Mai ţineţi
minte raportul NICE International de acum doi ani şi jumătate, privind
tehnologiile medicale decontate prin fondul unic de asigurări de sănătate în
România? Întâi de toate, NICE International este braţul nonprofit al National Institute for Health and Care
Excellence (NICE), agenţia guvernamentală din Marea Britanie care formulează
recomandări privind tehnologiile şi programele de sănătate care pot fi adoptate
şi implementate în baza dovezilor de eficacitate, siguranţă şi cost-eficienţă.
Rolul NICE International este de a transfera expertiza acumulată de agenţie
de-a lungul a mai bine de un deceniu în ţări ale căror autorităţi nu dispun încă
de aceleaşi capacităţi de analiză.
La
începutul anului 2011, Ministerul Sănătăţii a contractat NICE International
pentru a evalua pachetul de beneficii din România de la acel moment. Totul se
petrecea ca parte a unui program finanţat de Banca Mondială, care viza reforma
sistemului de sănătate românesc – carevasăzică aveam pachet de bază şi reformă
încă de pe atunci, doar că nu ştiam. Unul dintre obiectivele specifice ale
evaluării a fost elaborarea unei liste „negative“, a tehnologiilor care să nu
(mai) fie decontate în virtutea faptului că nu erau susţinute concludent de
studii care să arate că le aduceau beneficii rezonabile pacienţilor. Atenţia
fusese atrasă de consumul de medicamente, deoarece cheltuiam foarte mult pentru
ele (peste 20%), în ansamblul tuturor cheltuielilor pentru sănătate, şi
crescuseră semnificativ, în ultimii ani, cheltuielile asociate prescrierii
medicamentelor inovative.
Astfel
că experţii NICE International au descins şi s-au uitat cu precădere la primele
50 de medicamente cu care se cheltuiseră cele mai mari sume în anul precedent
sau care avuseseră cele mai mari creşteri recente ale valorii decontate.
Raportul final a scos în evidenţă realităţi precum: erau decontate curent
medicamente în afara indicaţiilor prevăzute în autorizaţia de punere pe piaţă,
de exemplu epoetină alfa şi beta şi bevacizumab; erau decontate medicamente
pentru indicaţii în care era puţin probabil să fie cost-eficiente; şi erau
decontate medicamente pentru care nu existau dovezi că ar fi eficiente
pentru indicaţiile oficiale, precum ginkgo biloba şi erdosteina. Până aici
totul foarte clar, însă aceste anomalii acopereau în total cam o treime din
lista de 50 de medicamente analizate. Realitatea care privea, totuşi, mai bine
de 30 din cele 50 de medicamente avute în vedere era că acestea erau
cost-eficiente în ţări precum Marea Britanie sau Australia, însă nu puteau fi
cost-eficiente în România, la tarifele rambursate. Întrebarea devenea, astfel:
dacă aceste medicamente sunt cost-eficiente pentru o indicaţie dată în alte ţări
şi presupunând o eficienţă clinică relativ constantă, de ce nu ar fi
cost-eficiente şi în România? Determinantul major care poate afecta
cost-eficienţa într-o astfel de situaţie este preţul de referinţă, astfel că o
parte importantă a analizei s-a concentrat pe o comparaţie între preţurile
acestor medicamente în România şi preţurile afişate în jurisdicţii de referinţă,
precum Marea Britanie şi Statele Unite.
Experţii
NICE International au propus atunci o metodă experimentală de ajustare a preţului
de referinţă al unui medicament din România, pe baza valorilor produsului
intern brut pe cap de locuitor al celor două ţări comparate, ajustate pentru
puterea de cumpărare, astfel încât preţul românesc să devină comparabil cu preţul
din ţara de comparaţie şi să asigure cost-eficienţa medicamentului. Aplicarea
acestei metode a pus atunci în evidenţă o situaţie cu totul nefavorabilă în
ansamblu, în condiţiile în care tarifele la care erau decontate cele mai multe
dintre aceste medicamente erau mult mai mari decât cele din ţara de referinţă,
fiind necesare, teoretic, reduceri cu 40–80% ale preţului de referinţă din
România, pentru a le aduce la niveluri comparabile cu cele din Marea Britanie. Şoc
şi paradox, întrucât procedura de stabilire a preţului de referinţă din România
presupunea utilizarea unei referinţe externe, mai precis selectarea preţului
minim dintr-un coş de ţări care afişau toate preţuri de referinţă proprii mai
mici decât cele din UK pentru multe dintre medicamente. În plus, exista şi
argumentul informal, invocat cam cu jumătate de gură, că preţurile multor originale
din România erau oricum mult sub piaţa europeană ca urmare a mecanismului de
mai sus, ceea ce încuraja exporturile paralele – culmea, chiar către ţări
precum Marea Britanie. Practic, ne găseam în postura inedită de a avea simultan
preţuri foarte mici şi foarte mari pentru aceleaşi medicamente: foarte mici in
termeni absoluţi, prin comparaţie cu piaţa europeană (deşi existau şi excepţii,
precum rituximab, pentru care preţurile absolute erau exagerat de mari, mai
mari decât în Marea Britanie şi Statele Unite) şi foarte mari în termeni de
valoare adăugată pentru pacient. Desigur, metoda de ajustare a preţului propusă
nu este perfectă şi nu a fost încă validată în alte ţări, dar oferă o
perspectivă cel puţin interesanta. Raportul sugera, în final, că o astfel de
metodă ar putea fi folosită de autorităţi în direcţia unor negocieri mai ferme
asupra preţului de referinţă al noilor medicamente compensate, pentru a asigura
o valoare mai ridicata pentru pacient.
Acum nu
trebuie să ne închipuim că impactul scurtei investigaţii conduse de NICE
International în Romania ar fi fost mare; a punctat local în media românească şi
acolo s-a oprit. Media, care, la finalul lui 2011 şi începutul lui 2012, a dezbătut
intens partea din raport privind ginkgo biloba şi modul în care lucrează
comisiile de specialitate ale Ministerului, lăsând mult mai puţin loc pentru
discuţia privind modul în care se stabilesc tarifele de rambursare. Nu toată
lumea vede cam cum se luau deciziile. Experţii NICE au publicat, în octombrie
2013, un articol în revista Health
Policy, pe marginea metodei propuse şi pilotate în România, descriind
elegant şi printre rânduri cam ce au văzut prin cuferele listei noastre de
compensate. Experţii respectivi mai comunică metodele şi rezultatele respective
şi în seminarii, pe ici, pe colo, punctând şi amănunte mai picante, precum
faptul că raportul final, cum-necum, „ieşise“ şi intrase deja în atenţia presei
în noiembrie 2012, deşi fusese programat să fie diseminat la începutul lui
2013; sau cum industria farmaceutică britanică a reacţionat oficial şi caustic
imediat după publicarea raportului, invocând că astfel de investigaţii ale NICE
International asupra pieţelor din alte ţări sunt de natură să distorsioneze
mecanismul internaţional de reglare a preţurilor medicamentelor. Cu toate
aceste detalii, aceloraşi experţi le vine, totuşi, mai greu să răspundă prea
direct auditoriului de la astfel de prezentări, când acesta întreabă perplex,
cu un început fix de zâmbet în colţul gurii, de ce tarifele rambursate sunt atât
de mari în România faţă de Marea Britanie sau de ce a fost neapărată nevoie să
se vină de la Londra pentru a se uita pe nişte Excel-uri, ca să ni se spună, la final, ce ştiam deja, anume că nu
ne respectăm propriile reguli. Însă de atunci, desigur, multe s-au schimbat.
