Interviu cu dl prof. dr. Dan Mircea Enescu

   – Ce să vă spun mai întâi? 60% din copiii sub 3 ani internaţi la noi vin cu arsuri produse prin lichid fierbinte. Peste 80% din accidente se produc acasă, peste 65% în bucătărie şi în baie, prin manevrarea unor vase cu lichide fierbinţi, cele mai multe sunt în jurul prânzului şi cinei. Dacă intrăm în detalii tehnice, putem adăuga, în ordinea descrescătoare a frecvenţei: mâna dreaptă, mâna stângă, picioare, torace, fese şi perineu, cap şi gât. Apar vârfuri de creştere înainte de Crăciun, Bobotează, Paşte sau în iulie-august, când se prepară conservele de legume şi fructe. În rest, chiar şi în cele mai călduroase luni de vară, frecvenţa arsurilor prin lichid fierbinte la copilul mic rămâne constantă.

   – Concret, cu ce anume se ard copiii?

Cine agravează situaţia copiilor cu arsuri?

   – Ştiu că, de multe ori, primele intervenţii în cazul unor arsuri – paramedici, medici de familie, câteodată chiar şi medicii din UPU ale unor spitale din teritoriu – fac mai mult rău decât bine, agravând situaţia arşilor. O să-mi spuneţi că medicii din teritoriu sunt bine pregătiţi şi bine intenţionaţi şi că eventualele manevre care mai mult strică sunt excepţii de la regulă. O să vă rog însă (este important, cred, pentru cei din alte specialităţi) să încercaţi o sinteză, chiar aşa cum faceţi la cursuri, asupra acelor cunoştinţe care să permită şi o înţelegere mai bună a unor astfel de accidente, dar şi o evaluare corectă, informată a gravităţii arsurilor.

   – E foarte bună observaţia dv. Agresiunea termică lezează frecvent epidermul şi zone mai mult sau mai puţin profunde din derm, în funcţie de temperatură şi de durata de expunere. În cazurile cele mai grave, dermul este distrus în toată grosimea sa şi sunt uneori afectate structuri subdermice, când arsurile sunt provocate de flacără, electrocutare, expunerea prelungită la lichide extrem de fierbinţi, factor chimic supraadăugat. Acolo unde dermul este în totalitate distrus, nu mai există posibilitatea unei reepitelizări spontane – lipsesc celulele epiteliale din anexele pielii şi din papilele epidermice. Dacă o leziune profundă este de mici dimensiuni, organismul o poate acoperi prin acţiunea celulelor epiteliale din periferia leziunii. Dar arsura în toată grosimea dermului are indicaţie chirurgicală, cu atât mai mult cu cât este situată pe zone de importanţă funcţională sau estetică. O arsură amplă e un şoc…

Când lucrezi toată viaţa în regim de alarmă

   – Mi-aţi povestit într-o altă discuţie că şocul la copilul ars este unul special. Ce anume îl deosebeşte de celelalte?

   – Este invers decât în alte cazuri de şoc, cum ar fi hemoragia, de pildă. Arsul are mecanisme adaptatorii, care îi dau posibilitatea să reziste trei-patru zile, chiar cu o reanimare mai proastă. El cheltuieşte însă din resursele lui pentru supravieţuire. Să zicem că e o suprafaţă arsă de 30%. Organismul simte că pierde din sânge, vital pentru el, şi începe să se apere. Cum? Îşi restrânge interesul la ţesutul sănătos. Şi aici este marea dramă: mare parte din rezervele noastre de sânge sunt la nivelul dermului. Or, organismul face o vasoconstricţie periferică pentru a-şi comprima sângele şi pentru a proteja inima, plămânii, creierul şi aşa mai departe. Adică se restrânge totul la organele vitale, lucrează în regim de alarmă. Făcând asta, îţi adânceşte însă arsura. După ce că suprafaţa este arsă, nici nu mai vine oxigenul adus de sânge, nici nu mai sunt eliminate deşeurile rezultate din arderile celulare. Tot ce bagi nu mai ajunge unde vrei tu să ajungă. În loc să se deschidă sfincterul precapilar, lichidul introdus de tine se pierde pe drum. În asemenea condiţii, este esenţial un calcul corect, o balanţă între ce se pierde, ce trebuie introdus. E o problemă critică…

 Dl prof. dr. Dan Mircea Enescu are un fel propriu de a povesti. E atât de convingător, încât începi să vezi cu ochii minţii copiii cu arsuri. Ai vrea să pleci, dar nu poţi părăsi acel loc. Ceva nedesluşit te ţine acolo şi, chiar dacă ai încerca gestul de a părăsi încăperea, în clipa următoare un amănunt te face să te întorci. „Poate că profesorul, fără să ştie, în încercarea de a scăpa de un asemenea loc, realmente de coşmar, îmi transmite propria lui stare“. Mi-am amintit şi de filmul Îngerul exterminator, regizat de Luis Buñuel în 1962. Şi-acolo, în film, se întâmpla la fel. Ştiam însă că era doar o convenţie, acţiunea desfăşurându-se după un scenariu închipuit. Dar aici, la Clinica de chirurgie plastică şi microchirurgie reconstructivă din Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu“, nu mai e nici un fel de închipuire. Sunt în biroul său, alături de cărţi, diplome, titluri ştiinţifice. Cabinetul respiră eleganţă şi distincţie, este un fel de autoportret al omului care şi-a dedicat viaţa pentru a oferi îngrijire pacienţilor cu cele mai cumplite şi mai greu de suportat traume: arsurile. Ascultându-l povestind, din cotloanele amintirilor prind contur viziuni apocaliptice, din vremea Inchiziţiei, cu oameni arşi pe rug, de multe ori fără nicio vină…

