Continuând buna tradiţie
a anilor anteriori, Braşovul a găzduit, în perioada 16–17 noiembrie 2012, un
nou program educaţional organizat sub egida Societăţii Europene de Boli Infecţioase
Pediatrice (ESPID), a Universităţii „Transilvania“ din Braşov şi a Facultăţii
de Ştiinţe pentru Sănătate din cadrul Universităţii „Ben Gurion“ din Negev
(Beer Şeva, Israel).
Al patrulea Curs
est-european şi mediteranean de boli infecţioase pediatrice şi al cincilea curs
ESPID au oferit participanţilor – medici pediatri, neonatologi, infecţionişti,
epidemiologi, dar şi medici de familie, cărora li s-au adăugat numeroşi studenţi
şi tineri absolvenţi – un program bogat şi variat, cu noutăţi şi actualizări
ale unora din temele abordate în anii precedenţi.
Programul coordonat
de dr. Oana Falup-Pecurariu (Braşov)
a beneficiat de prezenţa unor valoroşi lectori internaţionali, din Israel,
Spania, Finlanda, Taiwan, Italia, Germania şi Ungaria, cărora li s-au alăturat
universitari din centre precum Iaşi, Bucureşti, Cluj-Napoca, Craiova şi,
desigur, Braşov.
Ne-am propus să
prezentăm, în cele ce urmează, o sinteză a principalelor lucrări prezentate,
considerându-le de un larg interes pentru cititorii noştri, prin perspectiva pe
care o oferă în abordarea imunizării cu noile vaccinuri disponibile, dar şi a
antibioticoterapiei şi a rezistenţei la antibiotice.
Infecţia
pneumococică
Deloc
întâmplător, numeroase prezentări susţinute la Braşov s-au concentrat asupra
unor aspecte variate ale infecţiei cu Streptococcus
pneumoniae, de la portaj la otita medie şi infecţiile pneumococice
invazive. Un punct important l-a constituit şi experienţa diverselor ţări în
vaccinarea antipneumococică, care 
modifică abordarea terapeutică directă,
devenită dificilă prin rezistenţa crescută la antibiotice, într-una preventivă.
Dr.
Mészner Zsófia (Budapesta), director general al Institutului Naţional pentru Sănătatea
Copilului, a prezentat introducerea vaccinurilor antipneumococice conjugate în
programul naţional de imunizare din Ungaria. Astfel, în 2006, ministerul
maghiar al sănătăţii a acceptat şi publicat ghidul pentru prevenţia bolii pneumococice,
redactat de comisia de boli infecţioase. Acesta a fost actualizat apoi în 2008,
când programul naţional de vaccinare a inclus, pentru copiii cu vârsta cuprinsă
între două şi 24 de luni, vaccinul antipneumococic conjugat heptavalent (PCV
7), în schema 3 + 1 (câte o doză la două, patru şi şase luni, urmate de a patra
doză între 12 şi 15 luni). Înrolarea în program a fost voluntară, costurile
fiind suportate integral de stat, pentru grupul-ţintă. Un an mai târziu, pe
baza dovezilor existente, schema de vaccinare a fost redusă la 2 + 1 (prin
eliminarea dozei de la vârsta de şase luni). Tot atunci, acoperirea vaccinală a
atins 90% la copiii cu vârsta sub 2 ani. Începând din 2010, PCV 7 a fost treptat
înlocuit cu PCV 13. Concomitent cu campania de imunizare, a fost iniţiată o
supraveghere activă a infecţiilor cu pneumococ, în special la cazurile de
boală invazivă. După serotipare, s-a observat că, pentru perioada 2008–2012,
s-a înregistrat o tendinţă de schimbare a serotipurilor implicate în boala
pneumococică invazivă. Astfel, dacă în 2008, din 47 de prelevate cercetate,
peste 50% puteau fi prevenite prin PCV 7, în 2012, din 116 probe, doar în circa
15% din cazuri mai erau implicate cele şapte tulpini cu care se făcuse
vaccinarea. Pentru PCV 10, de la peste 60% în 2008, s-a ajuns la mai puţin de
30% în 2012, iar tendinţa pare să se aplice şi în cazul PCV 13 (80% în 2008, puţin
peste 60% în 2012). Explicaţia rezidă în tendinţa naturală a tulpinilor
pneumococice necuprinse în vaccinurile conjugate de a le substitui pe cele
pentru care se face imunizare. Chiar şi aşa, Organizaţia Mondială a Sănătăţii
recomandă ferm includerea vaccinului antipneumococic conjugat în programele naţionale
de imunizare a copiilor, pentru a reduce incidenţa formelor invazive de boală,
concomitent cu o reducere globală semnificativă a internărilor pentru
pneumonie. Din datele colectate până acum în Ungaria, în urma experienţei cu
vaccinurile PCV 7 şi PCV 13, s-au înregistrat deja beneficii prin reducerea
cazurilor de meningită pneumococică, iar circulaţia tulpinilor vaccinale s-a
redus (marcat pentru PCV 7, uşor pentru PCV 13).
