O serie de cercetări importante au fost date
publicităţii în ultimele zile, privind accidentele cerebrale vasculare. De
altfel, volumul uriaş de date care se acumulează continuu în domeniul sănătăţii
cerebrovasculare face necesară actualizarea abordării clinice a patologiei – de
către neurolog, în primul rând, dar şi de neurochirurg, intensivist, cardiolog,
internist sau medicul de familie. Recomandările de uz practic şi clarificările
teoretice sunt, de altfel, apanajul rubricii foarte apreciate de cititorii noştri
– „Creierul vascular“, susţinută de acad. Constantin Popa. În acest spaţiu însă,
vom semnala pe scurt doar câteva date „fierbinţi“ privind accidentele vasculare
cerebrale (AVC).
Începem prin a nota publicarea unui nou ghid1
publicat marţi (28 mai) de American Academy of Neurology (AAN) în revista
proprie, Neurology. O comisie AAN a
evaluat, pe baza dovezilor existente, managementul periprocedural al medicaţiei
antitrombotice la pacienţii cu boală cerebrovasculară ischemică. Clinicienilor
li se recomandă să pună în balanţă riscul de sângerare dat de terapia
medicamentoasă şi cel de accidente tromboembolice la întreruperea acesteia. Aflăm,
din noul ghid, că: • pacienţii cu AVC ischemic care suferă intervenţii
stomatologice pot continua terapia cu aspirină (nivelul A) • ar trebui,
probabil, să continue tratamentul cu aspirină pacienţii care suferă chirurgia
cataractei, anestezie oculară invazivă, proceduri dermatologice, biopsie
prostatică ghidată prin ecografie transrectală, proceduri spinale sau
epidurale, chirurgia tunelului carpian (nivelul B) • tratamentul cu warfarină
ar trebui să fie continuat de rutină în timpul procedurilor dentare (nivelul A)
şi, probabil, şi pentru cele dermatologice (nivelul B). Nu sunt suficiente
dovezi pentru a formula indicaţii în cazul tratamentului periprocedural cu
heparină la pacienţii post-AVC ischemic. Desigur, specialiştilor interesaţi le
recomandăm lectura atentă a acestui ghid.
Un foarte interesant studiu2
publicat lunea aceasta (27 mai) în Canadian
Medical Association Journal evaluează eficacitatea sistemului de stroke din
Ontario (cea mai populată provincie canadiană, cu 13,5 milioane de locuitori,
la o suprafaţă de 4,5 ori mai mare decât cea a României); în Ontario, în anul
2005, a fost implementată o strategie regionalizată de tratament al
accidentelor vasculare cerebrale – sunt 11 regiuni, fiecare cu câte un centru
de stroke şi un director care coordonează managementul acestei patologii.
Studiind o perioadă de zece ani, cuprinsă între 2001 şi 2010, autorii studiului
au putut face comparaţii relevante între perioada de dinainte şi cea de după
intrarea în funcţiune a sistemului regional. În total, au fost 243.287 de
consultaţii acordate pentru AVC acut sau atac ischemic tranzitoriu; 40% din pacienţi
înainte 2005 şi 46,5% după acest an au beneficiat de îngrijirile acordate de
centrele regionale de stroke. De asemenea, mortalitatea prin AVC în primele 30
de zile a scăzut: 38,3% înainte vs. 34,4% după implementare, în AVC hemoragic;
16,3% înainte de 2005 vs. 15,7%% după 2005, în AVC ischemic. Implementarea
sistemului regional de stroke a fost asociată cu creşterea marcată a proporţiei
pacienţilor care au beneficiat de neuroimagistică, terapie trombolitică,
îngrijire într-o unitate de stroke şi terapie antitrombotică. Cu alte cuvinte,
implementarea sistemului a adus cu sine o mai bună îngrijire a pacienţilor, dar
şi a rezultatelor post-AVC. Nu putem decât să ne întrebăm de ce Ministerul Sănătăţii,
deşi a primit propunerea de organizare a unui sistem naţional de stroke de mai
bine de şapte ani (după ştiinţa noastră), nu a găsit resursele sau voinţa
necesare pentru o astfel de acţiune. Mai ales că statisticile indică
mortalitate şi morbiditate constant mari, în România, prin boli
cerebrovasculare.
Nu putem să nu semnalăm, cu această ocazie, şi
rezultatele studiului clinic de fază 3 INTERACT2, publicate3
miercuri (29 mai) în New England Journal
of Medicine. Pentru a cerceta beneficiul scăderii rapide a tensiunii
arteriale la pacienţii cu AVC hemoragic, a fost studiat un lot de 2.839 de
pacienţi cu hemoragie intracerebrală spontană, în primele şase ore de la
producerea AVC, care prezentau valori crescute ale TA. Aceştia au fost
randomizat trataţi fie cu scăderea TA sistolice la valori sub 140 mm Hg într-o
oră, fie, aşa cum scrie în ghiduri, cu scăderea Tas sub 180 mm Hg (la aceasta
adăugându-se, desigur, tratamentul recomandat de medic). Rezultatul principal
urmărit a fost reducerea mortalităţii sau a dizabilităţii majore (evaluate prin
scorul Rankin modificat). Mortalitatea a fost semnificativ la fel în cele două
grupuri (11,9% vs. 12%), dar scorul Rankin modificat a fost doar cu puţin mai
bun la lotul tratat intensiv, însă semnificativ statistic. Cu alte cuvinte, scăderea
abruptă a TA la pacienţii cu hemoragie cerebrală nu s-a reflectat în reducerea
semnificativă a mortalităţii sau a dizabilităţii severe. Comentând rezultatele
obţinute în INTERACT2, dr. Jennifer Frontera4, de la Cleveland
Clinic, pune scorul Rankin mai bun, obţinut la pacienţii trataţi intensiv, nu
atât pe seama efectelor cerebrale ale valorilor TA (sub 140 mm Hg), cât poate
pe seama unor efecte sistemice în măsură să influenţeze recuperarea. Tot ea
subliniază însă un aspect important: siguranţa tratamentului intensiv,
neexistând diferenţe semnificative între cele două loturi studiate în privinţa
deteriorării neurologice, a expansiunii hemoragiei cerebrale, a producerii AVC
ischemic sau a evenimentelor cardiovasculare, ori a hipotensiunii arteriale
severe,în concordanţă cu studiile imagistice, care nu au evidenţiat vreo zonă
de penumbră ischemică în jurul hematomului intracerebral.
Încheiem periplul nostru prin noutăţile
privind accidentele vasculare cerebrale cu rezultatele unui original studiu5
publicat tot în New England Journal of
Medicine de săptămâna aceasta. Autorii au găsit că AVC a fost principala
cauză de internare, la călătorii a căror stare de sănătate i-a transformat în
urgenţe medicale în timpul zborului cu avionul. Cazurile sunt însă puţine (o
urgenţă medicală la 604 zboruri, în SUA) şi, în aproape jumătate din situaţii,
primul ajutor este acordat de un călător medic, aterizarea de urgenţă a
avionului fiind necesară la doar 7,3% din cazurile apărute în zbor. În fine,
decesul s-a produs la 0,3% din urgenţele medicale apărute în avion. În general
însă, doar unul din patru pacienţi a ajuns la spital, cele mai multe alarme
fiind date de sincope, simptome respiratorii sau gastrointestinale, tratate uşor
de medicii prezenţi din întâmplare în acelaşi avion.
