Despre faptul că lucrurile merg în general prost în serviciile de sănătate
din România şi despre nevoia de reformă a sistemului s-a tot scris. Incompetenţa,
neglijenţa, corupţia şi lipsa de transparenţă au fost permanent semnalate şi
sunt parte a realităţii pe care o trăim. Nu se găsesc din abundenţă, în schimb,
analize care să ofere o viziune de ansamblu asupra vieţilor, banilor publici şi
încrederii, ce se scurg prin sita administrării şi livrării serviciilor de sănătate.
Responsabilii individuali pot fi mulţi, însă responsabilii instituţionali sunt,
pare-se, mult mai alunecoşi, astfel că devine foarte greu de spus din care
complex de pricini lucrurile nu sunt aşa cum ar trebui să fie. Ce nu merge?
Ministerul, Casa, personalul sanitar, filozofia sistemului, pacienţii, funcţionarii
publici, cu toţii, România în ansamblu? Orice început de mapare a inadvertenţelor
duce rapid la dureri de cap şi sfârşeşte inevitabil cu abandonarea efortului de
sinteză. În absenţa unei probleme neîmpachetate atrăgător, nicio soluţie de
reformă ce ar fi propusă nu poate arăta cu mult mai bine şi are dificultăţi în
a genera tracţiune, aşa cum s-a dovedit la precedentele încercări. „Reformă“ e
un cuvânt care ne place şi pe care îl folosim cu nesaţ în relaţie cu ţapi ispăşători
comuni precum fonduri insuficiente, spitale mizere şi promiscuitate profesională.
Sunt, în schimb, şi aspecte care sunt discutate mai puţin.
Unul
dintre acestea este modelul de sistem de sănătate care i s-ar potrivi României.
În primul rând, arhitectura serviciilor de sănătate nu a fost niciodată
obiectul unei dezbateri ideologice deschise pe scena politică, fiind redusă ori
de câte ori a fost ocazia la formulări de tipul „să fie bine pentru toţi
românii“. Acest fapt a limitat substanţial, de-a lungul ultimilor douăzeci de
ani, înţelegerea publicului asupra rolului şi relaţiilor dintre principalii
actori din sistem. Procesul deliberativ a fost redus la cei câţiva decidenţi de
circumstanţă, inclusiv la momentul-cheie de la finalul anilor ’90 când s-au
înfiinţat asigurările sociale de sănătate, şi acolo a rămas. În consecinţă, tot
strigând în ultimii ani „reformă, reformă“, avem dificultăţi în a preciza exact
ce anume nu merge şi către ce am vrea să ne îndreptăm. Tentaţia de a demoniza
tot ce mişcă în sistem este mare. Ca dovadă, au fost propuse soluţii care mai
de care mai radicale, în special pe marginea creşterii rolului contribuţiilor
private către sănătate, fără a se putea dovedi, de exemplu, că natura
actualului sistem (şi nu modul în care este implementat) reprezintă problema
esenţială. În al doilea rând, dezbaterea pe marginea sistemului de sănătate se
poartă adesea în absenţa conexiunii cu celelalte realităţi sociale, economice,
politice şi administrative cu care se confruntă România. Sistemul de servicii
de sănătate este doar un subsistem în cadrul unei arhitecturi mult mai largi de
servicii publice, care funcţionează la rândul lor într-un cadru socio-economic
amplu. Această realitate este mult mai bine internalizată, de exemplu, în
analizele sistemului de asigurări sociale, unde relaţia dintre sistemul de
pensii şi proiecţiile economico-demografice au fost studiate mai în detaliu.
