Medicina evoluează. Marea majoritate a metodelor de diagnostic și
tratament folosite în urmă cu mai bine de 60 de ani, când mi-am început
studiile medicale, sunt astăzi cu mult depășite, unele chiar periculoase. Ceea
ce ne oferă în prezent tehnologia modernă creează o medicină care cu greu se
mai aseamănă cu cea practicată de dascălii noștri. Odată cu apariția noilor
metode de diagnostic, au dispărut însă elemente ale medicinii clasice care
odinioară constituiau pilonul practicii curente. Iar autopsia, ca mijloc de
diagnostic post-mortem, a căzut în desuetudine.
În anii studiilor mele medicale și în perioada imediat
următoare, proporția autopsiilor se apropia de 100% pentru cazurile fatale,
indiferent de cauza decesului. Curiozitatea științifică, completată cu
puternica dorință de a verifica diagnosticul pus pacientului și calitatea
tratamentului oferit în timpul vieții sale impuneau prezența medicului terapeut
în sala de autopsie, iar medicul anatomopatolog devenea în acele clipe
atotputernic, figura centrală a întregului proces de diagnostic în cazul
pacientului decedat. Autopsiile erau cadrul cel mai potrivit de educație
practică. Studenții petreceau ore în șir în sala de autopsii, iar asistenții noștri
foloseau fiecare prilej pentru a discuta acele date suplimentare, care nu
puteau fi oferite decât de acest procedeu post mortem.
Unde sunt necropsiile de odinioară? Cum se face că faima lor a
dispărut și, mai ales, cum se explică ciudata realitate în care clinicianul nu
mai simte nevoia să verifice exactitatea diagnosticului său final, confirmat
sau infirmat grație disecției minuțioase în sala de autopsii? Cu excepția
rarelor cazuri cu conotație medico-legală, în care obligația autopsiei e
evidentă și impusă de lege, practic, sălile de autopsie din foarte multe centre
medicale rămân închise și fără folos.
Bineînțeles, incredibila evoluție a metodelor diagnostice din
ultimele decenii a creat o nouă realitate, în care, în marea majoritate a
cazurilor, diagnosticul e evident, confirmat printr-o sumedenie de investigații,
care oferă practicianului mai toate elementele necesare pentru a efectua un
diagnostic diferențial corect și un tratament adecvat. Un examen radiologic
modern, o examinare ecografică, o investigație minuțioasă de laborator, fiecare
în parte și toate la un loc oferă clinicianului datele necesare pentru a ajunge
la un diagnostic corect.
Dar mai sunt și unele explicații suplimentare, subiective. Una ține
de tendința aproape firească a medicului de a evita momentele neplăcute
provocate de rezultatul unei autopsii care infirmă diagnosticul pus în timpul
vieții pacientului și implică, aproape automat, o vină atribuită echipei în
îngrijirea căreia s-a aflat pacientul decedat. Această situație mai mult decât
deranjantă apare ca un „verdict suprem“, de necontestat, după ce clinicianul a
făcut tot i-a stat în puteri pentru a ajunge la un diagnostic corect, urmat de
un tratament potrivit diagnosticului. Chiar în absența neglijenței sau a lipsei
de cunoștințe și de experiență, infirmarea unui diagnostic în caz de deces al
pacientului creează un climat psihologic și profesional negativ, cu implicații
ce nu pot fi întotdeauna prevăzute. De aceea, de multe ori, clinicianul care
trebuie să semneze actul de deces al pacientului aflat în tratamentul său evită
să apeleze la ajutorul anatomopatologului, iar întrucât autopsia nu e
obligatorie mai nicăieri, totul se petrece între medicul curant, actul de deces
și conștiința sa profesională.
