Pentru ca Estul să prindă din urmă Vestul
medical al Europei nu e nevoie doar de bani. Nu e suficientă nici
infrastructura medicală mai bună. Nici măcar foarte necesarul angajament
politic. E nevoie, poate în primul rând, de educație. E una dintre ideile de la
care au plecat, în urmă cu zece ani, prof. dr. Dafin Mureșanu, președintele
Societății pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității, și prof. dr.
Natan Bornstein, vicepreședintele World Stroke Organization (WSO), când au pus
bazele Școlii de vară internaționale de neurologie de la Eforie Nord. Deja la a
zecea ediție, programul educațional a adunat, timp de o săptămână, zeci de
neurologi tineri din țările Europei de Est și nu numai, la cursuri și ateliere
susținute de profesori din România, Israel, Germania, SUA, Italia, Austria,
Ungaria și Rusia. Programul se adresează rezidenților și tinerilor medici
specialiști din neuroștiințe, pentru care propune o punere la zi a
cunoștințelor în domenii ca accidentul vascular cerebral, boala Parkinson, epilepsia,
scleroza multiplă. Toate condimentate cu un pic de neuroreabilitare și
neurobiologie.
Vârsta
chiar contează
Inflamația
persistentă de la nivelul sistemului nervos central poate fi foarte
primejdioasă, fiind implicată într-o serie de patologii, de la durere cronică
și neuropatică la afecțiuni neurodegenerative. Mastocitele și celule gliale
compun o „autostradă“ bidimensională, care leagă semnalizarea imună periferică
de creier într-un context inflamator, a explicat Stephen Skaper (Padova, Italia).
La pacienții vârstnici, durerea este un fenomen și mai complex decât la adulți
din cauza unei progresive afectări a comunicării dintre sistemele nervos și
imun. Odată cu îmbătrânirea, mastocitele suferă modificări progresive în
reactivitatea lor (imunosenescență) însoțite de o sensibilitate crescută la
mediatorii proinflamatori. Controlul nepotrivit al mastocitelor poate duce la
eliberarea enzimelor proteolitice, care afectează negativ integritatea și
funcționalitatea neuronilor somatosenzitivi primari, ducând la o sensibilizare
periferică alterată.
La
fel ca în cazul mastocitelor, activarea microgliilor este amplificată și
prelungită în sistemul nervos central al vârstnicului în raport cu cel al
adulților (microglii senescente sau „amorsate“). Microgliile îmbătrânite sunt
capabile să inițieze și să mențină procesele neuroinflamatorii la nivel spinal,
modificând în același timp, supraspinal, transmiterea sinaptică, în special în
talamusul median sau lateral, unde mastocitele și mediatorii lor sunt poziționate
pentru a ținti cortexul frontal sau motor-senzorial, precum și senzații
elaborate și percepția conștientă a durerii, a mai arătat specialistul italian.
Într‑un context al îmbătrânirii imune, relația încrucișată mastocite–microglii
creează o buclă de amplificare ce interacționează cu structurile neuronale
centrale și periferice, influențând astfel dezvoltarea, persistența și
intensitatea durerii neuropate la vârstnic. Această reactivitate modificată
poate induce și menține o stare de permanentă și nerezolvată neuroinflamație. O
astfel de stare de inflamație de joasă intensitate se poate întâlni în bolile
cronice prevalente la vârstnici (obezitate, diabet), adesea însoțite de durere
cronică.
Disfuncția
autonomă și bolile neurodegenerative
Prezentarea
susținută de prof. dr. Bogdan O. Popescu (București) în prima zi a reuniunii a
fost o concisă dar provocatoare trecere în revistă a studiilor privind
disfuncția autonomă în bolile neurodegenerative. Dizautonomia este frecvent
asociată neurodegenerării: fie ca manifestare precoce, fie tardiv, după mai
mulți ani de evoluție clinică. În afecțiuni ca paralizia supranucleară
progresivă, semnele disfuncției autonome sunt eliminatorii pentru diagnosticul
inițial. Totuși, după un timp, ele devin regula, în acest caz în principal
datorită disfuncției sistemului cardiovascular parasimpatic. În scleroza
laterală amiotrofică, la debut, dizautonomia este, de cele mai multe ori,
subclinică, dar, în faza insuficienței ventilatorii, criza hipertensivă și un
ritm cardiac crescut sunt manifeste ca semne ale furtunii autonome, a explicat
neurologul bucureștean.