Am aşteptat
cu deosebit interes prezentarea susţinută de conf. dr. Alexandru Rafila, de la
Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof. dr. Matei Balş“, deoarece a
prezentat rezultatele parţiale ale cercetării prevalenţei serotipurilor de Streptococcus pneumoniae la purtătorii
din ţara noastră, precum şi modelul rezistenţei la antibiotice înregistrate la
tulpinile identificate. Studiul a descris 265 de tulpini pneumococice izolate
anul acesta de la copii purtători, cu vârsta de 1–5 ani. Tulpinile de pneumococ
izolate au fost apoi testate pentru sensibilitate la penicilină, eritromicină,
clindamicină, tetraciclină, moxifloxacină, vancomicină
şi cotrimoxazol.
Serotipurile identificate, pentru cele 265 de tulpini, au fost: 6 (32,83%), 19
(32,45%), 14 (7,55%), 23 (6,04%), 15 (3,77%), 3 (3,02%) şi altele (14,33%).
Dintre acestea din urmă, au fost identificate serotipurile 9, 10, 12, 5, 7, 11,
17 şi 20, iar 26 de tulpini nu au putut fi serotipate. În ceea ce priveşte
serotipurile 6 şi 19, subserotiparea a relevat, pentru serotipul 6, 40% 6B, 27%
6A şi 33% 6 non-A, non-B; pentru serotipul 19: 51% 19F, 19% 19A, 30% 19 non-A,
non-B. Rezistenţa la antibiotice înregistrată de acest studiu a fost de peste
57% (pentru toate tulpinile) la eritromicină, clindamicină, tetraciclină şi
cotrimoxazol, cele mai multe tulpini fiind rezistente concomitent la toate cele
patru antibiotice. La penicilină, rezistenţa a fost de 23,9% pentru forma orală
şi de doar 3,3% pentru cea administrată parenteral. Nicio tulpină din acest
studiu nu a fost rezistentă la moxifloxacină sau vancomicină.
În
Taiwan, vaccinurile pneumococice conjugate au fost introduse începând cu 2006
(PCV 7), după cum am aflat de la prof. dr. Cheng-Hsun Chiu, de la Universitatea
Chang Gung. În 2009, Taiwanul a aprobat utilizarea PCV 10, iar din 2011, PCV 13
a înlocuit PCV 7. Până în prezent, aceste vaccinuri nu au fost introduse în
programul naţional de imunizare, însă PCV a fost furnizat gratuit pentru copiii
cu risc crescut şi cei din familiile cu venituri scăzute, cu vârsta sub 5 ani.
Acoperirea vaccinală din prezent este estimată la circa 30%, pentru copiii până
la 5 ani. Un studiu realizat în 2007, în întreaga insulă, a făcut ca în anul
următor boala pneumococică invazivă să intre pe lista celor cu declarare
obligatorie, incidenţa înregistrată fiind de 14,7 la 100.000 de copii cu
vârsta sub 5 ani, în vreme ce mortalitatea prin infecţiile invazive
pneumococice a fost de 2,9% la copiii afectaţi, cu vârsta sub 2 ani. La copiii
sub 5 ani, cele mai frecvente boli pneumococice invazive înregistrate au fost
pneumonia sau empiemul cu bacteriemie, bacteriemia izolată şi meningita. Dat
fiind că vaccinarea antipneumococică din Taiwan s-a făcut cu precădere prin
cumpărarea vaccinului, acoperirea vaccinală scăzută nu a arătat nicio reducere
semnificativă a poverii bolii invazive de-a lungul timpului. A crescut în
schimb prevalenţa serotipului 19A sub PCV 7, înainte de introducerea PCV 13.
