Puţine
reforme ale serviciilor de sănătate exclud folosirea instrumentelor financiare
pentru influenţarea comportamentului furnizorilor de servicii medicale.
Dovezile acumulate până în prezent arată că atât actorii instituţionali, precum
spitalele, cât şi cei individuali, precum medicii de familie, răspund la astfel
de instrumente şi îşi ajustează practica în sensul maximizării recompensei
financiare. Iniţiativele de tipul „pay
for performance“, de exemplu, exploatează acest tip de mecanism pentru a ţinti
o anumită distribuţie a calităţii actului medical şi a parametrilor stării de sănătate
a populaţiei. Una dintre componentele sensibile ale acestor măsuri este volumul
optim al recompensei financiare în raport cu obiectivele programului. Istoricul
limitat al acestor iniţiative pe întreg spectrul de politici care le-ar putea
utiliza, dublat de un fond în egală măsură limitat de rezultate de cercetare
relevante, face ca volumul stimulentelor să ţină adesea de o decizie politică
ce aparţine unei logici de tip „trial and
error“. Evaluarea cea mai recentă a programului Quality Outcomes Framework
din Marea Britanie, care le acordă medicilor de familie bonusuri de performanţă
totalizând peste un miliard de lire anual, a notat că este foarte probabil ca
programul să producă aceleaşi rezultate (în principal, pozitive) şi cu un volum
mai redus al bonusurilor, care au fost stabilite pe baza unor criterii mai
generoase decât ar fi fost cazul.
Atenţia de care se bucură instrumentele
financiare în designul politicilor de sănătate aduce cu sine riscul de a
neglija alte componente la fel de importante ale furnizării actului medical, însă
mai dificil de măsurat şi, prin urmare, mai dificil de formulat cu subiect şi
predicat în politica publică. Două astfel de exemple sunt altruismul şi
compasiunea. Lăsând la o parte, pentru moment, importanţa acestor valori
individuale în furnizarea curentă a actului de îngrijire, modul în care ele se
manifestă (sau nu) are consecinţe dincolo de un caz clinic sau altul. Un
exemplu este măsura în care medicii şi asistenţii medicali aleg să lucreze în
zone rurale izolate, confruntate adesea cu deficit de personal medical
corespunzător şi o infrastructură generală cel mult aproximativă. Vorbim despre
acele zone în care mai nimeni nu îşi doreşte să lucreze, fie ei medici,
profesori sau altceva, de teamă să nu îşi rateze cariera şi, mai larg, viaţa cu
totul. Cercul vicios e uşor de închipuit: cei care se nasc şi trăiesc acolo
sunt condamnaţi la inechitate crescândă faţă de restul populaţiei. Cum ar
trebui formulat un pachet de beneficii suficient de atractiv pentru tipul
potrivit de personal astfel încât să îl determine să meargă să profeseze acolo?
Realitatea este însă mai complexă decât această întrebare, deoarece indiferent
de câţi bani ar fi la mijloc, oricine ar fi pus în faţa unei astfel de decizii
va lua în calcul şi considerente pur personale. Valori în care crede, experienţe
personale, ce vrea de la viaţă şi alţi membri ai aceleiaşi familii de idei. Întrebarea
devine, în sens mai larg: „Ce fel de profesionişti vor răspunde acelui pachet
de beneficii?“. Contează?
Acum
câţiva ani a fost elaborat un plan de acţiune naţional privind acoperirea cu
servicii de medicină primară în zonele slab deservite din România. Planul
cuprinde şi un set de recomandări în vederea atragerii medicilor în aceste
zone, cu stimulente financiare şi non-financiare. Să presupunem că, într-o
realitate alternativă, ar fi disponibil începând de mâine un pachet de
beneficii din cale afară de generos pentru medicii de familie, care să
stimuleze practica acestora în astfel de zone. Nu există însă nicio bază pentru
a presupune că aceia care ar spune „Da“ şi ar da curs ofertei alcătuiesc un
grup cu caracteristici identice sau cel puţin asemănătoare cu cei care ar spune
„Nu“. Dimpotrivă, este de aşteptat ca numărul celor care ar lua decizia din
considerente pur financiare să fie direct proporţional cu generozitatea
pachetului de beneficii. Este de conceput, aşadar, că un astfel de tip de răspuns
i-ar împinge în mod natural în afara eşantionului pe medicii – şi aşa
insuficienţi – care ar fi fost dispuşi să meargă la post în virtutea unei
recompense mai mici, însă animaţi mai degrabă de un sentiment al datoriei sau
de dorinţa de a face o diferenţă acolo unde nevoia este mai mare.
