În perioada 10–13 aprilie 2013,
Capitala va găzdui Congresul Asociaţiei Mondiale de Psihiatrie (WPA), eveniment în
premieră pentru România, organizat de WPA, Asociaţia Română de Psihiatrie şi
Psihoterapie, Societatea Naţională de Medicina Familiei şi Asociaţia Română de
Sănătate Publică şi Management Sanitar, în parteneriat cu Asociaţia Patronală a
Industriei de Software şi Servicii.
Prof. dr.
Dan Prelipceanu,
copreşedinte al comitetului de organizare a congresului, ne oferă amănunte
despre temele manifestării, precum şi despre provocările psihiatriei din ţara
noastră.
– Domnule
profesor, de ce a fost aleasă România pentru a găzdui acest congres?
– Fără îndoială, este un eveniment de mare
importanţă pentru psihiatria din ţara noastră, primul congres de această
anvergură organizat de Asociaţia Mondială de Psihiatrie la noi. România a fost
aleasă pentru că reprezintă caracteristicile Europei de Est, din punctul de
vedere al serviciilor de sănătate mintală. Ce vreau să spun? Există o
caracteristică comună a ţărilor din regiune (incluzând şi spaţiul ex-sovietic):
faptul că îşi caută o formulă de reformă, de îmbunătăţire a serviciilor, ştiut fiind
că, în domeniul serviciilor medicale de sănătate mintală, toată zona a fost
deficitară de-a lungul deceniilor ultimului secol, din cauza condiţiilor
economice şi a lipsei de informare, a cortinei de fier – şi din punctul de
vedere al informaţiei ştiinţifice, al prohibiţiei unor curente de gândire, cele
clasice psihodinamice. Pe termen lung, aceasta a însemnat o tară extraordinară
din perspectiva informării, a modului de a gândi, a aşteptărilor, atât ale
profesioniştilor, care aveau păreri deformate despre principiile eticii, ale
drepturilor şi libertăţilor civile, cât şi ale pacienţilor, obişnuiţi cu un
model paternalist, dependent, de instituţii depăşite. WPA este un club de
personalităţi mondiale din toate zonele lumii; atât cei care o conduc, cât şi
experţii care colaborează cu această organizaţie sunt de prima mână, autori,
coautori ai documentelor oficiale, inclusiv ai DSM V, ai clasificării OMS a
bolilor mintale, oameni de la care te aştepţi să vină idei foarte noi, utile şi
mai ales adecvate nevoilor acestei zone. De aceea, există o emulaţie neaşteptat
de mare, interes crescut, şi din partea psihiatrilor străini, din zone îndepărtate
precum India, Japonia, Indonezia; nu mai vorbesc din SUA, vom avea o delegaţie
consistentă, cu personalităţi de prim rang, începând cu preşedintele Asociaţiei
Americane de Psihiatrie, Dilip Jeste, până la preşedintele Asociaţiei Mondiale
de Psihiatrie, Dinesh Bhugra, şi alţii.
Reforma care nu a mai
venit
– Care
este tema principală a acestui congres? Ce îşi propune, care îi sunt
obiectivele?
– Tema principală este integrarea asistenţei
primare în îngrijirile de sănătate mintală şi ambele în abordarea integrată a sănătăţii
publice. De asemenea, se urmăreşte şi dezvoltarea unei colaborări cu zona
tehnologiilor informaţiei, de mare actualitate şi care au din ce în ce mai
multe de spus în organizarea şi desfăşurarea serviciilor medicale în general.
