Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă

Cu şi fără indicaţie

Viața Medicală
Prof. dr. Peter MANU vineri, 23 august 2013

Inocuitatea unor investigaţii a făcut ca ele să fie din ce în ce mai răspândite. În ce măsură însă ecografia şi ecocardiografia, de exemplu, ar trebui să fie utilizate pe scară largă, chiar şi la pacienţii care nu au vreo indicaţie pentru aceste investigaţii? Medical vorbind, beneficiul descoperirii unor cazuri noi poate justifica utilizarea lor fără indicaţie? (Dr. A. M.)

 

   „Salvează-mă, doctore, salvează-mă! Fă-mi toate analizele!“ mi-a spus, acum 40 de ani, domnul M., în vârstă de 101 ani. Fusese adus de Salvare la camera de gardă a Spitalului de Urgenţă Floreasca; era slab, acoperit de transpiraţia lucioasă prevestitoare de rău, cu buzele cianotice. Avea ochi albaştri, albastrul deschis al ochilor bunicului meu şi ai altora născuţi în sudul Bucovinei. Eram singur în tură, medic secundar; o urmasem pe Otilia Medrea, medic primar şi şefa echipei în acea zi. Avea să mă înlocuiască, peste câteva ore, Cezar Macarie. Dar, în acel moment, eram singur cu domnul M. Începuse să respire greu din acea dimineaţă. Nu mi-au trebuit analize să descopăr că era în edem pulmonar acut şi n-am fost surprins să văd, pe electrocardiogramă, supradenivelările segmentului ST, care indicau infarctul miocardic anteroseptal. După zece minute de când îl văzusem pentru prima oară, pe când mă pregăteam să-i fac primele injecţii cu morfină şi furosemid, ştiam că domnul M. nu va mai apuca următoarea dimineaţă, că, după o viaţă mai lungă de un secol, după războaie şi deportări, cel mai în vârstă membru al unei comunităţi chiar şi atunci pe cale de dispariţie avea să ajungă curând la întâlnirea cu toţi cei care plecaseră înaintea lui, de la Avraam încoace.
   Sintagma „toate analizele“ există de mult şi peste tot. Întrebarea se referă însă la un tip special de investigaţii, care nu pun în pericol, în niciun fel, viaţa şi confortul bolnavilor. În plus, echipamentul necesar nu este deosebit de costisitor şi poate fi amplasat cu uşurinţă în ambulatoriu. Din câte ştiu de la colegii mei cardiologi de aici, costul unui ecocardiograf este amortizat după primul an de utilizare. Un cinic ar putea aşadar spune că investigaţiile ecografice făcute „fără indicaţie“ au drept unic scop creşterea veniturilor medicilor care le utilizează. Dar câte analize de urină sunt, de fapt, utile? Câte radiografii pulmonare contribuie, în fapt, la evoluţia bronşitelor virale? S-ar mai pune întrebarea dacă o ecocardiografie ar costa la fel de mult (sau de puţin) ca o hemogramă?
   Sunt încă mulţi care cred că aequanimitas, aşa cum a fost înţeleasă de sir William Osler, conţine sau implică cinism. Se înşală. Aequanimitas e o stare de spirit care ne depărtează de opinii grăbite şi de maniheism. Este prisma cognitivă care permite formularea diagnosticului diferenţial şi individualizarea deciziilor terapeutice. Care sunt, dincolo de bani, beneficiile şi costurile investigaţiilor care, aparent, nu sunt indicate?
   Iată seria beneficiilor unor investigaţii care par să nu aibă o indicaţie solidă. Mai întâi, de a exclude un diagnostic. Am deseori ocazia să examinez bolnavi în vârstă, cu sindrom depresiv, care au scăzut mult în greutate. O cauză extrem de rară a acestei prezentări este cancerul de pancreas. În aceste cazuri, raportul beneficiu/cost poate fi în favoarea ecografiei abdominale şi nu al mai precisei tomografii computerizate. Apoi, de a preciza un diagnostic, în situaţia, să spunem, în care îmi dau seama că un pacient are regurgitaţie mitrală, dar nu pot estima în ce măsură s-a dilatat atriul stâng. Al treilea, pentru a creşte încrederea medicului în corectitudinea diagnosticului său. Apoi, pentru a transmite fiabil şi reproductibil informaţiile clinice, cum ar fi evoluţia fracţiei de ejecţie în cursul insuficienţei cardiace. În sfârşit, câteodată, aceste investigaţii sunt făcute pentru a asigura bolnavul că îngrijorările sale au fost luate în serios. Iar, la rubrica „cost“, trebuie să luăm întotdeauna în consideraţie descoperirile întâmplătoare şi de multe ori lipsite de semnificaţie (false positives), care produc anxietate pentru bolnavi şi medici şi a căror natură trebuie, mai degrabă din acest motiv, desluşită prin investigaţii suplimentare.

 

Aequanimitas este titlul unui discurs rostit în 1889 de sir William Osler, părinte-fondator al medicinii interne în America de Nord; semnifică virtutea de a accepta lucrurile aşa cum sunt.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC