Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Vaccinologie şi antibioticoterapie în Pediatrie

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN vineri, 25 decembrie 2009

Universitatea „Transilvania“ din Braşov şi Colegiul Medicilor din judeţul Braşov au organizat, în zilele de 11 şi 12 decembrie a.c., 1st East-European and Mediterranean Teaching Course in Pediatrics, un program educaţional având ca temă Bolile Infecţioase Pediatrice. În exclusivitate pentru cititorii săptămânalului „Viaţa medicală“, vă prezentăm un interviu cu dna dr. Oana Falup-Pecurariu, directorul Primului Curs Est-European şi Mediteranean de Pediatrie, alături de o serie de declaraţii ale personalităţilor care au susţinut demersul de la Braşov, fiecare din acestea punctând principalele aspecte ştiinţifice ale subiectelor abordate, într-un grupaj realizat de dr. Aurel F. Marin.

„Fiecare modificare a percepţiei unui medic tânăr înseamnă o mai bună îngrijire a bolnavului“
Interviu cu dna dr. Oana Falup-Pecurariu, Universitatea „Transilvania“ din Braşov, directorul Primului Curs de Pediatrie Est-European şi Mediteranean cu tema Bolile Infecţioase Pediatrice
 
   – Ce v-aţi propus să realizaţi prin acest program educativ desfăşurat la Braşov?
   – Ne-am propus să organizăm acest Prim Curs Est-European şi Mediteranean de Pediatrie ca o formă de comunicare, în mod special pentru medicii tineri, care trăiesc în această parte a Europei şi care, din motive financiare evidente, nu au ocazia să participe la congresele europene şi mondiale, unde se stabilesc obiectivele de cercetare pentru următorii ani. Cursul pe care l-am iniţiat şi care ne dorim să devină o permanenţă îşi propune să reunească toate ţările din jurul României, cu participarea mai multor speakeri de talie mondială, pentru a ne învăţa ceea ce este nou în specialitate şi pentru a ne ajuta să implementăm progresele înregistrate în terapia copiilor. Cursul este primul dintr-un lung şir pe care ni-l propunem, dar totodată se înscrie într-o serie de alte reuniuni internaţionale pe care le-am organizat, începând cu Primul Curs al Societăţii Europene de Boli Infecţioase Pediatrice (ESPID), desfăşurat în urmă cu trei ani, la care au conferenţiat somităţi internaţionale din domeniu, în frunte cu profesorul Ron Dagan (preşedintele Societăţii Mondiale de Boli Infecţioase Pediatrice), urmat apoi un curs foarte specializat, despre infecţia pneumococică, şi de Al Doilea Curs ESPID, despre vaccinuri şi impactul acestora în populaţie, în presă, în lumea medicală. În aceste zile, la Braşov, este practic o continuare firească a eforturilor depuse de noi în ultimii ani pentru promovarea de noi metode terapeutice, implementarea de noi reguli de conduită în tratamentul patologiei infecţioase a copilului. Ne-am dori ca impactul Cursului să fie mare, să tragem un semnal de alarmă asupra lucrurilor pe care trebuie să le facem în următorii ani.
   – Am remarcat în mod deosebit deschiderea către medicii tineri, şi mă refer la gratuitatea participării, oferită rezidenţilor şi studenţilor. Care sunt obiectivele dv. în acest sens?
   – Îmi doresc ca medicii cei mai tineri să poată ajunge să cunoască „pe viu“ marile personalităţi ale specialităţii, să le poată urmări conferenţiind şi să înveţe. Fiecare modificare de percepţie a unui om tânăr înseamnă o mai bună îngrijire a bolnavului, în viitor. Dorinţa mea este să reuşim, la un moment dat, să creăm o generaţie de medici tineri foarte bine pregătiţi, care să aibă grijă de copiii şi nepoţii noştri la standardele maxime, optime de îngrijire. Nu vreau decât ca acest segment, pe care îl simt un pic defavorizat economic, să poată avea acces gratuit la prelegeri precum acestea pe care le-am organizat la Braşov. Prin prezenţa acestor reputaţi profesori, sper să crească şi calitatea învăţământului medical românesc.
   – Una din temele Cursului a fost antibioticoterapia. Ce concluzii se desprind în urma discuţiilor avute?
