„O reformă care face deja istorie; de peste
două decenii, Statele Unite nu au mai avut parte de o lege care să atingă atât
de multe milioane de oameni“, spune Vlad Mixich în editorialul său din nr.
2/2014 al săptămânalului „Viaţa medicală“ („Testul de foc pentru Obamacare“).
Tocmai din cauza acestui impact enorm în viaţa majorităţii americanilor, ca şi
din faptul că legea schimbă radical modul de operare a circa 16% din economia ţării,
cât reprezintă însumate sistemul medical în sine, industria asigurărilor de sănătate
şi cercetarea medicală, interesul este foarte mare, discuţiile vii, chiar
pasionate, şi părerile împărţite. Cum textul legii şi al anexelor este în jur
de 2.000 de pagini, o prezentare a conţinutului sub forma unui referat general
e nepractică şi sortită unei dificultăţi de înţelegere. Nu şi o exemplificare a
felului în care legea va influenţa viaţa, bugetul şi opţiunile indivizilor,
familiilor, companiilor, firmelor de asigurări şi tuturor participanţilor din practica
medicală: doctori, spitale, centre de diagnostic şi tratament, producători de
medicamente şi tehnologie medicală.
În
timp ce Statele Unite trăiesc agitaţia şi dificultăţile marii reforme medicale,
România traversează tranziţia la un nou sistem de sănătate, în mare parte
privatizat, şi are de făcut faţă şi ea
unor noi probleme şi întrebări, unor alegeri de drum şi unor decizii de cele
mai multe ori dificile, care nu pot evita riscul unor efecte indezirabile. Poveştile
mele, extrase din viaţa reală, din această ţară a celor interesaţi de
reformarea unui sistem de o vastitate care te sperie, pot oferi celor din ţară,
implicaţi în varianta românească a schimbării sistemului de sănătate, sugestii
posibil utile sau avertismente folositoare.
Încă
din anii facultăţii de medicină, pe care a urmat-o la UMF „Carol Davila“ Bucureşti,
Dan a ştiut că va practica în SUA. A studiat cu multă râvnă, în cea mai mare
parte folosind cărţi şi manuale americane recente, s-a antrenat pentru testul
de echivalare a diplomei, pe care l-a dat la Budapesta şi pe care l-a trecut
din prima încercare, şi a obţinut o rezidenţă la un mare spital din New York.
La sfârşitul ei, a ales un post din statul Carolina de Sud, situat într-o zonă
în care asistenţa medicală era sub standardul dorit şi – ca o recompensă – a
primit de la guvernul american dreptul de rezidenţă permanentă, urmat de
acordarea cetăţeniei. Pe lângă medicină, Dan e interesat de literatură, arte şi
istorie, dar şi de politică, istorie politică şi sociologie. După trei ani
petrecuţi în Carolina de Sud, Dan s-a mutat în Tennessee şi este – iată, de
peste unsprezece ani – doctor de spital, la unul din cele mai bune spitale din
localitate.
Un
lucru asupra căruia Dan şi cu mine ne înţelegem bine este acela că reforma medicală
americană era de multă vreme necesară şi că varianta Obamacare are merite
incontestabile în trei aspecte. Primul este că a introdus universalitatea asistenţei medicale. Al doilea că a eliminat din
practica companiilor de asigurări dreptul de a refuza contractul celor care au o afecţiune medicală preexistentă.
Cel de al treilea este că s-a adresat ameninţării reale că asistenţa medicală
prin asigurări sociale (Medicare – pentru cei vârstnici şi Medicaid – pentru
cei cu venituri mici sau fără venit) va
epuiza mijloacele financiare în
perioada 2020–2026. Pe ce căi şi cum este concepută refacerea vitalităţii
economice a sistemului, în varianta guvernului actual, este discutabil. Şi este
discutabil şi dacă acesta era momentul cel mai bine ales pentru a introduce acţiunea
numită „marea realizare istorică a echipei Obama“: SUA abia începe recuperarea
după o mare criză economică, prognosticul de creştere în anii următori este
modest şi trecerea pe pozitiv a economiei poate fi ameninţată de noua sarcină,
cheltuielile legate de două războaie încă în curs sunt foarte mari şi de mai
bine de cinci ani şomajul rămâne la nivelurile ridicate. Pe lângă altele,
reforma sistemului de sănătate va influenţa cu siguranţă piaţa muncii şi măsurile
adaptive pe care le vor lua angajatorii. Nici costul estimat nu este
încurajator. Senatorul democrat al statului Montana, Max Baucus, afirma în
aprilie 2013 că „pe măsură ce văd aplicate din ce în ce mai multe aspecte ale
acestei reforme, văd în viitorul apropiat un fel de catastrofă feroviară a
sistemului economic“.