De ce integrarea cu medicina primară? Cum spuneam, România caracterizează
această zonă, în care a avut loc o tentativă de mişcare reformatoare a
serviciilor de sănătate mintală, dar care s-a oprit pe parcurs, uneori chiar în
forme incipiente, cum e cazul ţării noastre. Au existat un plan şi o strategie
naţionale de sănătate mintală, cerute obligatoriu înainte de aderarea la
Uniunea Europeană, care, imediat după aderare, au fost abortate şi încet-încet
uitate, între timp a apărut şi criza economică, ce a făcut imposibilă desfăşurarea
reformei aşa cum fusese ea planificată. Asta s-a întâmplat cam în toate ţările
din jurul nostru, astfel încât o soluţie ar fi atragerea medicinii primare pe
lângă serviciile de sănătate mintală, pentru a asigura o continuitate între
principiile de bază ale asistenţei comunitare. Medicii de familie ar putea fi
un partener semnificativ în îngrijirea pacienţilor psihiatrici, ideea e preluată
mai demult, inclusiv de Asociaţia Mondială de Psihiatrie, ca formulă de
compromis pentru realizarea unor servicii integrate şi mai diversificate, care
să asigure continuitatea, detecţia precoce a unor probleme majore de sănătate
mintală cum sunt psihozele, depresia sau chiar tulburările cognitive precum
demenţele. Detectarea precoce şi cât mai sigură şi corectă este o premisă
pentru iniţierea cât mai devreme a tratamentului şi a unor rezultate pe termen
lung mai bune.
– Concret,
ce ar putea face medicii de familie în acest sens?
– Ar trebui, în primul rând, să fie mai
sensibili la problematica de sănătate mintală, să facă traininguri suplimentare
bine ţintite, pe probleme specifice – diagnosticul depresiei şi al demenţei, al
psihozelor, al tulburărilor adolescentului – şi să fie sprijiniţi în diverse
feluri, de la training profesional până la asigurarea unor resurse materiale şi
stipendii, în măsura în care depun eforturi susţinute în această direcţie.
Trebuie încurajaţi, pentru a se angaja treptat în diagnosticul precoce, în urmărirea
acestor bolnavi, în depistarea recăderilor, în informarea societăţii, a
familiilor celor cu tulburări mentale, în asigurarea unui management
terapeutic.
– Aţi
spus că este o soluţie de compromis, cum ar trebui să stea lucrurile?
– Să se fi făcut reforma. Punct. Reforma ar
fi însemnat aplicarea unei strategii naţionale de sănătate mintală, o redirecţionare
a accentului de pe îngrijirile din instituţiile spitaliceşti – foarte scumpe –
către serviciile comunitare, mult mai eficiente, mai flexibile şi mai ieftine,
doar că pentru a le utiliza trebuiau, pentru început, înfiinţate şi făcute să
funcţioneze, ceea ce ar fi însemnat şi un efort financiar şi mai ales unul de
formare a unei resurse umane. Din păcate, psihiatrii, după rezidenţiat, în bună
măsură, peste jumătate din ei, aleg să plece în alte ţări, ceea ce se întâmplă şi
cu nursele de specialitate, dar şi cu alte meserii implicate în terapeutica
psihiatrică. Deoarece toate acestea acum sunt mai greu de realizat, implicarea
integrată a medicilor de familie ar fi o soluţie.
– Care
este rolul sănătăţii publice în această ecuaţie?
– Pentru majoritatea marilor tulburări
psihice, există un model al sănătăţii publice care porneşte de la nevoile
societăţii de evaluare a lor. Studii epidemiologice de prevalenţă, de la
identificarea unor grupe de populaţii ţintă care au nevoie de servicii
specializate la proiectarea unor strategii preventive, chiar de prevenţie
primară, toate ţin de sănătatea publică. Subiectele majore ce ar putea fi ţintite
şi care sunt uriaşe consumatoare de resurse de bani, în toate statele din lume:
depresia, apoi alcoolismul, precum şi tulburările demenţiale, în creştere
exponenţială ca urmare a creşterii speranţei de viaţă la nivel planetar.
Depresia va fi în 2030 a doua cauză de morbiditate generală, cum estimează OMS,
iar alcoolismul e o tulburare consumatoare de fonduri de ordinul sutelor de
milioane de euro, astfel încât au nevoie şi de această abordare şi pentru a
chivernisi mai bine resursele, a reuşi să fim mai productivi.
– În
ce constă rolul catalitic al tehnologiei informaţiei şi comunicaţiei, în acest
domeniu?
– Asta sperăm să aflăm concret în urma
congresului, deoarece este un domeniu novator. Profesorul Eliot Sorel, în
calitate de copreşedinte al comitetului ştiinţific, a insistat să introducă
această temă în congres. Sperăm să dea nişte direcţii de urmat. Acum, la noi,
se implementează reţeta electronică. Toate abordările epidemiologice, punerea
în practică a unor studii de prevalenţă apelează şi la tehnologia informaţiei.