   – Toată lumea prescrie antibiotice. De multe ori, le dăm doar pentru liniştea noastră, fără să ne gândim că, odată antibioticul administrat, repercusiunile se reflectă asupra întregului organism, nu doar asupra, să zicem, durerii din gât... Ar trebui să fie un semnal de alarmă pentru noi toţi, în privinţa utilizării antibioticelor la nivelul spitalului şi poate că ar trebui să regândim politica de administrare a acestora şi, totodată, să studiem cu ce floră ne confruntăm, ce putem face pentru a preveni dezvoltarea rezistenţei. Am prezentat, spre exemplu, un studiu privind portajul pneumococului, ale cărui rezultate ne-au surprins: bănuiam că ne confruntăm cu o rezistenţă ridicată la antibiotice, dar nu ne imaginasem că poate fi atât de mare. Odată cu primirea rezultatelor de laborator, s-a impus o schimbare a politicii de administrare a antibioticelor, chiar dacă aceasta presupune o supraveghere constantă a pacienţilor, chemarea acestora mai frecvent la control... Într-adevăr, înseamnă mai multă muncă. Toată lumea admite că, la copii, infecţiile sunt mai degrabă virale decât bacteriene şi că nu ar trebui să facem abuz de antibiotice, dar, dacă aţi avea curiozitatea să intraţi într-o grădiniţă, aţi vedea că mulţi copii merg chiar cu suspensiile după ei...
   – Veţi adapta ghidurile şi protocoalele terapeutice pe baza rezultatelor cercetării?
   – Ne propunem, întâi, să vedem ce se întâmplă şi dincolo de portaj, la pacienţii noştri, din judeţul Braşov, suntem foarte interesaţi să aflăm ce se întâmplă în bolile invazive: pneumonii, meningite, sinuzite, otite. Când datele vor fi cumulate, probabil că vom implementa o politică destul de restrictivă de prescriere a antibioticelor, cu ghiduri şi recomandări foarte clare.
   – Ceea ce s-a desprins din lucrările acestei reuniuni a fost şi că ghidurile internaţionale nu sunt perfect transpozabile oricărei situaţii.
   – Politica de antibioticoterapie la copil este, în alte ţări, extrem de restrictivă. În Nordul Europei, de exemplu, ca să obţii un antibiotic trebuie să fii „foarte bolnav“, regulile de prescriere sunt foarte stricte. Alte ţări, însă, precum Grecia, Spania, România au politici mai largi de prescriere a antibioticoterapiei, ceea ce se reflectă şi în dezvoltarea rezistenţei bacteriene.
   – O mare parte a Cursului a fost alocată vaccinărilor. Cum stau lucrurile la noi?
   – Şi la noi, populaţia are acces nelimitat la tot felul de informaţii legate de vaccinuri – cele mai multe contra! – şi fiecare dintre noi selectează un anumit mesaj. Nu ar trebui să uităm beneficiile vaccinării: de exemplu, nu mai avem variolă. Probabil că timpul ne va dovedi cât de mult trebuie să vaccinăm. Să nu uităm că vaccinarea protejează şi adulţii: ne creştem copiii cu ajutorul bunicilor, care, din păcate, sunt adesea bolnavi cronici, şi îi protejăm indirect prin vaccinarea copiilor, aşa-numita herd immunity (imunitate comunitară, n.n.).
   – Ce vă propuneţi pentru ediţiile viitoare?
   – Vrem să vorbim despre infecţiile la nou-născut, despre infecţiile fungice, despre infecţiile la copiii imunodeprimaţi. Ne propunem, într-un curs viitor, să abordăm problema nutriţiei şi impactul acesteia asupra diverselor forme de boală. Mai vrem să vorbim despre îngrijirea fără durere a pacienţilor noştri. Ne-am dori foarte mult ca, în ţară, toată lumea să înţeleagă cât este de important să ne unim eforturile pentru a vedea ce se întâmplă în privinţa bolilor infecţioase, a portajului la copil, să realizăm o hartă a României în acest sens. Ne dorim să extindem colaborările cu Finlanda, Lituania, Grecia, prin programe de cercetare comune, similare celui realizat cu Universitatea din Be’er Sheva.
   – Vizaţi redactarea şi actualizarea ghidurilor terapeutice? Credeţi că se poate ajunge la un consens naţional privind diagnosticul şi tratamentul infecţiilor pediatrice?
   – Sunt convinsă că da. Nu ştiu dacă acest demers trebuie neapărat să pornească aici, la Braşov. Cred însă că, dacă există dovezi ştiinţifice sau dacă toată România ar începe să cerceteze o anumită patologie, şi aceste rezultate ar fi centralizate, am avea foarte multe de făcut, cu toţii... În mod normal, ar trebui elaborate protocoale naţionale, regionale şi specifice fiecărui spital. Cu o floare nu se face primăvară, dar sunt convinsă că trei flori încep să facă primăvară... Şi atunci va creşte calitatea actului medical şi vom asigura mai bine sănătatea copiilor.