Aceeaşi tendinţă a fost înregistrată 
şi în alte state din Asia, cel mai
probabil în urma abuzului de antibiotice. Concluzia profesorului taiwanez a
fost că estimările privind mortalitatea şi antibioticorezistenţa în creştere
justifică introducerea imunizării de rutină a copiilor cu PCV 13, în ţara sa.
Dr.
Oana Falup-Pecurariu, de la Universitatea „Transilvania“ din Braşov, a
prezentat rezultatele unui studiu vizând caracteristicile microbiologice şi
acoperirea vaccinală cu PCV în otita medie acută la copiii sub 5 ani din
regiunea Braşov, în perioada 2009–2011. Serotipurile pneumococice cercetate
(39) au fost 19F (26%), 6B (18%), 14 (15%), 23F (15%) şi 19A (8%). Din acestea,
90% sunt acoperite de PCV 13 şi 77% de PCV 10.
Antibioticoterapia
Cum
era firesc, unul din subiectele larg dezbătute a vizat utilizarea
antibioticelor în pediatrie. Rezistenţa apărută prin administrarea „liberă“ a făcut
ca antibiotice tot mai noi, mai puternice, dar şi mai scumpe să fie necesare,
în vreme ce antibioticele uzuale sunt tot mai rar folosite şi deseori
neindicate.
La
tratamentul cu antibiotice din otita medie s-a referit prof. dr. Ron Dagan,
directorul diviziei de boli infecţioase pediatrice din cadrul departamentului
de pediatrie al Centrului Medical Soroka din Beer Şeva (Israel), fost preşedinte
al societăţilor europeană (ESPID) şi mondială (WSPID) de boli infecţioase pediatrice,
preşedinte onorific al cursului de la Braşov. Încercând să lămurească unele
din controversele privind tratamentul cu antibiotice în otita medie, dar şi
evaluarea eficienţei acestuia, profesorul Dagan a punctat câteva din
aspectele ce trebuie avute în vedere: nu toate cazurile de otită medie
reprezintă aceeaşi formă de boală şi nu au neapărat aceeaşi patogeneză; evoluţia
naturală a bolii arată că, în cazurile cu infecţii recurente, care nu
răspund
la tratament, sunt implicate mai multe specii bacteriene, formarea biofilmului şi
afectarea bilaterală. Este însă nevoie de noi definiţii ale otitei medii, care
să diferenţieze mai clar formele acute de cele recurente, non-responsive şi
cronice.
Prof.
dr. Cheng-Hsun Chiu a prezentat un interesant sistem computerizat de aprobare a
administrării de antibiotice în cadrul unui centru medical cu 3.500 de paturi,
din nordul Taiwanului. Astfel, orice prescripţie de antibiotice trebuia
confirmată de medicul infecţionist în 48 de ore de la iniţierea tratamentului,
în mod contrar administrarea fiind întreruptă automat de farmacia spitalului.
Copiii şi
gripa
Prof.
asoc. dr. Terho Heikkinen, de la Universitatea din Turku (Finlanda), membru al
boardului ESPID, a încercat să găsească un răspuns la întrebarea controversată:
„Ar trebui să fie vaccinaţi copiii împotriva gripei?“. Numeroase dovezi
desprinse din mai multe studii clinice desfăşurate în diverse ţări şi în
sezoane diferite demonstrează că gripa la copil reprezintă o povară pentru
sistemele de sănătate. În sezonul epidemic, anual, ratele de infecţie sunt
constant maxime la copii. Impactul clinic al gripei nu se limitează la infecţia
virală a tractului respirator, întrucât gripa se complică frecvent cu infecţii
bacteriene şi, ocazional, şi alte organe sau sisteme pot fi afectate. Cea mai
frecventă complicaţie a gripei la copil este reprezentată de otita medie acută,
care apare la 40% din copiii cu infecţie gripală şi cu vârsta sub 3 ani. Deşi
vasta majoritate a copiilor cu gripă se tratează ambulatoriu, nou-născuţii şi
sugarii sunt frecvent spitalizaţi pentru bolile asociate infecţiei gripale. În
plus, copiii constituie şi un vector-cheie al infecţiei, în comunitate.