Probabil, e un domeniu despre care trebuie să fim mai bine conştientizaţi şi
atraşi de noutatea sa. Telemedicina e unul din exemple. Nu-i poţi cere unui
medic de familie să pună un diagnostic psihiatric, ce necesită rigoare şi rutină,
prima condiţie ar fi ca ei să fie ajutaţi în însuşirea unor tehnici de
diagnostic, pentru că poate nu mai au timpul să studieze un tratat de
psihiatrie şi atunci, iată, prin telemedicină, s-ar putea aranja o modalitate
de training rapid, consistent şi eficient sau un schimb continuu de opinii şi
de sprijin în implementarea progresivă a unei abordări în medicina primară.
– La
câţi participanţi vă aşteptaţi la congres şi din ce domenii de activitate?
– Psihiatri, psihologi clinicieni, rezidenţi,
inclusiv în psihiatria copilului şi adolescentului, studenţi din anii terminali
la medicină, de la noi. În total, peste 1.500 de participanţi, din aproape 50
de ţări de pe mapamond.
Drumul către psihiatria comunitară
– Ce
puteţi spune despre lectorii din străinătate?
–
Sunt invitaţi peste 40 de speakeri. Sesiunile plenare sunt susţinute de
personalităţi de prim rang din psihiatria mondială: prof. dr. Dilip Jeste, preşedintele
Asociaţiei Americane de Psihiatrie, va discuta despre conceptele de rezilienţă,
înţelepciune, optimism; prof. dr. Charles Nemeroff, un foarte cunoscut
psihofarmacolog din SUA, va vorbi de relaţia depresie–tulburări
cardiovasculare; prof. dr. Hans-Jürgen Möller, de la Universitatea din München,
va aborda sindromul metabolic din perspectiva integrării medicinii de familie,
a psihiatriei şi a sănătăţii publice; prof. dr. Norman Sartorius, din Geneva,
va creiona limitele şi oportunităţile îngrijirilor de sănătate mintală din
perspectiva medicinii primare; prof. dr. Danuta Wasserman, de la Institutul
Karolinska, se va concentra pe sănătatea mintală a tinerilor în Europa, mai
ales că a participat la studii centrate pe suicidul la adolescenţi, temă de o
copleşitoare importanţă; prof. dr. Vikram Patel, care activează la Goa şi
Londra, va defini conceptul de sănătate mintală pentru toţi de către toţi;
prof. dr. Radu Săveanu (Miami) va explica în ce constă trainingul în psihiatrie
în SUA în acest secol.
– Sindromul metabolic a devenit o problemă
majoră şi în psihiatrie…
–
Da, este un efect advers pe termen lung al tratamentelor cu noile medicaţii
antipsihotice, care pot deveni o sursă de complicaţii în primul rând
cardiovasculare, pe termen mediu şi lung. Aşadar, se pune accent din ce în ce
mai mult pe sindromul metabolic, este o realitate pe care trebuie s-o tratăm ca
atare; chiar dacă nu poate fi evitat, el poate fi manageriat pentru reducerea
la minimum a consecinţelor. E un subiect de maximă importanţă, privit global ca
o problemă de sănătate publică, cunoscută în deplinătatea interrelaţiilor ei
comorbide, depistată la timp, monitorizată, tratată în echipă multidisciplinară,
cu medicul de familie, nutriţionist, diabetolog, cardiolog etc., pentru a o
rezolva. În România sunt tratate
aproximativ 40.000 de persoane cu antipsihotice atipice, deci consecinţele pot
fi mai ample decât credem.
–Ce înseamnă, concret, conceptul de psihiatrie pentru toţi de către
toţi?