Declaraţii  ale personalităţiilor participante la 1st East-European  and Mediterranean Teaching Course in Pediatrics

 Prof. dr. Vytautas Usonis Vilniaus Universitetas, Vilnius, Lituania
   Infecţia cu Bordetellapertussis reprezintă o problemă mult dincolo de vârsta copilăriei. S-a împământenit ideea că tusea convulsivă este o boală tipic pediatrică: complet greşit. Ştim astăzi că boala poate afecta pe oricine, indiferent de vârstă. Dispunem de instrumentele de control al bolii, prin extinderea imunizării nu doar la copilul mic, ci şi la preşcolar, şcolar, adolescent şi, ulterior, la fiecare 10 ani, aşa cum se recomandă. Trebuie avut în vedere un program de vaccinare pe parcursul întregii vieţi, la fel cum facem pentru tetanos. Poate că acest scop este un pic prea îndrăzneţ, dar această strategie de vaccinare ar trebui aplicată măcar la grupurile aflate la risc – şi mă refer la adulţii care ar putea transmite boala copilului mic, angajaţii din maternităţi, familiile care şi-au planificat copii etc., acestora ar trebui să li se administreze doze booster. Dacă nu suspectezi pertussis la adulţi, nu faci teste de laborator, şi nu vei avea niciodată un diagnostic de certitudine. Desigur, există multe alte cauze ale tusei, la adult, pertussis este una dintre acestea. Acest lucru trebuie înţeles şi reţinut de către medicii de familie. În prezent, în Lituania, avem cazuri confirmate de pertussis la adult, dar acestea nu sunt numeroase. La adulţi, formele clinice sunt mai uşoare, spre deosebire de cele de la sugar. Simptomul dominant este tusea, astfel că problema este de a identifica boala dintre multe alte cauze de tuse. Trebuie înţeles că infecţia la adulţi este mult subdiagnosticată.
   Varicela poate deveni, în anumite cazuri, o boală letală. Varicela este, în prezent, o boală prevenibilă prin vaccinare, şi ar trebui să fie inclusă în campaniile de vaccinare. În urma unor studii recente, s-a formulat ipoteza că pacienţii care au avut forme de varicelă cu erupţii importante prezintă un risc ridicat de a avea herpes zoster, ulterior. Vaccinarea ar reduce foarte mult formele eruptive şi, implicit, riscul de herpes zoster.
 
Dr. Vana Spoulou National and Kapodistrian University of Athens, Atena, Grecia
   În ultimii ani s-au obţinut numeroase progrese în dezvoltarea de noi medicamente antivirale pentru multe infecţii cu potenţial letal, pentru pacienţi imunocompromişi. Astăzi putem trata varicela, herpesul zoster, herpesul simplex, infecţia congenitală cu virusul citomegalic. Desigur, exemplul cel mai remarcabil îl constituie dezvoltarea de medicamente antiretrovirale, pentru infecţia cu HIV, care a schimbat complet evoluţia clinică a bolii, transformând-o dintr-o boală fatală într-una cronică, cu simptome uşoare. Pe de altă parte, sunt şi probleme, dată fiind toxicitatea antiviralelor, astfel că medicii care le recomandă trebuie să fie foarte bine familiarizaţi cu indicaţiile specifice şi cu efectele secundare ale acestora, să urmărească evoluţia pacienţilor, pentru a evalua efectul tratamentului şi, în general, să fie foarte atenţi în privinţa acestor medicamente. Cred că viitorul ne va aduce încă şi mai multe medicamente foarte eficiente, cu care vom putea ameliora tratamentul pacienţilor şi evoluţia acestora.
 