În
noul sistem, începând de la 1 ianuarie 2014, Medicare plăteşte medicilor
participanţi onorarii cu 24,7% mai mici decât în 2013. De asemenea, 700 de
milioane de dolari au fost extrase din fondul Medicare, pentru a fi investite
în aplicarea reformei. Se anticipează că vor fi economii majore prin
suprimarea, pe mai multe căi, a fraudei şi risipei, lucru de aplaudat. Cu toate
acestea, previziunile unor analişti de încredere rămân neschimbate privind data
la care fondurile Medicare vor fi epuizate: anul 2026 (Policy Paper la www.rpc.senate.gov). În prezent,
cheltuielile Medicare reprezintă 3,6% din produsul naţional brut, dar vor creşte
la 5,8% în 2040 şi la 6,5% în 2087. Şi, numai în 2014, costul total al
cheltuielilor medicale în SUA este anticipat să ajungă la nivelul astronomic de
2,8 trilioane de dolari. Pentru 2019, calculul anticipativ ajunge la 4,5
trilioane. Cât este de credibilă afirmaţia că Obamacare va controla spirala creşterii
costurilor medicale, dacă privim aceste cifre publicate chiar de guvern?
Spitalele,
indiferent de mărimea şi situaţia lor financiară, au început deja să aplice măsuri
care să limiteze efectele reformei. Cum era de aşteptat, o primă măsură a fost
concedierea unei părţi din personal, medical şi nemedical. În ce priveşte
doctorii spitalului, ei au văzut deja câteva efecte în situaţia lor.
Contractele cu spitalul au fost revizuite şi s-a introdus un mecanism de
calculare a salariului care va fi legat de un grup de indici de performanţă. La
spitalul unde lucrează Dan, care are o reputaţie stabilă şi nu e ameninţat de
schimbarea fluxului de bolnavi, e foarte probabil că businessul va rămâne
neschimbat şi tot aşa salariile medicilor, dar la spitale mai mici, din oraşe
cu populaţie redusă sau din mediul rural, numărul bolnavilor va scădea,
veniturile spitalelor vor fi mai reduse, indicii de performanţă nu vor putea fi
atinşi şi salariile doctorilor vor fi diminuate. Dar şi Dan, şi colegii lui vor
fi afectaţi de schimbarea economică în alte domenii: spitalul a mutat
contractele de asigurare pentru malpractice
la o firmă care oferă contracte mai ieftine, dar şi protecţie mai restrânsă.
Totodată, la contractele de asigurare medicală pentru ei şi familiile lor,
doctorii vor plăti o parte deductibilă mult mai mare (cinci-opt mii de dolari
pe an), ca să poată păstra costul lunar al asigurării la un nivel aproape egal
cu cel dinainte. Într-un fel sau altul, şi doctorii de cabinet sau policlinică,
afiliaţi spitalului, vor vedea schimbări similare în beneficiile de pensie,
asigurare medicală şi profesională şi salarii. Aceste schimbări în beneficii se
vor adăuga la pierderile înregistrate de medici la retribuirea muncii lor.
În fiecare
zi, Dan tratează câteva zeci de bolnavi, dintre care cel puţin 8–12 sunt noi
internări. Mulţi sunt oameni tineri, care lucrează, dar au ales să nu îşi facă
asigurare medicală. Din această cauză, atunci când apare o boală nouă sau când
o afecţiune mai veche dezvoltă o complicaţie, aceşti bolnavi neasiguraţi amână
prezentarea la spital. Ca urmare, stadiul în care ajung la prezentare este mult
mai avansat şi efectele bolii sunt mult mai frecvent ireversibile. Aşa sunt
diabeticii cu boală periferică vasculară, care ajung la medic numai când
leziunile gangrenoase s-au instalat, ceea ce face amputaţia de neevitat. La fel
pulmonarii cronici, care vin la spital cu pneumonii extinse şi ameninţătoare.
„Îmi doresc să văd din ce în ce mai rar astfel de situaţii – spune Dan – şi
sper din inimă ca acesta să fie unul dintre efectele pozitive ale măsurilor
reformatoare“.