–
Este o perspectivă de tip comunitar. Profesorul Patel are formaţie de tip britanic,
vine din Goa, India, cunoaşte ambii poli foarte bine, este persoana cea mai
indicată să abordeze un astfel de subiect. În ţări ca India, la care putem găsi
mici asemănări, pe lângă diferenţe culturale mari, faţă de Europa, deficitul de
servicii de sănătate mintală adecvate trebuie să genereze soluţii de compromis şi
se referă la o abordare de tip comunitar. Psihiatria comunitară înseamnă: toţi
ne implicăm în întrajutorarea semenului nostru, care face parte din comunitate,
locuieşte pe aceeaşi stradă, e fiul vecinului nostru, iar noi trebuie să ştim că
are o problemă şi să nu-l stigmatizăm, să-l întrebăm ce nevoi are; sunt
chestiuni de interrelaţionare umană, bazală, empatie comună. Dar atunci când
românul (şi nu numai) aude de nebuni, are o reţinere, nu vrea să aibă de-a face
cu ei, lucrurile, aşadar, trebuie abordate altfel, mai nuanţat. Sunt studii, de
aproape 40 de ani, care demonstrează că o percepţie mai caldă, mai empatică a
pacientului psihic remis, care nu mai e în episodul acut, îl ajută să nu mai
recadă; exprimarea negativă, ostilă din partea celor din jur poate precipita
recăderea unui bolnav deja stabilizat. De ce să stricăm totul, când nu ne costă
să avem o deschidere empatică spre un semen al nostru? Psihiatria comunitară
este o idee generoasă, dar până va apărea la noi trebuie să mai aşteptăm. Ţine
de natura intimă a societăţilor, a grupurilor umane, care poate fi influenţată,
modificată prin informare. La noi, marea problemă e stigmatizarea, nu vorbim de
persoane cu tulburări psihice, ci de nebuni; în mass-media apare balamuc în loc
de spital de psihiatrie. Stigma intens manifestată la noi constituie un factor
de frână socială, de rejetare a individului cu tulburare psihică, poate
dezagreabil comportamental, dar totuşi un semen în suferinţă. Mentalitatea ţine
şi de cât de informat eşti, şi de credinţele şi de modul de abordare religioasă.
– Care ar fi modalităţile eficiente de
informare?
–
Campanii de informare a jurnaliştilor. Acum vedem concesia făcută senzaţionalului,
nebunia e un bun subiect pentru creşterea ratingului. Apoi, campanii pentru
public, „la firul ierbii“, cum spun englezii, să demontăm miturile în legătură
cu boala psihică. Stigma este o problemă nu doar la noi, Organizaţia Mondială a
Sănătăţii a avut această temă constant pe agenda de lucru. M-am bucurat când am
început să coordonez o lucrare de doctorat pe tema stigmei în psihiatria din
România, dar, între timp, doctoranda a ales să plece în Danemarca… Iată,
piedici şi experienţe de zi cu zi.
– Cum
decurge colaborarea cu medicii de familie?
– În general, destul de formal, se referă la
depistarea şi trimiterea cazurilor pe care nu le pot rezolva şi monitorizarea
mai mult sau mai puţin profundă şi adecvată a unor cazuri de boli psihiatrice
cronice, cum ar fi schizofrenia sau demenţele. Desigur, ei ar avea resurse
pentru o astfel de abordare. Acum trei ani, am făcut o anchetă la un congres naţional
de medicină de familie, i-am întrebat – prin chestionare – dacă ar fi interesaţi
de abordările din această zonă şi o treime au răspuns afirmativ. Pentru mulţi,
este un subiect generator de temeri şi anxietăţi, bolnavul psihic e
stigmatizat, dar, dacă îi ajutăm să aprofundeze dincolo de ce au învăţat în
facultate, lucrurile se schimbă. Există nevoia, se lovesc în practică de astfel
de probleme, de exemplu să intervină în situaţiile de urgenţă, în psihoză. Când
nu se reuşeşte internarea bolnavului – unica soluţie de rezolvare –, să ştie că
există un cadru legal al internării nevoluntare precis reglementat şi benefic,
care poate rezolva corect, legal, etic o situaţie dificilă în care un bolnav
care are nevoie urgent de intervenţie specializată nu o poate primi din cauza
necunoştinţei procedurilor atât din partea familiei, a medicului, cât şi a poliţiei.
– Pacienţii
psihiatrici cu comorbidităţi?