Prof. dr. Timo Vesikari Tampereen Yliopisto, Tampere, Finlanda, codirector al Cursului
   În Europa, au obţinut licenţa de comercializare două vaccinuri antirotavirus: Rotarix (cu rotavirus uman) şi RotaTeq (cu rotavirusuri umane şi bovine, reasortate genetic). Primul se administrează în două doze, iar al doilea în trei doze. Vaccinurile sunt disponibile din 2006 şi experienţa cu acestea diferă, în Europa, de la o ţară la alta. Unele state (Austria, Belgia, Finlanda şi patru landuri din Germania) au introdus deja vaccinarea universală. În celelalte ţări europene, vaccinarea antirotavirus este recomandată, fie oficial, fie la nivelul societăţilor naţionale de Pediatrie. Spre exemplu, în Spania, 40–50% din nou-născuţi sunt vaccinaţi, la fel şi în Grecia. Indicaţiile sunt simple: vaccinul este recomandat tuturor sugarilor, universal. Prima doză trebuie administrată între 4 şi 12 săptămâni de viaţă. A doua doză (şi a treia, în cazul RotaTeq) se administrează în următoarele 3–4 luni, până la vârsta de 6 luni. Avantajele vaccinării constau în prevenţia eficace a gastroenteritei cu rotavirus. Ambele vaccinuri prezintă o eficacitate înaltă, în jur de 95%, faţă de formele severe de boală. La copiii vaccinaţi, formele uşoare sunt posibile, astfel că eficienţa în prevenţia tuturor formelor de gastroenterită cu rotavirus ajunge pe la 75–80%. Rezultatele postvaccinare, din Austria, Belgia şi SUA, sunt excelente. Eficienţa a fost similară celei raportate în trialurile clinice: 85–95%. Dificultatea introducerii vaccinării universale rezidă în preţul ridicat al vaccinului antirotavirus, dar vă pot da exemplul Finlandei: când Guvernul a luat decizia de a introduce vaccinarea, în urma licitaţiei organizate, preţul cerut a scăzut cu mult mai mult decât ne aşteptasem, din cauza competiţiei dintre cei doi producători.
   Vaccinarea antigripală a copiilor a evoluat mult, în ultimul deceniu, începând cu încurajarea de a vaccina copiii cu vârste între 6 şi 23 de luni, în Statele Unite. Recomandarea actuală este de a vaccina toţi copiii, de la 6 luni la 18 ani, recomandările s-au extins la fiecare 2 ani. Finlanda a fost prima ţară europeană care a adoptat vaccinarea universală a copiilor între 6 şi 36 de luni, ajungând în prezent la o acoperire vaccinală de 50%. Chiar dacă recomandările sunt deja formulate, vaccinul există şi este unul bun, în sensul că este ieftin, eficacitatea sa nu este optimă la copilul mic. Există însă alternative mai eficiente, precum vaccinul cu virus viu atenuat (aprobat pentru copiii peste doi ani, în SUA) şi vaccinul cu adjuvant. În privinţa acestuia, adjuvanţii pe bază de squalen au schimbat rezultatele la copilul mic. Nici unul din vaccinurile antigripale sezoniere cu adjuvant nu este aprobat la copil, dar toamna aceasta am putut vedea în uz vaccinurile antigripale pandemice, produse de trei companii diferite. Fiecare din vaccinurile respective conţine adjuvant, astfel că datele de care dispunem acum cuprind milioane de copii. Nu sunt riscuri cunoscute, dar ştiţi foarte bine ce discuţii au fost, în media, pe internet, despre riscurile potenţiale la copil. Adjuvanţii sunt imunostimulanţi, întăresc răspunsul imun. Există vreun pericol în acest efect? Singurele studii care să indice un potenţial pericol sunt cele realizate pe şobolani nou-născuţi, unde adjuvantul poate induce un oarece răspuns autoimun, autoanticorpi, artrită, dar nu există nicio dovadă că acest risc există la om. În privinţa adjuvanţilor cu un asemenea potenţial, întotdeauna rămâne un semn de întrebare şi cred că este esenţial să realizăm o urmărire postvaccinală atentă a acestor copii. Peste vârsta de 3 ani, o singură doză de vaccin antigripal cu adjuvant este suficientă pentru a obţine imunizarea, chiar şi la administrarea primară. La copiii mai mici (peste 6 luni), din rezultatele de până acum, răspunsul la vaccinul anti-A/H1N1 este bun. Hemaglutinina 1 are proprietăţi imunogenice ridicate, la om. Poate că o singură doză va fi suficientă şi la sugari. Recomandarea unei a doua doze, făcută în unele ţări, asigură eficienţa imunizării în marea majoritate a sugarilor. Mai trebuie spus că vaccinurile cu adjuvant induc o reacţie locală mai puternică, cu rezoluţie în una-două zile.
 
