Incidenţa
şi prevalenţa infecţiei VHC sunt în creştere în întreaga lume. Ţările cu bugete
reduse sunt cele mai afectate din acest punct de vedere. Preţul noilor terapii,
cu 98–100% şanse de vindecare, este departe de posibilităţile majorităţii
ţărilor de a şi le permite. De partea cealaltă, producătorii încearcă să-şi
recupereze investiţiile şi să obţină ceva profit. Ce a făcut comunitatea
internaţională pentru a găsi o soluţie acceptabilă pentru toţi actorii
implicaţi aflăm de la prof. dr. Mihai
Voiculescu, preşedintele Asociaţiei Române pentru Studiul Ficatului (ARSF).
– Care este situaţia actuală a infecţiei cu
virusul hepatitic C(VHC) pe plan mondial şi în ţara noastră?
–
Convenţional, datele de prevalenţă a infecţiei VHC împart lumea în trei mari
categorii: ţări cu prevalenţă scăzută (sub 1%) – nordul Europei, Statele Unite;
ţări cu prevalenţă medie (1–3%) – zona de sud a Europei; ţări cu prevalenţă
medie-ridicată sau ridicată (peste 3%) – zona balcanică, printre care şi ţara
noastră. Prevalenţa infecţiei VHC în România este 5–5,6%, după cum o arată mai
multe studii epidemiologice efectuate în ţara noastră. Cifrele de incidenţă
pentru ţara noastră le vom afla cât de curând, pentru că recent s-a creat
Registrul naţional, în care se vor înscrie noile cazuri.
– Noutăţile terapeutice în acest domeniu au
cunoscut o dinamică impresionantă. În ce stadiu ne aflăm?
– În
ce priveşte tratamentul în infecţia VHC, au apărut lucruri noi şi pozitive. În
urmă cu doi ani s-a încheiat un ciclu de studii prin care s-au testat molecule
noi cu eficacitate sporită. Chiar şi în România s-au realizat studii care au
demonstrat că moleculele inhibitoare ale proteazelor VHC reuşesc în proporţie
de 75–80% să vindece definitiv bolnavii cu infecţie VHC. De un an sunt
recunoscute şi acceptate şi în Europa peste 14 noi molecule de inhibitori de
protează de generaţia a doua şi inhibitori de polimerază, a căror eficacitate
terapeutică este între 95 şi 98%.
Nu renunţăm
definitiv la interferon
– Tratamentul
cu interferon mai este de folos în aceste condiţii?
– Nu
este cazul să renunţăm la o moleculă de apărare imună la care însuşi organismul
nostru nu a renunţat încă filogenetic. De altfel, nicio ţară din lume nu a
renunţat la tratamentul cu interferon şi ribavirină. Acesta mai poate fi
aplicat doar pacienţilor care n-au făcut alt tratament înainte (naivi
terapeutic) şi care au genotipul IL28B de tip CC. De asemenea, în cazul altor
genotipuri de VHC (3), unde noile molecule nu au o performanţă atât de ridicată
ca în cazul tipului 1b, interferonul continuă să fie folosit într-o combinaţie
terapeutică. Procentul pacienţilor cu IL28B de tip CC responsivi la interferon
dintr-o populaţie întreagă infectată care încă nu a fost tratată este cuprins
probabil între 10 şi 15%, deloc neglijabil, având în vedere situaţia actuală.
Pledez pentru a avea o paletă cât mai largă de opţiuni terapeutice, care prin
personalizare pot acoperi cele mai diverse situaţii. Având în vedere că
preţurile la interferon şi ribavirină în mod logic vor scădea, un contingent de
10–15% din bolnavi va continua să fie tratat cu aceste medicamente, cu atât mai
mult cu cât nu va mai fi nevoie să aşteptăm şase luni sau chiar un an pentru a
vedea efectele. La o lună şi la trei luni avem aşa-zisele puncte de control,
când vom putea verifica şansele de răspuns terapeutic ale bolnavului şi decide
dacă oprim sau continuăm tratamentul. Apare astfel avantajul unui cost mai mic,
durată mai scurtă de tratament, cu evitarea efectelor adverse neplăcute.
– Cu cei care s-au tratat şi au avut eşec
terapeutic ce se întâmplă?
–
Protocolul, în cazul acestor bolnavi, prevede administrarea noilor molecule cu
acţiune directă (DAA). Regăsim aici o categorie de bolnavi cu diverse tipuri de
recăderi, dintre care unii pot fi trataţi cu tripla terapie, care cuprinde
inhibitorii de protează de generaţia I (boceprevir şi telaprevir alături de
interferon şi ribavirină). Ei vor fi selectaţi pe baza unor criterii
internaţionale de probabilitate a unui răspuns virusologic stabil de 75–83%. La
pacienţii naivi terapeutic, cu şanse reduse la bi- sau triterapie cu inhibitori
de protează de generaţia I, se trece direct la terapia cu molecule DAA de
înaltă eficacitate. O categorie specială de bolnavi o reprezintă pacienţii cu
ciroză hepatică, cei care se pregătesc pentru transplant de ficat sau pacienţii
posttransplant hepatic. Aceştia sunt trataţi imediat cu noile molecule cu
acţiune directă la care probabilitatea răspunsului virusologic stabil merge
până la 98% şi chiar 100%, iar recăderea infecţiei VHC posttransplant hepatic
este foarte rar sau deloc întâlnită, în condiţiile noilor protocoale
terapeutice.