Cunoştinţele acumulate despre gripa la copil
au dus la discuţii privind necesitatea unei vaccinări antigripale cât mai largi
a copiilor. În SUA, imunizarea copiilor este recomandată începând cu 2003,
politica americană actuală vizând vaccinarea universală a copiilor mai mari de şase
luni. În Europa, cu câteva 
excepţii, imunizarea antigripală este recomandată
doar pentru copiii cu diverse afecţiuni. Cu toate acestea, potenţiala extindere
a recomandărilor este discutată deja de numeroase ţări; recent, comitetul
britanic pentru vaccinare a recomandat imunizarea antigripală a tuturor
copiilor de vârstă şcolară. În fine, profesorul finlandez a prezentat date privind
eficienţa vaccinurilor antigripale la copil, dar şi raportul cost/eficienţă al
vaccinării universale.
Infecţiile şi astmul
Nu se cunoaşte cu exactitate incidenţa infecţiilor
bacteriene în exacerbările astmului, cele mai multe cercetări nereuşind să găsească
o relaţie cauză–efect. Chiar şi aşa, mai multe mecanisme au fost propuse pentru
a explica implicarea infecţiilor bacteriene în exacerbările din astm.
Streptococcus
pneumoniae şi Haemophilus influenzae sunt,
conform prelegerii susţinute de prof. dr. Evelina Moraru (Iaşi), bacteriile cel
mai frecvent izolate în infecţiile de tract respirator superior, la pacienţii
cu astm (53–75%). În infecţiile de tract respirator inferior, tulpinile
izolate de la circa 75% din pacienţii cu exacerbări ale astmului sunt Moraxella catarrhalis şi Mycoplasma pneumoniae. Cercetările
recente au arătat chiar o legătură între wheezingul la copii şi infecţiile cuMycoplasma pneumoniae şi Chlamydophila pneumoniae. Mecanismul
patogenic al infecţiei bacteriene în astm are legătură cu hipersensibilitatea
la IgE şi cu răspunsul inflamator tip Th2 indus local. Nivelurile de
interleukine 4 şi 5 sunt crescute la pacienţii cu astm, în vreme ce producţia
de interferon gamma este normală sau scăzută. Din punctul de vedere al
tratamentului, macrolidele sunt utile în exacerbările astmului, pentru efectul
lor imunomodulator, adăugat celui antibacterian.
Acelaşi subiect a fost abordat şi de conf.
dr. Cristian Gheonea, de la Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova,
de data aceasta lectorul concentrându-se pe legătura dintre astm şi infecţiile
virale, în special cu virusul sinciţial respirator, fără a o omite pe cea
dintre boală şi infecţiile bacteriene. 
Rujeola
Dr. Mioara Matei a prezentat o lucrare pregătită
de catedra de epidemiologie a UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi (prof. dr. Doina Azoicăi),
privind strategiile de vaccinare şi eliminare a rujeolei. Deşi se încearcă
eradicarea acestei boli, rujeola continuă să fie o problemă de sănătate publică,
prin tendinţa la infecţii reemergente şi epidemii. Date fiind dificultăţile de
obţinere a unei acoperiri vaccinale de peste 95%, prin administrarea a cel puţin
două doze de vaccin antirujeolic, numărul de cazuri de infecţie nu scade, aşa
cum îşi doresc autorităţile de sănătate publică. În 2010, în lume, rujeola a făcut
139.300 de victime, în principal copii cu vârsta sub 5 ani. În Europa, anul
trecut s-au înregistrat peste 30.000 de cazuri noi (de patru ori mai multe
decât în 2008 şi 2009). Ţara noastră stă, de altfel, prost la acest capitol,
cele 4.189 de cazuri din 2011 situându-ne într-un nedorit „top 5“ european, alături
de Franţa, Italia, Spania şi Germania (în total 90% din cazurile din Europa).