Prof. dr. Susanna Esposito Universitŕ degli Studi di Milano, Italia
   Bronşiolita cauzată de virusul sinciţial respirator (RSV) este o boală cunoscută bine de pediatri, deoarece este frecvent întâlnită în primii doi ani de viaţă. Trebuie spus însă că există mai multe probleme în privinţa acestei boli. Prima problemă o reprezintă asociaţia cu wheezingul recurent şi chiar cu astmul, în unele cazuri. Acesta din urmă poate apărea până la vârsta de 11 ani şi, în prezenţa atopiei, copilul poate deveni astmatic. Alte probleme privesc tratamentul. Administrarea de oxigen este „standard de aur“, în vreme ce pentru alte medicamente nu există dovezi ale unui beneficiu real. În managementul unui copil cu bronşiolită, trebuie să evităm administrarea inutilă de medicamente, în anumite cazuri însoţite de reacţii adverse. Tratamentul cu steroizi – administraţi sistemic, i.v. sau p.o., sau inhalator – nu este susţinut de dovezi, în privinţa beneficiului clinic. Nici antibioticele nu sunt recomandate, deoarece nu aduc beneficii în evoluţia bolii. Salbutamolul sau epinefrina sunt controversate: unele studii demonstrează nişte rezultate pozitive cu aceste medicamente. În fine, e important de reţinut că virusul sinciţial respirator determină şi manifestări extrapulmonare. La pacienţii spitalizaţi, este util ca, în primele două zile, să fie monitorizată frecvenţa cardiacă, pentru a detecta precoce o posibilă afectare cardiacă. RSV este responsabil de 78% din bronşiolite.
   În prezent, se observă un abuz şi o administrare excesivă de antibiotice, atât la pacienţii trataţi ambulatoriu, cât şi la cei spitalizaţi. Într-un studiu pe care l-am efectuat, pe lângă aceste două probleme, am mai notat şi administrarea, în cazuri grave, a antibioticelor pentru alte indicaţii decât cele aprobate oficial. Este posibil să restrângem utilizarea antibioticelor? Da, experienţa franceză ne arată că se poate şi că rezultatele sunt vizibile prin prevalenţa scăzută a rezistenţei microbiene la antibiotice. Este nevoie de cursuri pentru medici, pe această temă, pentru a evita abuzul de antibiotice. În privinţa folosirii antibioticelor pentru alte indicaţii decât cele oficiale (off-label), se pare că această situaţie se limitează la nou-născuţi şi copii. Rezistenţa multiplă la antibiotice este întâlnită în special în secţiile de terapie intensivă, dar este o problemă emergentă. Trebuie să evităm utilizarea, la copii, a antibioticelor cu spectru larg, care să fie limitată strict la cazurile unde este cu adevărat nevoie de ele.
 