Rambursări aşteptate
– Rezultatele
noilor molecule sunt încurajatoare. Ce facem însă cu decontarea? Mergem pe mâna
pacientului?
– În
prezent, în România, este rambursată biterapia interferon/ribavirină, însă
unele clinici au beneficiat de terapie gratuită cu boceprevir şi telaprevir – a
fost şi cazul Clinicii de medicină internă din Institutul Clinic Fundeni – la
care răspunsul virusologic stabil a fost de 75–83%. Studiul pe care l-am condus
s-a desfăşurat prospectiv, iar rezultatele au fost prezentate recent în cadrul Paris Hepatitis Conference 2015. Noile
molecule, pe care le aşteptăm, sunt acceptate şi în România, dar nu sunt încă
rambursate. Între timp, echipele de experţi au lucrat la ghiduri, dar, cum n-aş
vrea să dezvălui ghidul făcut de comisiile noastre de experţi înainte ca acesta
să devină public oficial, am să vă prezint modelul după care operează colegii
din Franţa. Ei au păstrat pe listă toate moleculele antivirale C cu eficacitate
de la 40 la 50%. Dintre acestea, fiecare medic autorizat de comisiile de
experţi, folosind recomandările comisiei, are dreptul să personalizeze
tratamentul şi, pe un referat de necesitate, să atribuie pacienţilor protocolul
care li se potriveşte cel mai bine.
– Cum se împacă, atunci, lipsa de fonduri a
caselor de asigurări, care doresc medicamente la preţuri cât mai mici, cu
obiectivul comercial al producătorilor – obţinerea de profit?
–
Problema preţului medicamentelor este una foarte complexă şi face obiectul unei
ample dezbateri pe plan mondial. Eu particip la astfel de dezbateri încă de
acum patru ani. Însăşi SUA, ţara de origine a companiei care a pus pe piaţă
prima şi cea mai celebră moleculă cu acţiune directă – sofosbuvirul, au ajuns
la concluzia că preţul medicamentului este inacceptabil de mare; preţul iniţial
pentru o tabletă era de 1.005 dolari, ceea ce înseamnă că orice bolnav cu virus
C ar fi trebui să plătească, timp de trei luni, 1.005 dolari zilnic pentru a se
vindeca. Acest preţ a fost aspru criticat de comunitatea europeană, pentru că
depăşea cu mult resursele oricărui buget al caselor de asigurări – se vorbea la
un moment dat de 85–90 de mii de euro per cură. Exact cu un an în urmă, OMS a
convocat la Geneva un grup de experţi din 148 de ţări care, alături de
reprezentanţii producătorilor, au găsit soluţii, astfel încât, în momentul de
faţă, costul unei cure cu această moleculă (care conduce cu o probabilitate de
98% la vindecare) a ajuns în jurul a cincizeci şi cinci de mii de euro, cost
încă excesiv de ridicat. Am avut onoarea să particip la această reuniune. Mai
mult, am fost unul dintre cei opt raportori ai reuniunii şi am depus o moţiune
în baza căreia am cerut solidaritate internaţională şi realizarea unui
consorţiu al ţărilor cu resurse bugetare limitate, pentru a putea adapta
costurile la bugetele lor. Suntem încă departe de a atinge nivelul pe care l-am
sperat, ţinând seama că Egiptul a mers pe o altă cale, reuşind prin negocieri
directe între guvern şi industrie să achiziţioneze această moleculă la 10% din
preţul propus iniţial. Ne găsim, aşadar, în situaţia în care faza ştiinţifică
de testare a tratamentelor anti-VHC a fost depăşită, având în acest moment
chiar un excedent de molecule cu rată de vindecare de 80–100%. De aici încolo,
sunt necesare negocieri financiare bazate pe indicatorul cost-volum între
guverne sau casele de asigurări de sănătate şi producători, pentru a se ajunge
la un cost per cură de succes suportabil şi pentru ţările cu resurse scăzute.
Împreună cu o echipă de experţi din Suedia, am participat, sub egida European Liver Patients Association, la
elaborarea unui model matematic de rambursare a costurilor pentru ţările cu
bugete mici şi prevalenţă mare a infecţiei VHC – în care modelul a fost România
– şi un model de rambursare pentru ţările cu bugete mari şi prevalenţă redusă
(model fiind Franţa). Am încercat să demonstrăm că, tratând acum, costurile
prezente vor fi semnificativ mai mici faţă de costurile pe termen lung ale
bolnavilor netrataţi şi nevindecaţi.