– Comorbidităţile somatice ale bolnavului
psihic sunt o preocupare actuală. Bolile psihiatrice au o evoluţie cronică, cu
multiple tratamente, unele cu efecte secundare care trebuie cunoscute, este o
direcţie importantă, pe care o sprijină şi OMS, dar necesită o cunoaştere
foarte bună a ambelor versante ale patologiei. În plus, tulburările psihice
sunt de multe ori complicaţii ale unui substrat organic, de asemenea de avut în
vedere.
– Creşterea
speranţei de viaţă duce la creşterea incidenţei patologiilor legate de vârstă,
multe au şi componentă psihiatrică.
–
Printre tulburările psihice cele mai frecvente la vârsta a treia se numără
depresia, cu atât mai complicată cu cât pacientul este mai vârstnic, în privinţa
efectelor secundare şi a toleranţei medicaţiei antidepresive, plus faptul că
tulburările evoluează mult mai trenant, cronic şi se remit mai greu, în tot
contextual social, care, la fel ca cel biologic şi psihologic, e într-o lentă
degradare sau cel puţin o diminuare progresivă a resurselor. Vorbim şi de
tulburările cognitive, dominate de demenţa din boala Alzheimer, şi de tulburări
recurente psihotice, importante pentru că intervin pe un organism tarat, la
oameni cu resurse economice reduse, într-o societate cu dificultăţi economice, şi
aceşti oameni au nevoi crescute de asistenţă medicală, asistenţa psihiatrică
fiind una din ele. Suntem puţini cei pregătiţi, iar medicul de familie e
obligatoriu să aibă o pregătire în domeniu pentru a putea să intervină şi în
zona diagnosticului precoce şi în cea a tratamentului şi a urmăririi acestuia.
DSM V, pe ultima sută
de metri
– În programul congresului de la Bucureşti
este şi o prezentare a DSM V.
–
Da, e ultimul congres WPA înaintea lansării DSM V, care va avea loc cinci săptămâni
mai târziu, la San Francisco, în cadrul Congresului Asociaţiei Americane de
Psihiatrie, şi sperăm să fie o prezentare generală a modificărilor şi a reaşezărilor
din diverse domenii ale patologiei, lucru aşteptat de psihiatrii din întreaga
lume, de altfel. Această lucrare – Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders – este cheia clasificării tulburărilor
psihice şi ediţia a cincea reprezintă integrarea intervalului de cercetare în
domeniul psihiatriei scurs de la ediţia anterioară. O actualizare a cunoştinţelor
acumulate între timp şi o precizare a diferitelor soluţii diagnostice, lucru
important atât pentru profesionişti, cât şi pentru pacienţi, să se reaşeze
principiile de rambursare a tratamentelor. Aşteptăm o clarificare din anumite
zone ale patologiei, deja parţial cunoscută, există multă literatură în
domeniu, echipele care au lucrat au dat rapoarte periodice. Nu sunt schimbări
spectaculoase, dar vor fi anumite modificări care clarifică diagnosticul
psihiatric.
– Cum vedeţi evoluţia psihiatriei? Ce se doreşte?
–
Trebuie să democratizăm serviciile şi să creştem calitatea lor, iar în lume
psihiatria se îndreaptă către rafinarea metodelor de diagnostic, ceea ce
presupune în primul rând aprofundarea cunoştinţelor din domeniul biologiei creierului
şi al neuroştiinţelor, deoarece direcţia aceasta a fost productivă în ultimele
trei-patru decenii şi, desigur, a datelor genetice coroborate cu datele de
cercetare imagistică şi de cercetare clinică, de la tulburarea bipolară până la
tulburarea de personalitate. Privitor la ele, în DSM V, va avea loc o
modificare chiar spectaculoasă, întrucât se va reduce numărul de tulburări de
personalitate de la zece la cinci, tocmai pentru creşterea siguranţei şi
relevanţei diagnosticului. Vor fi şi anumite lucruri care se vor simplifica,
dar altele vor deveni din ce în ce mai complexe.
– Se
prefigurează alte noutăţi în diagnostic, în terapie?