Întrucât rujeola este o boală cu evoluţie severă, în special la copilul mic,
vaccinarea rămâne cea mai eficientă metodă de protecţie, astfel încât
acoperirea vaccinală cât mai aproape de ţinta propusă este singura soluţie
pentru eliminarea bolii.
Ghiduri diagnostice şi terapeutice
O interesantă prezentare generală despre utilizarea
ghidurilor clinice de tratament în bolile infecţioase pediatrice a susţinut
prof. dr. Eugen Leibovitz, de la Universitatea „Ben Gurion“ din Negev (Beer Şeva,
Israel). Ghidurile clinice sunt documente dezvoltate sistematic, pentru a-i
ajuta pe medici şi pacienţi să ia cele mai bune decizii în situaţii clinice
specifice. Rata de publicare şi actualizare a acestor instrumente de practică
s-a accelerat semnificativ în ultimele două decade, reflectând popularitatea
tot mai mare a medicinii bazate pe dovezi şi nevoia de a sintetiza şi disemina
dovezile eficienţei intervenţiilor de sănătate. Scopurile ghidurilor includ, în
principal, următoarele: obţinerea unor rezultate cât mai bune; reducerea
diferenţelor inutile din practică; ameliorarea raportului cost/eficienţă al
îngrijirilor de sănătate; sinteza practică a unor volume mari de informaţie ştiinţifică;
codificarea unui model optim de practică, în scopuri educaţionale.
Dr. Tobias Tenenbaum, de la Universitatea de
Medicină din Mannheim (Germania) a prezentat o schemă de diagnostic şi
tratament în meningita la copil. Pe lângă tratamentul cu antibiotice, terapia
suportivă este larg utilizată, inclusiv administrarea de dexametazonă. Cu toate
că administrarea dexametazonei poate preveni o deteriorare semnificativă a
auzului în meningita cu Haemophilus
influenzae, efectele nu sunt benefice în meningita pneumococică. În plus,
este nevoie de efectuarea unor investigaţii diagnostice (precum dozarea procalcitoninei)
pentru a deosebi între meningita bacteriană acută şi cea aseptică. 
Efectuarea
consecventă a puncţiei lombare, cu însămânţarea pe mediu de cultură, rămâne
principala manevră diagnostică în meningitele copilului.
Tuberculoza
Epidemiologia şi diagnosticul tuberculozei
la copil au fost abordate didactic de prof. dr. Mircea Nanulescu (Cluj-Napoca),
fost preşedinte al secţiunii de pneumologie pediatrică a Societăţii Române de
Pnemologie şi actual vicepreşedinte al Societăţii Române de Pediatrie. Boala
continuă să aibă o incidenţă mare în ţara noastră, inclusiv în populaţia
pediatrică. Astfel, în 2011, incidenţa la copii a fost de 23,8%ooo, cu 74 de cazuri
grave (infecţii severe) şi opt decese. Diagnosticul tuberculozei este dificil,
deoarece identificarea bacteriilor în spută este rară (vizualizarea bacililor
acid-alcoolo-rezistenţi sau pozitivarea culturilor). Suspiciunea de tuberculoză
la copil se bazează pe următoarele criterii: copil bolnav intrat în contact cu
un caz confirmat; pierdere în greutate de peste 10%; febră şi tuse timp de mai
mult de patru săptămâni; adenopatii superficiale nedureroase. Diagnosticul de
probabilitate asociază, în plus, hiperergia la tuberculina administrată
intradermic, aspectul radiologic sugestiv (adenopatie hilară), rezultat pozitiv
microbiologic pentru BAAR; răspuns favorabil la tuberculostatice.
Un subiect de mare interes pentru audienţă a
fost legat de vaccinarea BCG, faţă de care există deja, în Europa, rezerve.
Recomandările Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii sunt ca vaccinarea BCG să fie
universală în ţările în care prevalenţa infecţiei depăşeşte 20%ooo, în timp ce ţările
cu incidenţă mai redusă a tuberculozei sunt încurajate să adopte vaccinarea
selectivă a grupurilor cu risc crescut. Prezentarea s-a încheiat cu o sesiune
prelungită de întrebări adresate de audienţă, dat fiind numărul crescut de reacţii
secundare înregistrat în teritoriu la vaccinarea BCG. S-au făcut precizări
utile privind atitudinea optimă ce trebuie urmată în cazul apariţiei de
adenopatii axilar postvaccinale.
