Durerea este inerentă vieţii. Legată
indisolubil de conştiinţă, este o experienţă împărtăşită de toate fiinţele vii
cu un sistem nervos complex. Pentru strămoşii noştri, ale căror vieţi erau
permanent puse în pericol, durerea reprezenta un avantaj evolutiv, semnalând
necesitatea de a se depărta de sursa ei imediată. Însă evoluţia nu a reuşit să ţină
pasul cu progresele biomedicale şi tehnologice, permiţându-i durerii cronice
(adică acea durere care persistă dincolo de o lezare sau o afecţiune acută) să
devină o maladie în sine.
Nu se poate vorbi
despre o supraapreciere a impactului social al durerii cronice. Conform
Institutului American de Medicină, una din trei persoane suferă de durere
cronică – ceea ce depăşeşte numărul celor afectate de boli cardiace, cancer şi
diabet luate împreună. Durerea este principala cauză a dizabilităţii, în
special durerea de spate, în rândul persoanelor sub 45 de ani, şi durerea
articulară, la persoanele mai în vârstă. Numai în Statele Unite managementul
dureri cronice are costuri anuale de peste 600 de miliarde de dolari.
Durerea
poate fi clasificată în funcţie de o varietate de factori, printre care durata şi
localizarea. Însă cea mai utilă categorisire se bazează pe mecanismul de
manifestare. Durerea nociceptivă, care apare în urma lezării ţesutului
non-nervos, este percepută atunci când, de exemplu, o persoană îşi suceşte
glezna. Artrita este un exemplu de durere nociceptivă cronică. În comparaţie,
durerea neuropatică apare după ce o leziune sau o boală afectează sistemul nervos.
Distrugerea nervoasă cauzată de diabet (neuropatia diabetică) şi durerea
persistentă în urma manifestării zonei zoster (nevralgia postherpetică) sunt
printre cele mai frecvente cauze.
Durerea
cronică este dificil de tratat. Chiar şi cele mai eficace medicamente nu asigură
decât o slabă atenuare a durerii şi numai pentru un număr redus de pacienţi.
Acest lucru poate fi explicat, în parte, prin natura subiectivă a durerii, dar şi
prin faptul că sursa poate fi dificil de identificat cu precizie.
Deşi
specialiştii în neuroştiinţe deţin calificarea necesară pentru a studia
durerea, modelele animale nu reuşesc să explice componenta sa „afectiv-motivaţională”
– respectiv caracteristicile emoţionale, cognitive şi contextuale ale durerii.
De altfel, indicatorii fiziologici au un impact mai redus asupra prognosticului
unui pacient în urma unei leziuni traumatice decât factorii psiho-sociali, cum
ar fi depresia şi capacitatea redusă de adaptare. Problema este că evaluările
subiective sunt mult mai greu de studiat – ceea ce, în parte, se datorează
faptului că sunt asociate cu rate ridicate de răspuns placebo.
Aşteptările
nerealiste exacerbează aceste impedimente psihologice ale progresului. Într-o
eră caracterizată de instantaneitate, oamenii se aşteaptă ca simptomele să
dispară imediat, ceea ce este greu de obţinut atunci când vine vorba despre
durerea cronică.
De
exemplu, cea mai bună modalitate de diminuare a durerii dorsale şi cervicale
este adesea exerciţiul fizic, tratându-se în paralel factorii de la sursa problemei,
cum ar fi obezitatea. Însă puţini oameni sunt dispuşi să investească timpul şi
să depună efortul cerute de un astfel de plan terapeutic. Preferă, mai degrabă,
o injecţie, o intervenţie chirurgicală sau un medicament. Atunci când li se
spune că nu există nicio soluţie reparatorie instantanee, devin descurajaţi,
periclitându-şi chiar mai mult recuperarea ulterioară.
Şi
mai rău, oamenii sunt bombardaţi cu informaţii – adesea, greşite – prin
intermediul televiziunii, internetului şi a altor mijloace de marketing direct.
Acestea alimentează concepţiile greşite şi, de multe ori, le oferă oamenilor
speranţe false privind tipul şi gradul de ameliorare pe care un anumit
medicament sau tratament le poate asigura.