În
modelul secvențial al neuropatologiei propus de Braak în boala Parkinson,
structurile limbice și corticale sunt afectate în stadiile mai avansate ale
bolii. Cu toate acestea, disfuncția autonomă ar putea fi chiar primul semn al
bolii Parkinson, ceea ce ar presupune o regândire a modelului.
Tot
în prima zi a evenimentului, prof. dr. Volker Hömberg (Germania) a susținut un
atelier exhaustiv în care le-a oferit gratuit ponturi tinerilor neurologi
despre cum pot face o examinare neurologică minuțioasă și corectă. Aproape două
ore, profesorul a încercat să stârnească interesul și curiozitatea rezidenților
și tinerilor specialiști, exemplificând practic pe câte un voluntar din sală
sau punându-le socratic întrebări pentru ca aceștia să descopere și pe cont
propriu anumite răspunsuri. Pe cât de relevantă și practică a fost prestația
profesorului Hömberg, pe-atât de slabă a fost însă reacția sălii, cu toate că
era un workshop de maximă relevanță pentru practica clinică.
Prevenție
și complicații post-AVC
Nu se cunoaște cu exactitate prevalența
tulburărilor comportamentului motor după accidentul vascular cerebral (AVC), a
explicat dr. Cristian Falup-Pecurariu (Brașov). Post-AVC pot fi întâlnite atât
tulburări hipokinetice, cât și hiperkinetice. Distanța temporală dintre AVC și
debutul tulburării de comportament motor variază: unele hiperkinezii apar
simultan cu accidentul vascular, alteori trec ani întregi până la declanșarea lor.
Cea mai comună este hemicoreea, care se instalează mai devreme decât distonia
(focală sau hemidistonie), a doua ca frecvență. Sunt pacienți la care apar și
două tulburări ale comportamentului motor. Majoritatea cazurilor de distonie la
pacienți cu vârsta peste 50 de ani apar după un AVC, a arătat universitarul
brașovean.
Dr.
Dana Boering (Germania) s-a referit, la rândul ei, la o problemă des întâlnită
în managementul pacienților post-AVC: disfagia afectează mai mult de jumătate
din supraviețuitori și reprezintă unul dintre cele mai importante obstacole în
recuperare, ducând la creșterea cu 17% a infecțiilor pulmonare și cu 30% a
ratei mortalității. Evaluarea promptă și tratamentul tulburărilor de deglutiție
poate ajuta mult la evitarea unor complicații secundare și poate înlesni
integrarea socială a pacienților cu boală cerebrovasculară.
Coorganizator
al programului științific al școlii internaționale de neurologie, prof. dr.
Natan Bornstein a abordat, printre altele, o temă de maxim interes pentru tinerii
neurologi din sală: prevenția secundară în AVC ischemic. Pacienții cu accident
ischemic tranzitoriu (AIT) sau cu AVC ischemic constituit au un risc
semnificativ de recurențe: între 5 și 20% anual. La pacienții cu AIT sau AVC de
origine non-cardiacă, medicamentele antiplachetare pot scădea riscul de AVC
cu 11–15%, iar pe cel al combinațiilor de AVC, infarct miocardic și moarte
vasculară cu 15–22%. Aspirina este medicamentul cel mai frecvent folosit,
deoarece este ieftină și eficientă. În doze mici (50–325 mg), e la fel de
eficientă ca în dozele mari, dar mai sigură, provocând mult mai puține efecte
adverse la nivelul tractului gastrointestinal. O combinație
aspirină–dipiramidol cu eliberare lentă este însă mai eficientă decât simpla
aspirină în prevenția AVC, după cum au arătat două studii clinice mari
publicate în Lancet în 2006; ambele au evidențiat o reducere relativă a
riscului de AVC și deces cu 20–24%. Clopidogrelul este superior aspirinei la
pacienții cu risc foarte mare de recurențe, cu o reducere relativă a riscului
de 8,7%. În schimb, combinația aspirină–clopidogrel nu este mai eficientă decât
clopidogrelul singur, dar crește riscul de hemoragie (studiu din Lancet,
2004). Din păcate, niciunul din agenții antiplachetari disponibili în prezent nu
poate reduce semnificativ mortalitatea, a concluzionat profesorul Bornstein.
