți, birocrații defensivi se uită de sus la cei care nu înțeleg „sistemul” și se
raliază împotriva retoricii lor agresive, care parcă își propune să-i facă de râs
dimineața, la prânz și seara. Cultura dialogului la nivel instituțional lipsește
ambelor părți. Fără a lua apărarea nimănui, e util de avut în vedere că nu există
niciunde pe planetă două administrații publice paralele, una pentru reformă și alta
pentru treburile de zi cu zi, ci una singură, care trebuie să le facă pe toate.
Înverșunarea împotriva birocraților le crispează și le blochează în refuz, fără
dialog real decât prin mese rotunde numai bune pentru comunicate de presă. Contribuția
la încredere reciprocă pentru colaborare și rezolvarea problemelor? Zero.
Materializarea
viitorului glorios din orice strategie națională de sănătate nu se reduce la o problemă
de buget sau la una de determinare, ci la una de economie a colaborării, imposibil
de rezolvat atâta timp cât „ajutor” este un cuvânt tabu. A cere și a primi ajutor
nu sunt slăbiciuni, așa cum nici a oferi ajutor nu este un titlu de glorie. Dacă
diplomații conduc sănătatea globală, mai mult efort diplomatic poate că nu ar strica
nici în sănătatea locală. Oricât de locală.