Prof. dr. David Greenberg „Ben Gurion“ University of the Negev, Be’er Sheva, Israel, codirector al Cursului
   Există soluţii pentru situaţiile cu care ne confruntăm – boli infecţioase, epidemii, pandemii: dispunem de vaccinuri, medicamente noi, dar şi de medicamentele mai vechi, pe care trebuie să le utilizăm cu înţelepciune. Pentru a obţine cele mai bune rezultate în practica de zi cu zi, medicul are nevoie de cursuri de formare şi de perfecţionare, dar şi de cercetări extensive, pentru ca deciziile medicale şi economice să fie bazate pe datele locale. Din enumerarea anterioară, am pus vaccinurile pe primul loc deoarece astfel putem preveni numeroase boli – din păcate unele vaccinuri nu au fost încă incluse în programul naţional de vaccinare din România. Apoi, deşi dispunem de tot mai multe antibiotice, este esenţial să le folosim corect. În fine, avem la îndemână şi numeroase medicamente antivirale, şi trebuie să fim la curent cu toate progresele, pentru a putea oferi pacienţilor noştri cea mai bună îngrijire. Pentru viitor, ne confruntăm cu mai multe provocări. Întâi, de a transmite informaţiile cele mai recente şi mai valoroase către practicieni, de a le integra în sistemul de sănătate, în beneficiul pacienţilor. Apoi, trebuie să reuşim să transmitem mesajul nostru către politicieni, pentru a ne asigura finanţarea cercetării, de care avem nevoie pentru a aprofunda cunoştinţele actuale din bolile infecţioase.
   Până în prezent, principala cauză a mortalităţii, în întreaga lume, o reprezintă pneumoniile şi infecţiile de tract respirator inferior. Ne confruntăm cu o sumedenie de infecţii – virale (cu virusuri gripale, virusul sinciţial respirator) şi bacteriene. Infecţia pneumococică, frecventă şi care poate cauza şi meningite, este acum posibil de prevenit prin vaccinare. Există vaccinuri, acum în uz în Europa Occidentală şi în America de Nord, care ar putea la fel de bine să fie utilizate şi în România, dar este nevoie de fonduri pentru acest scop. Aici, în România, este nevoie de dezvoltarea infrastructurii sistemului de sănătate, şi mă refer la nevoia de laboratoare care să poată diagnostica specific cauzele unei pneumonii, fie ea virală sau bacteriană. În aceeaşi măsură, trebuie testată susceptibilitatea bacteriană la antibiotice. Doar astfel putem administra medicamentul potrivit, antibioticul eficient, pacienţilor. Dar este nevoie de o decizie politică, aceea de a asigura, peste tot în România, acelaşi nivel de îngrijiri de sănătate ca în Bucureşti.
 
Prof. dr. Eugene Leibovitz „Ben Gurion“ University of the Negev, Be’er Sheva, Israel, codirector al Cursului
   Tratamentul medical trebuie urmărit riguros, chiar şi la pacientul care nu este internat. Uneori, poate fi mai bine să nu tratezi astăzi, dar să poţi controla pacientul mâine şi în zilele următoare, păstrând totodată legătura cu familia copilului, o atitudine mult mai recomandabilă decât să arunci antibiotice pe toate drumurile. Asistăm astăzi la o tot mai importantă rezistenţă bacteriană la antibiotice, suntem puşi în situaţia de a avea tot mai puţine antibiotice eficiente. În plus, atitudinea noastră va trebui să se schimbe odată cu introducerea de noi vaccinuri. În România, spre exemplu, cum multe vaccinuri noi nu se regăsesc în programele naţionale de imunizare, introducerea acestora nu se mai face într-un mod logic. Spre exemplu, a fost introdus deja vaccinul anti-HPV, iar vaccinul antipneumococic va fi, probabil, introdus înaintea celui anti-Haemophilus influenzae. Va trebui studiat cu atenţie impactul acestor diferenţe faţă de situaţia din SUA sau din Europa, dar chiar şi aşa, mai bine mai târziu decât niciodată. Impactul va fi formidabil. Anticipez cu optimism că, la copiii imunizaţi, vom ajunge, în câţiva ani, la un stadiu în care doar îi vom examina şi nu va mai fi nevoie să facem hemoculturi, hemoleucograme, radiografii, poate că nici nu va fi nevoie să-i tratăm cu antibiotice, ci doar să-i urmărim, eventual uroculturi... Deocamdată, vaccinurile sunt un avantaj major de care dispunem şi trebuie să le implementăm, pentru beneficiile viitoare – legate de sănătatea pacienţilor, dar şi economice, sociale.
 