VSR, virusuri emergente şi vaccinuri
Virusul sinciţial respirator (VSR) –
subiectul unei prelegeri susţinute de dr. Javier Diez-Domingo (Valencia,
Spania) – este ubicuitar şi afectează precoce populaţia pediatrică,
remarcându-se ca o importantă cauză de infecţii severe ale tractului respirator
inferior la copii, dar şi la vârstnici sau la persoanele imunodeprimate. VSR
este un virus ARN cu anvelopă, nesegmentat, clasificat în familia Paramyxoviridae. Particular pentru acest
virus este faptul că infecţiile apar încă de la vârste foarte mici, vârful
internărilor cauzate de VSR situându-se la vârste de două-trei luni. De
asemenea, VSR are abilitatea de a cauza reinfecţii simptomatice de-a lungul vieţii,
în absenţa unor modificări antigenice semnificative. După un eşec răsunător în
anii ’60 ai secolului trecut, încercările actuale de punere la punct a unui
vaccin anti-VSR sunt încă în fazele preclinice şi clinice precoce, ceea ce
înseamnă că infecţia cu virusul sinciţial respirator rămâne o provocare pentru
medicii neonatologi, pediatri şi infecţionişti.
Despre infecţiile cu virusuri respiratorii
emergente a vorbit dr. Claudia Tagliabue, din colectivul milanez condus de
prof. dr. Susana Esposito. Plecând de la 
nevoia de a obţine informaţii
detaliate asupra etiologiei infecţiilor respiratorii virale, grupul italian a
condus un interesant studiu prin care a realizat diagnosticul rapid al infecţiilor
virale prezente în populaţia pediatrică.
Infecţia cu neutropenie
Subiect mai rar abordat, infecţiile apărute
la pacienţi cu neutropenie indusă de tratamente oncologice sunt principala cauză
de febră în acest subgrup. Incidenţa bacteriemiei la pacienţii cu febră şi
neutropenie este mare (10–30%), iar tratamentul trebuie iniţiat prompt şi susţinut.
Înainte de stabilirea unor reguli empirice de tratament, mortalitatea în
aceste situaţii era foarte mare, de până la 80%, în special ca urmare a infecţiilor
cu bacterii Gram-negative (în principal, Pseudomonas
aeruginosa). Tratamentul precoce cu antibiotice cu spectru larg
administrate intravenos a dus la o scădere spectaculoasă a ratei deceselor, până
la 1–3%. Medicaţia de primă intenţie în cazurile de febră cu neutropenie
include combinaţia piperacilină-tazobactam, cefepima şi meropenemul. De
asemenea, trebuie avută în vedere şi posibilitatea unei infecţii fungice cu Candida spp. sau Aspergilus spp., ceea ce implică şi administrarea unei terapii
specifice antifungice. Subiectul a fost amplu dezvoltat de prof. asoc. dr.
David Greenberg, de la Universitatea „Ben Gurion“ din Negev (Beer Şeva,
Israel).
Mai amintim, pe scurt, dintre subiectele
abordate în cadrul cursului ESPID de la Braşov de anul acesta: pneumonia
comunitară pediatrică (dr. Claudia Tagliabue, Milano); rolul virusurilor în
otita medie (prof. asoc. dr. Terho Heikkinen, Turku); fibroza chistică cu infecţie
pulmonară persistentă – prezentare de caz (dr. Laura Bozomitu şi colab., Iaşi);
gastroenterita acută cu rotavirus (dr. Luminiţa Marin, Bucureşti); infecţiile
de tract urinar la copii (prof. dr. Eugen Leibovitz, Israel).
Remarcăm, în plus faţă de ediţiile
anterioare, prezenţa unei consistente sesiuni de postere, ai cărei premianţi
vor beneficia de o bursă de participare la viitorul 
congres ESPID, dar şi de un
abonament la revista societăţii. Premiul întâi a fost obţinut de un poster
realizat de dr. M. Sabou şi colab. (Cluj-Napoca), cu tema: „Sepsisul şi
sespsisul sever asociate cu rujeola la copil“.
Foto: APStudio