Specialişti
şi priorităţi
– Odată
depăşită faza de negociere, mai apare o problemă, poate mult mai complicată:
repartizarea medicamentelor – oricum insuficiente – unei populaţii aflate în
aşteptare poate de ani de zile. Cui şi în ce ordine dăm medicamentul?
–
Criteriile vor trebui foarte bine cântărite şi respectate. Aici nu e loc de
inovaţii – este bine să se preia din experienţa altor ţări care au avut şi au
încă această problemă. Vor fi categorii prioritare de pacienţi, ca de exemplu
cei cu ciroză hepatică, cei care se pregătesc pentru transplant sau care au
stări comorbide. Vorbim aici de criterii biologice, care pleacă de la gravitatea
bolii hepatice şi urgenţa administrării tratamentului, şi criterii sociale,
juridice, care ţin seama, de exemplu, de cât timp aşteaptă bolnavul acest
tratament. Evident că mai importante sunt primele, urgenţa tratării cazului şi
anticiparea unor rezultate benefice pentru bolnav. Ce este de reţinut: nicio
ţară nu este scutită de astfel de probleme, nicio ţară nu a găsit formula
magică. Este important să apelăm la specialişti cu experienţă locală şi
internaţională dovedită, pornind de la recomandările Asociaţiei europene pentru
studiul ficatului (EASL), adaptându-le condiţiilor particulare ale fiecărei
ţări. Ei pot preveni risipa şi minimaliza efectele adverse ale unor medicamente
costisitoare.
– Sunteţi preşedintele Asociaţiei Române
pentru Studiul Ficatului (ARSF). Cum abordează ARSF problema infecţiei cu VHC?
–
ARSF, înfiinţată cu 25 de ani în urmă de profesorul Lucian Buligescu şi
subsemnatul, reuneşte medici de cele mai diverse specialităţi, care au însă un
interes particular şi nu ocazional în bolile hepatice. În fiecare an, de la
înfiinţare, ARSF a organizat câte un congres la care au participat somităţi ale
lumii hepatologice. Aş aminti că la primul congres au fost prezenţi profesorii
Jean-Paul Benhamou (Franţa), Kunio
Okuda (Japonia), R. Rhodes (Spania), Harold Conn (USA). Asta într-o perioadă în
care nu ne vizita niciun profesor din străinătate.
– Şi dv. cum aţi reuşit să-i aduceţi?
–
Datorită renumelui profesorilor Buligescu şi Marin Voiculescu. Girul lor
ştiinţific a fost suficient.
ARSF 25
– Anul
acesta când organizaţi congresul? Ce specialişti vor veni?
–
Congresul de anul acesta – al 25-lea – se va ţine în perioada 24–26 septembrie,
la Bucureşti. Vor veni 45 de personalităţi, printre care profesorii Didier
Samuel, editor emerit al Journal of
Hepatology, Patrick Marcellin, Tarik Asselah, Lawrence Serfaty, Fabien
Zoulim, Manuela Neuman, Arun Sanyal, Jordi Bruix, Peter Ferenci, Vlad Ratziu,
Mona Munteanu, Monica Acalovschi, Anca Trifan, Cristina Cijevski, Dan
Dumitraşcu, Carol Stanciu şi mulţi alţii.
– Ce teme veţi dezbate?
–
Principala temă este implementarea ghidurilor pentru virusul B şi C în ţările
cu bugete limitate. De o importanţă deosebită se vor bucura subiecte precum
ficatul gras alcoolic şi non-alcoolic. Dar vârf de lance vor fi problemele
legate de abordarea modernă a tratamentului cancerului hepatic, având de pe
acum promisă participarea profesorilor Jordi Bruix, Arun Sanyal şi a unui grup
de profesori din Israel. Avem, aşadar, o agendă bogată şi mult îmbunătăţită,
care sperăm că va satisface nevoile de cunoaştere ale unei categorii cât mai
largi de medici: medici de familie, internişti, gastroenterologi,
infecţionişti.
– Activaţi, de asemenea, în structuri europene
în domeniul hepatologiei. La ce lucraţi în prezent?
– Ca
preşedinte ARSF, am fost invitat, în 2013, la Bruxelles să ţin o conferinţă
despre starea infecţiilor virusale în România şi să particip la întocmirea
ghidului european de strategii până în 2020, privind infecţia VHC. România are
alocate două pagini în acest ghid, cu recomandări extrem de precise şi
pertinente făcute de o comisie care a dat dovadă de multă gentileţe în
aprecierea situaţiei în care ne găsim. Apoi, în 2014, la Geneva, am fost
cooptat în echipa de realizare a ghidului OMS, privind depistarea şi tratarea
infecţiei VHB. Ghidul va apărea în acest an.
.jpg)