Prof. dr. Javier Díez-Domingo Centro Superior de Investigación en Salud Pública, Valencia, Spania
   Am prezentat o modalitate nouă de abordare a practicii medicale, integrând experienţa clinică şi dovezile ştiinţifice publicate în literatura de specialitate. Pentru aceasta, întrebările din practică trebuie formulate într-un fel în care medicina bazată pe dovezi să poată răspunde. Ceea ce vreau să spun este că medicina bazată pe dovezi nu înseamnă doar să ai nişte referinţe bibliografice, ci să integrezi dovezile cu experienţa şi cu aşteptările pacientului. Să vă dau un exemplu. Un pacient – un copil cu o a doua infecţie de tract urinar, fără alte anomalii. Îi dau antibiotic profilactic, pentru a preveni recurenţele, sau nu? Pentru a ajunge la un răspuns, întâi am căutat o metaanaliză sau un review sistematic realizate prin Cochrane Collaboration. Am găsit un studiu sistematic al efectului profilactic al antibioticelor în doză unică zilnică la copiii cu ITU. Administrarea profilactică a antibioticelor, conform acestui review, scade riscul recurenţelor, riscul relativ fiind de 0,36. Am continuat exerciţiul, căutând trialuri clinice pentru problema noastră (pe PubMed, în secţiunea Clinical Queries). Am găsit un trial clinic, ale cărui rezultate au fost publicate anul acesta. Rezultatele trialului erau comparabile cu ale studiului Cochrane, ceea ce ne-a întărit convingerea că antibioticele scad riscul recurenţelor. Mai departe, am transformat riscul relativ într-o expresie mai uşor de înţeles, nu doar de către medic, ci şi de către pacient. Astfel, numărul de pacienţi ce trebuie trataţi (Number needed to treat – NNT), într-un an, pentru a preveni un episod de recurenţă a ITU, este 4. Acum că ştim care sunt dovezile ştiinţifice, trebuie să punem în balanţă argumentele pro şi contra. Pro: mai puţine recurenţe. Contra: reacţii adverse, inducerea unei rezistenţe crescute la antibiotice, costuri. Dar trebuie să luăm în calcul şi părinţii: ce cred ei? Din acest raţionament, vă daţi seama că doi pediatri pot lua decizii diferite, pentru pacienţi diferiţi. Dovezile de care dispunem ne ajută, fără discuţie, în luarea unor decizii terapeutice. Poţi avea o experienţă clinică foarte bogată, dar să nu practici corect. Un studiu de acum câţiva ani arăta chiar cum, cu cât mai mare este experienţa clinică, cu atât mai scăzută este calitatea îngrijirilor acordate pacienţilor. De ce? Pentru că medicii care nu practică pe baza dovezilor învaţă doar din experienţa proprie sau din povestirile anecdotice ale colegilor. Este important să deţii cunoştinţele ştiinţifice necesare, dar este esenţial ca acestea să fie puse în balanţă cu experienţa clinică.Cu cât sunt mai solide dovezile existente, cu atât mai semnificativ este impactul lor în practica medicală. Dacă, spre exemplu, NNT este mic, atunci lucrurile sunt clare. Dar sunt sute de situaţii discutabile. Spre exemplu, vaccinul antialergic la copiii cu astm: NNT este 17. Din 17 copii vaccinaţi într-un an, doar într-un singur caz vei folosi mai puţin salbutamol. Pentru mine, ca pediatru, este irelevant, nu are rost. Şi nu prescriu terapii imune antialergice. Dar alţi pediatri prescriu.
 
Dr. Shragit Greenberg „Ben Gurion“ University of the Negev, Be’er Sheva, Israel
   Un subiect important, în abordarea medicală a copiilor, îl reprezintă felul în care poate fi redusă non-farmacologic durerea resimţită de aceştia, prin intermediul unor tehnici comportamentale simple. În trecut, se credea că nu e nevoie să tratezi durerea la copilul foarte mic, pentru că acesta nu simte durerea... Ştim, în prezent, nu doar că, încă de la vârste foarte mici, chiar nou-născuţii sau în perioada prenatală, copiii resimt durerea, ci şi că rămâne o memorie a durerii. Există metode simple, la îndemână, precum respiraţia, distragerea atenţiei... Spre exemplu, dacă faci baloane de săpun, ajuţi copilul să respire mai bine, consecutiv diminuând anxietatea şi teama, care altfel ar amplifica durerea. Cred că aceste tehnici ar trebui incluse în pregătirea pediatrilor, sunt atât de simple încât pot fi utilizate oriunde, în clinicile în care copiii sunt vaccinaţi, în spitale. Este şi acesta un aspect al imunizării, mai ales astăzi, când unui copil i se fac atâtea vaccinuri. Mai multe studii au dovedit beneficiile tehnicilor comportamentale şi ale hipnozei (realizată de cineva bine pregătit). În plus, chiar şi copiii cărora li se administrează tratamente injectabile pe o perioadă îndelungată pot fi învăţaţi cum să utilizeze asemenea tehnici pentru a-şi reduce suferinţa, crescând astfel şi complianţa micilor pacienţi la tratamentul recomandat.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.