Nici
măcar medicii nu sunt imuni la aceste influenţe, ba în unele cazuri chiar ei
sunt responsabili de creşterea subiectivităţii. De exemplu, s-a arătat că
studiile care documentează eficienţa injecţiilor epidurale cu steroizi pentru
tratarea durerii dorsale au de trei ori mai multe şanse de a genera rezultate
pozitive dacă sunt derulate de medicii care administrează în mod obişnuit
aceste injecţii.
Stimulentele
financiare au intensificat problema, ducând la unele tendinţe alarmante. În
ultimii zece ani, numărul procedurilor aplicate, al intervenţiilor chirurgicale
efectuate şi al opioidelor prescrise cu scopul de a ameliora durerea cronică au
crescut dramatic, ceea ce a dus la creşteri semnificative ale cheltuielilor cu
sănătatea, fără a reuşi să combată răspândirea cazurilor de durere cronică sau
înmulţirea solicitărilor de acordare a ajutoarelor de invaliditate.
Acest
lucru este deosebit de problematic în acele ţări în care asigurarea serviciilor
de sănătate se bazează pe modelul „plată-contra-serviciu“. De exemplu, numărul
de intervenţii chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale în Statele Unite
este de peste două ori mai mare decât cel din Europa. Şi, deşi în Statele Unite
trăieşte sub 5% din populaţia globului, peste 75% din consumul de opioide la
nivel mondial este înregistrat în această ţară, rezultatul fiind o creştere
masivă a numărului de dependenţi şi a cazurilor de supradoză.
Ce
se poate face pentru a îmbunătăţi managementul şi tratamentul durerii cronice?
Pentru început, furnizorii de servicii de sănătate, alături de persoanele
fizice, ar trebui să considere durerea cronică mai mult un „sindrom“ decât un
simptom – unul care poate să nu fie „vindecabil“. Pentru pacienţii care nu au
reacţionat la tratamentul convenţional, restabilirea funcţionalităţii ar
trebui să substituie eradicarea durerii ca obiectiv principal.
În
mod similar, pacienţii trebuie să înţeleagă că nu există soluţii magice de
tratare a durerii. Aplicarea nediscriminată a unor proceduri care pot să nu fie
de folos decât unui număr foarte mic de pacienţi nu face decât să urce costul
serviciilor de sănătate. La fel, pentru durerea cronică de origine necanceroasă,
nu există, practic, nicio dovadă care să susţină utilizarea pe termen lung a
unor puternice doze de opioide, care, adesea, fac mai mult rău decât bine.
Tratarea pe termen lung a durerii, cu cel mai puternic suport empiric, implică
modificarea stilului de viaţă, cu includerea unui program de exerciţii fizice,
reducerea stresului şi pierderea în greutate, măsuri care necesită timp şi
efort semnificative.
În
sfârşit, cercetătorii ar trebui să compare cost-eficienţa pe termen lung a
diverselor tratamente aplicate în cazurile tipice de durere cronică. O astfel
de abordare ar fi mai relevantă şi s-ar preta mai degrabă generalizării decât
studiile pe termen scurt, sponsorizate de industrie, care compară efectele
tratamentelor noi cu placebo pe populaţie exigent aleasă, fără a reflecta condiţiile
din lumea reală.
O
înţelegere profundă şi realistă a naturii durerii cronice este crucială pentru
conceperea unor planuri de tratament eficiente. Într-adevăr, în lipsa unor
dovezi mai convingătoare, eforturile de a-i ajuta pe pacienţi pot ajunge chiar
să creeze mai multe probleme decât soluţionează.
©
Project Syndicate, 2014. www.project-syndicate.org
Traducere din limba engleză de Sorana
Graziella Cornea
Steven
P. Cohen este
profesor de anesteziologie şi de reabilitare medicală la Şcoala de Medicină
„Johns Hopkins“ din Baltimore şi director al departamentului de cercetare a
durerii din cadrul Centrului Naţional de Medicină Militară „Walter Reed“. |