Decidenții
din orice sistem de sănătate vor adeseori soluții rapide pentru probleme
identificate la fel de rapid, aproape spontan. Moare cineva, izbucnește un
scandal, e nevoie de ceva atrăgător pentru o campanie electorală, apare o
oportunitate de finanțare sau un interes – suficient pentru ca bulgărele să
înceapă să se rostogolească și să fie vehiculați fel de fel de cai de bătaie
precum „asigurări”, „competiție”, „calitate”, „standarde” sau „performanță”.
Există o justificare în acest caracter ad-hoc, în sensul că ferestrele de
oportunitate politică sunt scurte și se cer exploatate prompt. Politicienii
știu asta, inclusiv cei bine intenționați. Pe de altă parte, analiștii din
sănătate și din oricare alt sector public transpiră invocând și explicând
necesitatea unei abordări integrate, comprehensive, multisectoriale, holistice
și așa mai departe. Și ei au dreptate, însă de cele mai multe ori o astfel de
abordare e bună pentru rapoarte care se adună pe post de opritoare de uși. Cine
are timp și angajament pentru abordări universaliste cu infinit mai mult
potențial să creeze mai multe probleme decât speră să rezolve? Dacă are timp,
atunci ori e vizionar (rar), ori nu are nicio putere să miște lucrurile cu
adevărat (des). Tensiunea dintre urgența momentului și perspectiva de ansamblu
generează, la rândul ei, literatura care ajunge la stadiul de opritor de uși și
ciclul continuă în timp ce reforma reală adastă.
Schimbările
la nivel de sistem cer timp. Nu e doar un truism, ci o arată experiența
statelor dezvoltate pentru orice tip de mecanism care face obiectul emulației
în sănătatea globală. Un exemplu este introducerea asigurărilor de sănătate. La
începutul anilor 2000, un val de interes în rândul țărilor în curs de
dezvoltare pentru introducerea acestui mecanism de finanțare a serviciilor
medicale a determinat Organizația mondială a sănătății să iasă cu un raport
care să tempereze așteptările guvernelor dornice de a colecta relativ ușor mai
mulți bani pentru sănătate. Printre numeroase trimiteri la o viziune
comprehensivă, integrată și centrată pe obiectivele de la nivelul întregului
sistem de sănătate, acel raport arăta, într-un tabel sugestiv, de câți zeci de
ani a fost nevoie în Germania, Austria sau Franța pentru a se construi
tradiția, complexitatea și funcționalitatea care le sunt luate drept model
astăzi. Orice inspirație sau încercare de emulație trebuie să aibă în vedere
acest factor. Desigur, astăzi cunoaștem mai mult despre cum se dezvoltă și
funcționează aceste sisteme decât știam acum douăzeci sau treizeci de ani; această
cunoaștere poate scurta semnificativ timpul și calitatea implementării, însă
amploarea perspectivei rămâne.
Cum
arată lipsa unui simț al măsurii? Guvernul Republicii Kazahstan a hotărât, acum
niște ani, că dorește să introducă un sistem de asigurări de sănătate
complementar finanțării de la bugetul de stat a serviciilor de sănătate. O
decizie curajoasă, având în vedere că prima încercare de acest gen, de la
finalul anilor ’90, s-a încheiat cu o devalizare și un scandal de proporții
care a îngropat tema pentru mulți ani. Înapoi la momentul post-2010, decidenții
au luat act rapid că Germania este etalonul acestui tip de mecanism și au decis
că vor lucra cu consultanți germani, care să îi învețe ce trebuie să facă. Au
decis apoi că vor să introducă efectiv sistemul de asigurări sociale în
termenul unui singur an calendaristic, cu toată bateria de mecanisme de
colectare și monitorizare a contribuțiilor, identificarea asiguraților, agenție
pentru administrarea fondurilor, contractarea furnizorilor de servicii medicale
și standarde de servicii. În plus, dezvoltarea și introducerea unui sistem
propriu de diagnosis-related groups (DRGs) adaptat realităților țării –
într-un singur an, ulterior introducerii asigurărilor de sănătate. Angajamentul
politic pentru aceste reforme a fost imens, inclusiv în perspectiva deschiderii
frontului pentru piața asigurărilor private de sănătate, însă disproporționat
pentru orice înțelegere, fie și superficială, a ceea ce implică aceste
schimbări. În acest caz, lecția a fost una de temperare a așteptărilor: niciun
guvern nu poate introduce astfel de reforme care să și producă efectele dorite
într-un orizont de timp atât de scurt. În cele din urmă, decidenții kazahi au
mai spațiat din reforme. Nu le-au introdus în doi ani consecutivi, ci în
patru-cinci, dar au pus pe picioare instituțiile și le-au populat cu o mână de
oameni care știu ce fac. Impetusul politic a determinat în mod net schimbarea.
Sentimentul
urgenței nu justifică întotdeauna elanul către imposibil. Același subiect al
introducerii unui sistem de asigurări de sănătate a survolat periodic discursul
public în Malawi pentru mai bine de zece ani, începând cu a doua jumătate a
anilor 2000. De fiecare dată când dezbaterea avansa încet-încet către o
decizie, capitalul politic nu se întrunea și tema era lăsată deoparte pentru
câțiva ani, de unde reapărea din nou. Asta până când alegerile prezidențiale
din 2014 au adus tema în cuprinsul manifestului partidului care a și câștigat,
ceea ce a reactivat tema asigurărilor cu o reluare a studiilor privind
fezabilitatea introducerii lor. Un exercițiu desfășurat ca la carte din punct
de vedere al prudenței și al evaluării bazei de dovezi, însă cu ignorarea unui
aspect esențial: absența oricărui mecanism de identificare a asiguraților. În
Malawi nu au existat cărți de identitate până în a doua parte a lui 2016, când
a demarat programul-pilot cu eliberarea primelor 100.000 de documente. Doar
întâmplarea a făcut ca exercițiul de reevaluare a oportunității introducerii
asigurărilor să coincidă cu acest pilot. Altfel, era clar că absența unui
mecanism operațional de a verifica dacă un individ este sau nu asigurat aruncă
în desuet orice calcul privind cât s-ar putea colecta, de la care categorii ale
populației și la ce ar putea fi folosiți banii. O dezbatere corectă și completă
a temei asigurărilor de sănătate ar fi făcut clar de la bun început că nu se
poate vorbi de un astfel de mecanism până când toți cetățenii nu au un act de
identitate.
Analiștii
comprehensivi și holistici au toate motivele să nu se bosumfle când nu sunt
luați în seamă la momentul formulării deciziilor, deoarece au și ei partea lor
de responsabilitate în timpul articulării discursului premergător. Dezbaterea
nu trebuie confundată cu decizia. Cea din urmă poate părea spontană și
arbitrară, însă e adesea construită pe o dezbatere a temelor de reformă ce
durează de multe ori ani, cere efort și prezență constantă în urechile celor
care iau decizii. Important rămâne ca acestea două să nu se desfășoare în
contratimp.