Pachetul
de servicii medicale de bază a fost formulat de-a lungul mai multor iteraţii pe
parcursul ultimului an şi adoptat, în final, la jumătatea lunii mai, urmând să
intre în vigoare începând cu 1 iunie. Cum se ajunge, practic, la lista de
servicii care compun un astfel de pachet? Principial vorbind, problema se
reduce la rezolvarea unui sistem de ecuaţii cu câteva necunoscute şi cât mai
multe cunoscute. Se cer cunoscute, printre altele: o proiecţie bugetară (în
absenţa unei constrângeri financiare bine definite, existenţa pachetului este
lipsită de sens); o estimare detaliată până la un nivel decent a nevoilor reale
de servicii medicale în rândul populaţiei, ceea ce implică date de morbiditate şi
de utilizare a serviciilor (în absenţa unei estimări privind capacitatea de a
beneficia de îngrijiri medicale, devine foarte dificil de argumentat ce înseamnă
de fapt „de bază“, „minimal“ sau „complementar“); se mai cer, în cele din urmă,
estimări privind costurile unitare pentru intervenţiile, serviciile,
procedurile care urmează a fi cuprinse în pachet. Cât costă propriu-zis o
consultaţie de specialitate la o policlinică din reteaua Ministerului Sănătăţii?
Dar o radiografie? Dar – exemplul clasic – o apendicită? Nu vorbim aici despre
sumele decontate de Casa de asigurări sau despre tarifele percepute în
clinicile sau spitalele private: acelea nu sunt costuri reale, ci cantităţi
care sunt (sau ar trebui să fie) bazate pe costuri reale, pe lângă care încorporează
şi alte elemente. Costul real, cel economic, este cel care interesează în
vederea planificării. Cum ajungem la el?
Sunt
posibile câteva tipuri de abordări. O soluţie rapidă este efectuarea unor
studii de cost pe un număr limitat de intervenţii de interes şi pe un eşantion
limitat de furnizori de servicii medicale. Interesează, să spunem, costul
principalelor intervenţii din ariile chirurgie generală şi neurologie. Se merge
în câteva spitale, se desfăşoară acolo studiile de cost pe intervenţiile
respective şi se obţin estimări care vor fi valabile pentru acele spitale,
estimări realiste, însă cu o precizie greu de cuantificat. Alternativ, se întreabă
direct managerii spitalelor mari cât îi costă – nu e exclus să îşi fi făcut
propriile calcule fără să le-o fi cerut nimeni oficial, din nou în scopul
propriilor planificări. Aceasta a fost abordarea invocată de fostul ministru
Nicolăescu într-una dintre puţinele declaraţii privind metodologia elaborării
pachetului de bază, cândva la începutul toamnei trecute. În absenţa oricărui
alt suport sau istoric al unor iniţiative similare, această abordare produce
rapid rezultate. Totuşi, astfel de studii cer timp, informaţii financiare
detaliate şi, adesea, observaţie directă la faţa locului, ceea ce le face
costisitoare. În plus, sunt nepractice, întrucât oferă o fotografie la un
anumit moment de timp şi nu permit actualizarea sau revizuirea automată a estimărilor
– cu alte cuvinte, peste un an sau doi va fi nevoie de un nou studiu similar
pentru a răspunde la aceeaşi întrebare. O altă dificultate majoră este că
astfel de studii locale pot fi doar foarte specifice şi acoperă un spectru
limitat de intervenţii, astfel că vor rămâne foarte multe altele despre care nu
se poate spune, direct, mare lucru. Ce poate spune costul unei apendicite
despre costul unei rezecţii de colon? Acest gol poate fi acoperit de valorile
relative, de tipul celor utilizate în prezent în metodologia de calcul a
tarifelor RO DRG, care poate comunica de câte ori o intervenţie consumă mai
multe resurse decât o alta. Deducerea acestor valori relative, de exemplu prin
sinteza opiniilor unor experţi, presupune, în schimb, o altă cercetare în sine şi
este încărcată de subiectivitate.
O
alta abordare presupune elaborarea unui model dinamic naţional de calcul al costurilor
unitare, automatizarea acestuia şi popularea sa cu date colectate de la
furnizorii de servicii printr-o metodologie de tip sondaj. Un astfel de model a
fost introdus în 2008 în Kenya, de exemplu, chiar cu scopul planificării
bugetare pentru pachetul de servicii esenţiale şi este folosit şi în prezent.
Avantajele faţă de studiile de cost punctuale discutate anterior sunt clare:
timpul petrecut pe teren şi nivelul de detaliu al informaţiilor de colectat
sunt mult reduse; estimările de cost pot fi revizuite în orice moment atunci când
sunt disponibile date noi (de pildă, când un anumit spital a achiziţionat un
echipament nou) întrucât modelul este automatizat; pot fi adăugate cu uşurinţă
intervenţii sau arii terapeutice de interes; pot fi încorporaţi determinanţi
fini ai pieţei de servicii medicale, precum proiecţii demografice, indicatori
macroeconomici naţionali şi evoluţia altor variabile relevante, precum piaţa
muncii; şi reprezentativitatea estimărilor de cost este superioară, deoarece
modelul sintetizează cu uşurinţă date colectate de la un număr mare de
furnizori. Desigur, unul dintre compromisuri este că un astfel de model cere un
număr mare de aproximări şi presupuneri. În plus, o mare parte din efort se
deplasează în sensul colectării datelor necesare de la un număr mare de
furnizori – date financiare, de capital, de activitate clinică. Un astfel de
exerciţiu este dificil de condus la intervale de timp apropiate fără puţină
inerţie pozitivă. Acelaşi model kenyan a produs, începând cu 2008, estimări o
dată la trei ani – un interval care le poate fi util decidenţilor politici în
formularea unor corecţii periodice rezonabile asupra conţinutului pachetului de
bază.
În
cele din urmă, nu este de neconceput ca întregul proces de colectare şi analiză
a datelor să fie automatizat. Instrumentalizarea unei astfel de viziuni presupune
raportarea periodică, în format electronic, a datelor de interes de către toţi
sau cel puţin de către majoritatea furnizorilor, date care informează automat
un model de cost şi care produce periodic estimări privind costurile unitare.
Un asemenea sistem presupune existenţa atât a unei infrastructuri informatice
adecvate, cât şi a unei culturi a raportării. În Marea Britanie, spitalele din
reţeaua NHS îşi calculeaza singure şi sunt obligate să raporteze anual
costurile unitare pentru toate grupele de diagnostic, ceea ce conduce la
calcularea mediilor naţionale şi revizuirea periodică a tarifelor de rambursare
pentru sistemul DRG.
Nu
ştim exact ce tip de costuri unitare au fost folosite în elaborarea prezentului
pachet de bază şi cum au fost obţinute. Ştim că un proiect pentru o serie de
studii care ar fi produs astfel de estimări, din sfera primei categorii de
abordări, nu a fost aprobat la un moment dat, ceea ce face din subiect o
prioritate fermă. Dacă pachetul de bază a fost introdus pentru a rămâne – şi,
odată introdus, va fi dificil de eliminat ca şi cum nu ar fi existat vreodată –
interesul pentru o soluţie durabilă de calcul şi revizuire periodică a
costurilor unitare este mai mult decât o necesitate, este o chestiune de bun
simţ pentru oricine vrea să argumenteze că pachetul este mai mult decât un
simulacru. Însă, în sistemul de ecuaţii al elaborării pachetului, voinţa
politică este o variabilă determinantă care a avut până acum un conţinut
echivoc.
