India are, începând cu martie 2017, o nouă
politică de sănătate la nivel național, după cincisprezece ani de la precedenta
și la mai bine de treizeci de ani de la prima, din 1983. Trei decenii, trei
documente de politică de sănătate. Direcțiile pentru orizontul post-2020 sunt
sintetizate într-un document de 31 de pagini, aprobat în forma finală după un
proces de consultare publică de mai mult de un an și jumătate la care au
participat nu doar administrațiile statale și reprezentanții societății civile,
ci și organizațiile internaționale cu activități în sector. Nu este singurul
document-fanion, întrucât comitetul național de planificare produce cu
regularitate, încă din anii ʼ50, planuri sectoriale pentru cinci ani, care
detaliază aspectele operaționale ale activităților ce urmează să fie
desfășurate. Tocmai pentru cadența rară și greutatea procesului de elaborare –
cu un prim draft circulat în 2015, la scurt timp după instalarea președintelui
Modi – un astfel de document este rezervat pentru schimbări ample de macaz și
nu pentru a recertifica „business as usual” prin acoperirea cu
statistici și cuvinte goale de înțeles.
Obiectivul general este cel bine-cunoscut
în toate sistemele de sănătate la acest moment: acces universal la îngrijiri de
sănătate de calitate fără risc de împovărare financiară. Mai în detaliu, sunt
stipulate aspecte precum deplasarea accentului dinspre îngrijiri curative către
prevenție, creșterea eficienței cheltuielilor pentru sănătate și încurajarea
industriei domestice de medicamente. Într-o propoziție, să fie bine pentru
toată lumea. Ca și în alte documente de politică, promisiunile specifice –
instrumentele menite să contribuie la atingerea obiectivelor – se pot clasifica
informal în: lăudabile, controversate și ridicole. Cele lăudabile nu sunt
puține în cazul de față. Medicamente, proceduri de diagnostic și îngrijiri de
urgență gratuite în toate spitalele publice, față de un sistem bazat pe coplăți
variabile de la un stat la altul în prezent. Creșterea numărului de paturi de
spital până la 2.000 la un milion de locuitori. O creștere a cheltuielilor
publice cu sănătatea la nivel național până la 2,5% din produsul intern brut,
de la 1,2% în prezent. Cel mai spectaculos este, poate, angajamentul de a aloca
cel puțin două treimi din bugetul public al sănătății pentru îngrijirile
de medicină primară, în detrimentul resurselor pentru spitale. Pe de o parte,
pare foarte mult în comparație cu aproape orice altă țară: în Marea Britanie,
puțin peste 11% din bugetul Department of Health a mers către medicina primară
în anul financiar 2015–2016, respectiv mai puțin de 8% din bugetul NHS England;
ne vine să credem sau nu, proporția e comparabilă cu aceea din FNUASS, în
România, constant sub 8% în ultimii zece ani; chiar și țări puternic rurale din
Africa subsahariană, precum Kenya sau Malawi, nu alocă mai mult de 30–40%
pentru îngrijiri ambulatorii și medicină primară împreună. În India, sectorul
public reprezintă mai puțin de un sfert din totalul furnizorilor de servicii de
profil și doar ceva mai puțin de o treime din serviciile spitalicești – restul
fiind privați. Așadar, deși pare un angajament generos și aliniat cu
obiectivele strategiei, relevanța lui ține în primul rând de o dinamică a
pieței de servicii care se arată dificil de controlat în acest moment de
guvernul indian.
Așa ajungem la o promisiune controversată,
care se referă la confirmarea și încurajarea rolului sectorului privat în
furnizarea serviciilor care vor conduce la atingerea obiectivelor politicii.
Unii comentatori au văzut în acest angajament explicit un sigiliu generos
acordat de guvern pentru operatorii privați, care vor oferi servicii de
calitate îndoielnică (calitatea scăzută a serviciilor este de mult timp o
problemă sistemică în India) pentru care pacienții vor plăti din buzunar din ce
în ce mai mult, ruinându-i pe cei săraci. Trebuie distins aici între finanțarea
privată și furnizarea privată a serviciilor de sănătate. Există dovezi și
recomandări clare la nivel global conform cărora finanțarea privată nu poate
conduce la acoperire universală cu servicii de sănătate, drept pentru care
discursul global actual accentuează rolul surselor publice de finanțare. În
ceea ce privește furnizarea serviciilor, în schimb, consensul este că sectorul
privat are un rol alături de sectorul public – fiecare guvern trebuie să își
identifice propriul mix de servicii, în funcție de context. Acest punct de
echilibru public–privat nu este ușor de identificat și menținut. Pentru a avea
un sector privat puternic, este nevoie și de un sector public pe măsură, care
să poată controla activ și eficient piața serviciilor din perspectiva calității
și a echității. Noua politică indiană are un aspect de coerență, în sensul că
își ia angajamentul reducerii poverii financiare la nivel individual, folosind
sectorul privat exclusiv pentru a crește disponibilitatea serviciilor. Într-un
sens, cum aminteam mai sus, aceasta este deja o realitate: sectorul privat
oferă deja cea mai mare parte a serviciilor și s-a dezvoltat intens; de
exemplu, 70% din paturile de spital noi între 2002 și 2010 au devenit
disponibile în spitale private. Totuși, documentul nu arată clar prin ce
mecanisme guvernul va putea controla calitatea și volumul serviciilor, fără a
mai vorbi de coordonarea traseelor de îngrijire.
În cele din urmă, câteva promisiuni sunt
mai degrabă ridicole, deoarece reciclează la propriu angajamente din fosta
politică, cea din 2002. E vorba aici despre țintele de mortalitate maternă și
infantilă, având valori apropiate sau literalmente identice cu cele de acum 15
ani, ceea ce face ca singurul element de noutate să fie orizontul de timp. Ce
nu s-a putut face din 2002 încoace s-a reportat pentru pragul 2025. De exemplu,
ținta pentru rata mortalității materne în 2020 este 100 la 100.000 de nașteri –
identică aceleia fixate în 2002 pentru 2010; rata curentă este 167 la 100.000.
Până și ținta de cheltuieli publice pentru sănătate de 2,5% din PIB este
ambițioasă nu doar față de nivelul curent de 1,16%, dar și având în vedere că
ținta fixată în 2002 fusese de 2% (pentru 2010) și nu s-a putut ajunge în
apropierea ei. Premisele sunt mai promițătoare cu această ocazie: fiind un stat
federal, cea mai mare parte a cheltuielilor publice cu sănătatea (peste 70%) în
India se înregistrează la nivelul statelor și nu la nivel central. Noul
document de politică se referă explicit la stimularea administrațiilor statale
pentru a atinge și uniformiza nivelul cheltuielilor în funcție de nevoile
populațiilor pe care le deservesc, însă fără a preciza exact care vor fi aceste
stimulente.
Dincolo de asemănările și deosebirile cu
procesele de elaborare a documentelor strategice din alte țări, exemplul indian
arată că, atunci când sunt lucruri de spus și există angajament politic pentru
câteva direcții de schimbare, ele încap fără probleme în câteva pagini, ba
chiar și în câteva propoziții. Altfel, cifrele și indicatorii care cosmetizează
deciziile se scot, ca întotdeauna, din cărți.