Nu pot fi ignorate nici preceptele tradiționale și religioase,
care privesc actul disecției ca pe o profanare a memoriei pacientului și a
integrității corporale a cadavrului, care trebuie înmormântat fără a fi
„violat“ de mâna omului. Din pământ am venit, în pământ ne întoarcem. În limba
ebraică, ortografia cuvântului „om“ e aproape identică cu cea a cuvântului
„pământ“. La fel cum sunt comunități care se opun donației de organe în caz de
moarte cerebrală, tot așa apare și împotrivirea față de autopsii.
În aceste condiții, numărul de autopsii se apropie de zero, în
spitalele noastre, profesia de anatomopatolog reducându-se din ce în ce mai
mult la examene microscopice din probe prelevate în timpul vieții pacientului.
Consecințele sunt clare. În primul rând, o profundă afectare a procesului
educativ, vital generațiilor tinere, care au multe de învățat și pentru care
deseori ritmul acumulării experienței necesare e prea lent. Un abces hepatic
sau pulmonar trebuie văzut – și nu numai pe radiografii și tomografii. Un hematom
intracerebral trebuie examinat în contextul unei cutii craniene cu volum fix și
edemul cerebral provocat de hipertensiunea intracraniană trebuie evaluat în fața
cutiei craniene deschise. Volvulsul intestinal prezintă o imagine de neuitat,
tipică, care nu poate fi confundată cu nimic altceva, și asta nu numai pe
radiografii abdominale. Așa cum anatomia nu se poate învăța doar din cărți,
medicina pretinde ca fenomenele patologice să fie văzute cu proprii ochi.
O a doua consecință negativă a dispariției autopsiilor este că
greșeli de diagnostic și/sau tratament rămân necunoscute medicului și, în felul
acesta, e afectată capacitatea sa de autocontrol al judecății clinice. Așa se
întâmplă că, pentru prima oară în istoria medicinii, medicul are mai întotdeauna
dreptate pentru că nimeni nu-l pune în fața faptelor obiective oferite de
examenul anatomopatologic. Ba, mai mult, deseori diagnosticul final rămâne o
enigmă pentru toți cei care au participat la tratamentul pacientului, el,
pacientul, ducând la groapă propriul său diagnostic.
Spre satisfacția mea, din cele aflate de la colegii de breaslă,
în România zilelor noastre procentul de autopsii se păstrează la un nivel mai
mult decât acceptabil și această situație merită a fi de remarcat și chiar de
invidiat. Dar lucrurile nu stau așa peste tot. Date din literatură indică o
situație de-a dreptul îngrijorătoare. Se pare că incidența diagnosticelor greșitein vivo depășește 20% – cu alte cuvinte, dacă orice pacient decedat ar
ajunge pe masa de autopsie, în fiecare al cincilea caz s-ar depista o greșeală
de diagnostic. Într-un articol publicat la începutul acestui an, s-au prezentat
rezultatele autopsiei atunci când decesul a fost produs de o cauză pulmonară;
în 25 de cazuri, tuberculoza miliară nu a fost identificată in vivo, ea
fiind confundată cu insuficiență respiratorie obstructivă cronică sau cu
tromboembolia pulmonară. Un eminent clinician își exprimase, în urmă cu mai mulți
ani, dorința ca proporția diagnosticelor exacte în cariera sa să se apropie de
exactitatea... prognozei meteo!
Sper că rândurile de mai sus vor provoca o discuție mai profundă
legată de necesitatea „resuscitării“ autopsiei. Sunt convins că soluția nu stă
numai în mâinile noastre, dar nimeni nu poate minimaliza rolul pe care
comunitatea medicală ar trebui să-l joace în acest caz.
|
 „Recomandarea de a ne
întoarce la practica autopsiei ar fi o idee demnă de consemnat, întrucât ea
oferă medicului un prețios instrument pentru îmbunătățirea acurateței
diagnosticului. În ciuda multitudinii de date și măsurători utilizate în
medicina de azi, noi ignorăm, foarte probabil, cea mai importantă sursă de
informații: ceea ce vedem cu proprii noștri ochi.“
(Sandeep Jauhar, 2015)
|