Marele
imitator
La
fel ca la edițiile anterioare, o proporție importantă a cursurilor de la Eforie
Nord au făcut referire la scleroza multiplă. Conf. dr. Cristina Tiu (București),
coordonatoarea Centrului național de scleroză multiplă din România, a prezentat
„marele imitator“ al bolilor neurologice, încercând să le furnizeze
participanților uneltele necesare pentru a efectua complicatul diagnostic
diferențial al sclerozei multiple, care poate fi confundată cu o listă uriașă
de boli imune/inflamatorii (vasculită, lupus eritematos, sindrom Behçet),
infecțioase (sifilis, boală Lyme etc.), genetice/degenerative (ataxie
cerebeloasă ereditară, boală Fabry etc.), metabolice (deficiență de cupru sau
vitamina B12, boală tiroidiană), neoplazii sau afecțiuni spinale (malformații
vasculare, tumori etc.). Nu există o „rețetă perfectă“ între grăbirea
diagnosticării, permițând o intervenție precoce, și abordarea de tipul
„așteptăm și vedem“. Există însă un algoritm clar, pe care neurologii îl pot
urma ca să reducă riscul sub- sau supradiagnosticării și acesta trebuie urmat
îndeaproape.
Un
diagnostic precoce corect este însă esențial, dacă dorim să minimizăm inclusiv
riscul apariției deficitului cognitiv în scleroza multiplă. După cum a
prezentat prof. dr. Anat Achiron (Tel Aviv), studii recente au sugerat că
există o fereastră terapeutică în care pacienții pot beneficia de intervenții
care să îi ajute să își mențină sănătatea cognitivă. Opțiunile terapeutice, pe
lângă medicamentele imunomodulatoare, cuprind metode care să crească
neuroplasticitatea: reabilitarea cognitivă, jocurile de cogniție și
activitatea fizică.
Despre
monitorizarea pacienților cu scleroză multiplă și instrumentele folosite pentru
a evalua progresia bolii a vorbit prof. dr. Mihaela Simu (Timișoara), în vreme
ce prof. dr. Dafin Mureșanu (Cluj-Napoca) s-a referit la tratamentul
simptomatic, iar prof. dr. Ovidiu Băjenaru (București) a comentat abordarea
clinică optimă a acelorași pacienți.
Mai
mult de jumătate din pacientele cu scleroză multiplă dezvoltă boala la o vârstă
fertilă. Este motivul pentru care, odată cu dezvoltarea terapiilor de
stabilizare a bolii, se încearcă și găsirea răspunsurilor la întrebările: Este
posibilă o sarcină la pacientele cu scleroză multiplă? Cu ce riscuri? Cum pot
fi acestea reduse? A fost tema cursului ținut de conf. dr. Cristina Panea
(București).
Educație pentru reducerea decalajelor
Interviu cu prof. dr. Natan Bornstein, coorganizator
științific al Școlii internaționale de neurologie, vicepreședinte al World
Stroke Organization
– Este a zecea ediție a Școlii internaționale de neurologie de
la Eforie Nord. Cum a evoluat programul educațional de-a lungul timpului?
–
Cu mai bine de zece ani în urmă, eu și prof. dr. Dafin Mureșanu ne doream să
avem o școală internațională de neurologie, prin care să putem acoperi mai
multe subiecte importante, pentru a-i educa pe tinerii neurologi în diferite
aspecte ale disciplinei, să le oferim o actualizare a cunoștințelor, a
ghidurilor, pe care să le poată aplica apoi în clinicile lor. Încă de la
început, ne-am dorit ca ei să implementeze aceste noi achiziții ale neurologiei
în practica zilnică. Conceptul a apărut inițial în mijlocul unei discuții, eram
în autocar cu profesorul Mureșanu, ne întorceam de la o conferință, și l-am
întrebat dacă ar fi dispus să colaboreze la un astfel de proiect. Și a fost
foarte bucuros să facă asta. Așa a început totul. Ideea era ca eu să vin cu
membri ai corpului academic, de la Universitatea din Tel Aviv, el cu o parte
din membrii echipei sale din România și apoi să aducem împreună „studenții“,
adică tineri neurologi din regiune: România, Serbia, Bulgaria, Ucraina,
Ungaria, Rusia. Cu timpul, proiectul a crescut, ne adresăm și tinerilor din
alte țări. Am avut participanți de pe toate continentele. Anul acesta am avut
peste 80. De la an la an, schimbăm temele, dar păstrăm structura: cursuri, dar
și ateliere și prezentări de caz interactive, în care tinerii medici să poată
interacționa liber cu profesorii. Până acum a fost un program de succes, a
devenit o școală de neurologie prestigioasă și recunoscută pe plan
internațional, ceea ce se reflectă și în numărul mare de cereri din partea
posibililor participanți.