– Diagnosticul ca atare este fezabil şi în
prezent, nu e nicio dificultate, dar e nevoie de o mai exactă definire şi
stabilire a criteriilor diagnostice, lucru pe care DSM V îl va face. De
exemplu, modificarea care va apărea va fi simplificarea diagnosticului de
schizofrenie: dacă în prezent punem acest diagnostic cu patru sau cinci forme
ori subforme clinice, se va utiliza un singur diagnostic, schizofrenie ca
atare, având în vedere de fapt că formele clinice diferite care pot apărea în
decursul evoluţiei unui caz nu sunt semnificative din punctul de vedere al
patologiei intrinseci şi al tratamentului, care tot antipsihotic şi tot
individualizat este; va mai rămâne doar un specificator, cel de schizofrenie
catatonică. Astfel, diagnosticul ca atare va fi mult mai simplu. Tulburările de
personalitate probabil vor arăta şi ele mai simplificate, şi tulburările de
spectru autist şi al dezvoltărilor cognitive. Există şi rumori diverse,
critici, controverse, expresia unor nemulţumiri ale unor grupuri profesionale
care pot fi implicate în echipa terapeutică. În tratamentul depresiilor,
fundamentul teoretic de până acum, care a dictat dezvoltarea antidepresivelor, ţinea
de ipoteza monoaminergică, ce pare în momentul de faţă să fie insuficientă şi
se întrevede, probabil în următoarele decenii, apariţia unor noi formule de
abordare terapeutică, unii vorbesc chiar de medicaţii care să intervină în zone
mult mai profunde ale mecanismelor etiopatogenice şi chiar în cea a mesagerilor
secundari intracelulari, ceea ce înseamnă evoluţii spectaculoase. Există o
dezvoltare diversă, centrată, sănătatea publică ar trebui să primească un impuls
mai puternic. Referindu-ne la lucruri pragmatice, toate nevoile se evaluează în
alte ţări pe baza unor studii epidemiologice, în SUA există două mari direcţii
de studii epidemiologice care se publică periodic, National Comorbidity Survey şi Epidemiologic
Catchment Area Study, ce prezintă date foarte judicioase de patologie
utilizând diagnosticele curente. În acest sens, precizarea, rafinarea
diagnosticului pe care sperăm s-o facă DSM V ar putea să ducă la noi studii
epidemiologice, de exemplu în zona tulburărilor de personalitate să dea o mai
precisă diagnosticare şi o schimbare poate chiar a cifrelor de prevalenţă. Dat
fiind că diagnosticele sunt mult mai sensibile, riscul de a genera rezultate
fals pozitive este mic, astfel încât datele de prevalenţă mai exacte ar însemna
surse de dimensionare a nevoilor mai exacte şi o mai bună utilizare a
resurselor. În România, ele încă nu sunt posibile. Noi lucrăm cu datele
epidemiologice pe care le ştim din aceste studii şi pe care le extrapolăm
pornind de la premisa că, deşi există diferenţe culturale şi epidemiologice, în
general, mintea umană e destul de similară peste tot şi patologia poate fi
estimată la fel…
– Ce
le-ar face posibile şi la noi?
– În primul rând, cooperarea dintre aceste
instanţe, cum ar fi sănătatea publică şi specialiştii în psihiatrie şi
posibilitatea de a desfăşura cu metodologie adecvată un studiu de anvergură.
Zeci de mii de cazuri în zone diferite, ca să rezulte eşantioane semnificative,
ar însemna resurse materiale şi profesionale serioase, care nu sunt încă
disponibile, sunt alte priorităţi.
– Există necesitatea unor registre naţionale
în bolile psihice?
–
Este o discuţie mai complicată, unele ţări au astfel de registre, însă ele
ridică multe probleme, în primul rând legate de confidenţialitatea
diagnosticului. Ar fi un punct de plecare pentru o bună cunoaştere a
patologiei, dar şi acesta e dificil de organizat şi construit. Probabil că, dacă
va decide cineva să o facă, va trebui elaborată şi o strategie, o metodologie,
să fie şi profesioniştii care să o şi facă.
Cercetarea, încă
timidă
– Colaboraţi cu colegi din alte universităţi,
în proiecte de cercetare?