Experimentele
psihologice arată că independenţa actului umanitar voluntar nu poate fi uşor
cumpărată, deoarece afectează stima de sine: foarte puţini oameni ar mai fi
dispuşi să facă pentru o recompensă materială lucruri pe care le-ar fi făcut
altminteri din convingere sau doar pentru că au simţit nevoia. Speculativ, s-ar
putea argumenta mai departe că cei din urmă, excluşi treptat din procesul de
selecţie, ar fi fost mai dedicaţi şi mai conştiincioşi decât cei care ar veni
predominant pentru bani mai mulţi. Pe de altă parte, este posibil ca beneficiul
adus de simpla prezenţă a unui medic la locul potrivit să fie mult mai
importantă decât tipul de medic. Este la fel de posibil, în schimb, să nu se întrerupă
cercul vicios, ci doar să îşi modifice întrucâtva înclinaţia. Discuţia poate fi
uşor extinsă şi la alte categorii de profesionişti ai sănătăţii. Asigurarea
unei remuneraţii decente în raport cu pregătirea şi responsabilitatea este uşor
de justificat. Cu toate acestea, calitatea actului în sine stă şi în valori
care se pretează mai puţin unei astfel de tranzacţii, iar cele două talere ale
balanţei nu sunt complet independente. În definitiv, cei care concep politicile
trebuie să decidă astfel încât să nu răstoarne iremediabil vreunul dintre
talere.
Oricât
de speculativ ar fi tipul de raţionament de mai sus, există precedente care să îl
susţină cel puţin parţial. Richard Titmuss compara, în anii ’70, sistemele
publice ale donaţiilor de sânge din Marea Britanie (unde donarea a fost şi a rămas
voluntară) şi Statele Unite (unde donatorii erau recompensaţi financiar pe
atunci, însă actualmente sistemul este predominant voluntar). Calitatea sângelui
donat în Statele Unite era inferioară celui din Marea Britanie, deoarece
recompensa financiară reprezenta un stimulent pentru cetăţenii mai săraci să
falsifice acte şi să mascheze anumite comorbidităţi pentru a intra în registrul
donatorilor şi a încasa remuneraţia. De cealaltă parte, donatorii dezinteresaţi
ofereau sânge de o calitate mai bună, deoarece aveau o calitate a vieţii mai
bună. Volumul de sânge disponibil pentru transfuzii rămâne insuficient în
raport cu nevoile la nivel global, însă, în prezent, Organizaţia Mondială a Sănătăţii
recomandă puternic tuturor statelor să perfecteze sisteme naţionale bazate pe încurajarea
donării complet voluntare. Există lucruri de preţ care nu merită să fie cumpărate.
Deşi
e limpede că subfinanţarea sistemului public de servicii medicale în România
este o problemă fundamentală, rămâne de discutat dacă pur şi simplu mai mulţi
bani reprezintă o soluţie fundamentală. Prinşi în discuţiile despre puncte,
contribuţii, deconturi şi bugete, putem uita uşor că ceea ce face ca un sistem
să fie bun sau nu sunt oamenii din interiorul său şi valorile lor. Nu există
absolut nicio garanţie că există un volum de bani care să modifice proporţia în
care sunt atraşi medici mai dedicaţi, funcţionari mai competenţi sau manageri
mai eficienţi, şi cu atât mai puţin nu îi va converti la apostolat, acolo unde
este cazul, pe cei care sunt deja în sistem acum. În urma scandalului public
recent privind abuzurile din căminele de bătrâni din Marea Britanie,
standardele profesionale pentru asistenţi medicali au fost ajustate în sensul
identificării şi evaluării periodice a unui dram de compasiune în viitorii
asistenţi. O investiţie directă în calitatea umană a celor cărora ne încredinţăm
sănătatea, precum şi în mediul organizaţional, care să îi permită să se
manifeste, ar fi, până la urmă, un calcul uman mai preţios decât toate artificiile
bugetare din lume.