– Ce
noutăți a adus această ediție?
–
Am ales diferite teme, am adus cei mai buni profesori, experți în diferite
subdomenii ale neurologiei, avem epilepsia și bolile vasculare cerebrale, ca în
anii precedenți, dar și bolile neuromusculare. La final, avem și un examen, ca
să ne asigurăm că participanții au asimilat noile cunoștințe. Vrem să păstrăm
și atmosfera caldă, relaxată, de la malul Mării Negre, să aibă timp și să se
distreze, dar în același timp să fie foarte serioși, să stea atenți la cursuri
și să interacționeze cu profesorii.
Pas cu
pas
– Pot
să aplice tot ce învață aici în spitalele și clinicile în care lucrează?
–
Este o întrebare bună, pentru că, în multe cazuri din păcate, nu tot ce îi
învățăm este imediat aplicabil în țările lor de proveniență. Dar măcar se pot
întoarce, văd diferența și poate vor încerca să schimbe lucrurile. Pas cu pas.
Roma nu a fost construită într-o singură zi. Dacă pot implementa chiar și un
singur lucru învățat aici, e deja o realizare. Măcar sunt expuși – sperăm – la
cele mai noi informații și pot încerca să le aplice acasă, să le adapteze
practicii lor în neurologie în țările lor.
– Există
un decalaj între Europa de Vest și cea de Est?
–
Da, un decalaj mare. De resurse, de cunoștințe, de mentalitate, de organizare a
educației. Un decalaj mare, peste care trebuie să construim un pod.
– Când
spuneți mentalitate, vă referiți la pacienți, la specialiști, la autorități?
–
La toți. Mentalitatea publicului, a pacienților, a profesorilor, a medicilor, a
întregului sistem de sănătate. Toate trebuie să se schimbe.
Rezidenții
trebuie să alerge
– Sunt
patologii în neurologie, precum accidentul vascular cerebral, care devin tot
mai mult medicină de urgență...
–
Tradițional, neurologia nu e medicină de urgență. Accidentul vascular cerebral
a devenit însă afecțiunea neurologică a medicinii de urgență. Dar altfel
neurologia înseamnă ambulatoriu, clinică, boli cronice.
Supraspecializare
în neurologia vasculară
– Neurologia
de urgență este doar un capitol limitat?
–
Nu, e chiar un capitol mare, pentru că AVC ocupă o proporție uriașă din
întreaga neurologie. În prezent, rezidenții mei aleargă mereu. Când eram eu
rezident, nu alergam pentru cazuri de urgență. Sigur, mai sunt și statusul
epileptic, meningita bacteriană. Rezidenții de astăzi știu că trebuie să
alerge, să fie mai activi, să intervină la timp. Cum s-a întâmplat cu
cardiologii și infarctul miocardic. E o schimbare foarte importantă a
atitudinii privind educația neurologică pentru rezidenți.
– Ar
trebui să existe o supraspecializare în AVC?
–
Eu cred că da. În SUA se întâmplă deja. Există o certificare pentru stroke,
sunt examene speciale în urma cărora ești certificat ca neurolog specializat în
AVC. Da, cred că AVC în sine este o supraspecializare. În zilele noastre,
trebuie să fii specializat în patologia cerebrovasculară.
– Aveți
un mesaj pentru tinerii neurologi din România?
–
Tinerii neurologi ar trebui să fie pregătiți să practice neurologia modernă, să
fie familiarizați cu informațiile și cunoștințele occidentale. Să meargă în
străinătate cu bursă, să fie expuși abordării, filosofiei și cunoașterii
țărilor vestice, să se întoarcă acasă și să implementeze noile principii,
ghiduri, informații. Cred că neurologia română are o tradiție uriașă și demnă
de respectat. Iar acum trebuie să adapteze această tradiție de excelență în
neurologie noii ere moderne a neurologiei. Și se poate. Este foarte respectată
tradiția neurologiei din România, sunt specialiști români foarte cunoscuți care
au contribuit enorm în vechea școală de neurologie.
Abonează-te la Viața Medicală!
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.