Un
alt aspect insuficient studiat este cererea curentă de servicii medicale. În
acest moment cunoaştem foarte puţin despre câte din serviciile oferite curent
sunt cu adevărat justificate şi aduc un beneficiu pacientului. Practic, cât de
mult risipim pe îngrijiri inutile. Pe de o parte, aşteptarea ca îngrijirile
medicale să fie, formal, gratuite face ca atât pacienţii, cât şi medicii să
poată ignora cu uşurinţă faptul că acestea sunt asociate cu un cost real. O
astfel de atitudine este susţinută şi de o retorică din partea profesiei
medicale conform căreia viaţa unui om primează şi ar trebui permanent să
primeze în faţa oricărui considerent economic. Ceea ce este, desigur, adevărat,
însă acest argument nu poate funcţiona în absenţa unui fundament care să
justifice că beneficiul pacientului este real şi rezonabil, argument care
adesea lipseşte prospectiv şi nu este verificat retrospectiv. Unele estimări
plasează această cerere nejustificată, atribuibilă atât comportamentului medicilor,
cât şi al pacienţilor, la 30–40% din volumul serviciilor medicale oferite în
acest moment în România. O supracerere care, în plus, nu poate fi rezolvată
atât de uşor cu instrumente financiare precum coplata, aşa cum s-a încercat.
Dincolo de faptul că o coplată discriminează puternic pe criterii
socio-economice într-o ţară în care sărăcia este principalul factor
discriminant, măsura în care cererea de servicii medicale este sensibilă la
modificări ale preţului actului medical – în termeni economici, elasticitate –
este relativ redusă, majoritatea studiilor internaţionale plasând-o în
intervalul 0,1–0,2 (o creştere cu 100% a preţului reduce cererea cu 10–20%).
În
final, presupunând că ar exista până la urmă un model de sistem de sănătate
care să ne facă cu ochiul, tentaţia supremă este să gândim în termeni de status
quo şi să ne imaginăm ce bine ar merge totul în acele condiţii, apoi să
parcurgem rapid etapele de policy pentru a atinge acea stare, ignorând adesea
elementele de context. De exemplu, una dintre direcţiile de reformă prezente în
discursul din ultimii ani a fost deplasarea unui volum semnificativ de
îngrijiri dinspre spital către sectorul medicinii primare. Pachetul de servicii
medicale propus recent subliniază şi mai ferm această tendinţă. Deşi aceasta
este o iniţiativă rezonabilă şi aliniată cu eforturile multor alte sisteme de sănătate,
legiferarea ei este absolut insuficientă, întrucât fondul care să susţină
tranziţia se cere şi s-a cerut constant a fi pregătit mult mai atent. În primul
rând, pacienţii sunt mai degrabă neîncrezători în abilitatea medicului de
familie de a le rezolva problemele de sănătate, ceea ce îi face să prefere încă
spitalul şi să solicite trimiteri la medicul specialist ori de câte ori au
ocazia, fenomen comun tuturor statelor foste socialiste. În al doilea rând,
instituţia medicului de familie a fost constant discreditată în ultimii ani şi
insuficient susţinută pentru a se moderniza în sensul preluării reale a unui
volum semnificativ de îngrijiri. Un raport OMS 2011 privind starea medicinii de
familie în România semnala că 80% din cabinete nu aveau trusă de urgenţă şi două
treimi nu dispuneau de teste de glicemie sau EKG. În al treilea rând, trebuie
acceptat că specializarea „medicină de familie“ nu a fost printre cele mai
atractive în opţiunile absolvenţilor de medicină din ultimele decenii şi nici
nu s-a apropiat de concurenţa la rezidenţiat pe care au avut-o tradiţional
cardiologia sau chirurgia, să spunem. Acelaşi raport OMS arăta că, deşi nu
există un deficit semnificativ de medici de familie în România, majoritatea
absolvenţilor aleg rezidenţiatul MF numai ca opţiune temporară. Practic, pacienţii
sunt mutaţi din pix către profesionişti în care nu au multă încredere şi care
sunt insuficient susţinuţi şi motivaţi pentru a-şi îndeplini rolul.
Dezbaterea pe
marginea reformei în sănătate în România s-a animat în ultimii ani şi avem cu
toţii nevoie de timp dedicat acestei dezbateri pentru a dirija evoluţia
sistemului către o evoluţie asumată. Fără acest exerciţiu, apariţia reformelor
pozitive rămâne doar în sarcina unor accidente fericite.