Ca medic, dai tratamentul şi pleci. Asistentele rămân alături de copil

Prins de propriile gânduri şi viziuni, profesorul pare să nu mă mai audă. S-a rupt de tot ce este în jur, ca şi cum un pacient micuţ, cu arsuri grave, s-ar afla atunci pe masa de operaţie. Trebuie să găsească o rezolvare. Continuă să povestească, dar cele spuse sună ciudat, ca şi cum s-ar derula într-un univers paralel. Îmi vorbea, dar sufletul lui şi toată experienţa acumulată se mutaseră într-o altă lume.  

   – Un copil ars nu este ca un bidon găurit, care pierde lichide, tu bagi pe sus, el pierde prin găuri… Este un organism cu o capacitate a lui, cu bolile lui, cu o istorie proprie, cu alimentaţia lui proastă. Şi iar ajung faţă în faţă cu bolile sociale. Îmi vin copii care au un ţesut subcutanat aproape inexistent, sunt subnutriţi, au o carne care aproape nu mai există… Pui mâna pe ei şi ai impresia că sunt făcuţi din aer. Ei trăiesc în aerul ăsta irespirabil, sunt hrăniţi aşa cum sunt. Sunt produşii mediului în care trăiesc. Fiecare organism slăbit are reactivitatea lui, resursele lui, posibilitatea lui de a prelua ce-i dai şi de a folosi în raport cu starea de fapt, dimensiunea arsurii. Lucrul e complicat, delicat. Este vorba de echipă, de asistente de bună calitate, de o bună pregătire. Tu, medic, dai tratamentul şi pleci. Asistentele rămân alături de copil toată noaptea, trebuie să ştie ce au de făcut în orice situaţie.

   Fără să fi formulat eu o întrebare anume, interlocutorul se dusese direct către gândul ce-mi îndreptase paşii spre Clinica de chirurgie plastică a Spitalului Central de Copii. Dar n-a mai fost nevoie să întreb. Conversaţia, mai bine-zis acea confesiune a profesorului, provocată mai degrabă de prezenţa mea decât de întrebările puse, se îndrepta în sensul dorit. Şi, curând, aveam să înţeleg că „lumea românească“ înseamnă nu numai sărăcie şi lipsă de educaţie, dar şi precaritate a pregătirii şi angajamentului unor medici, înseamnă şi indiferenţă, şi oboseală, şi management defectuos…

Plaga arsă este o leziune dinamică

   – Ce se întâmplă când arsura nu afectează toată grosimea dermului?

   – În cazul arsurilor de profunzime intermediară, procesul de vindecare spontană este posibil, pornind de la proliferarea celulelor epiteliale din papilele epidermice şi din anexele cutanate. O spun şi la cursuri şi o tot spun: plaga arsă este o leziune dinamică, ce poate fi superficializată, prin întreruperea rapidă a contactului cu agentul etiologic şi răcirea leziunii iniţiale, reanimare lichidiană promptă şi corect făcută, sau poate fi aprofundată şi agravată, prin tratamente locale empirice sau prost conduse, reanimare lichidiană ineficientă sau întârziată, suprainfecţie, agravarea edemului perilezional. Arsurile dermice foarte întinse, care depăşesc 30–40% din suprafaţa corpului, au indicaţie chirurgicală; procesul de epitelizare spontană, chiar şi în cele mai bune condiţii terapeutice, este grevat de potenţiale complicaţii grave şi de risc de deces. Noi operăm cu o clasificare: arsuri superficiale (epidermice, de gradul I) – arsuri solare, expunere de scurtă durată la lichide cu temperatura sub 50°C; acestea nu sunt luate în calculul suprafeţei arse, decât dacă sunt foarte întinse, la copilul sub 2 ani; ele lezează numai epidermul, au aspect roşu şi uşor edemaţiat al tegumentului, dau o senzaţie de usturime şi căldură locală, se pot vindeca spontan în două-trei zile, fără consecinţe definitive, sunt însoţite de hiperpigmentare şi descuamare tranzitorii. Arsurile parţiale superficiale (dermice superficiale, gradul IIA) lezează epidermul în totalitate şi parţial dermul şi anexele cutanate, sunt prezente flictene şi edem perilezional, au aspect rozat, sunt însoţite de durere intensă, inflamaţie locală şi exsudat abundent, sete, oligurie, vindecarea se face spontan în una-două săptămâni, fără consecinţe cicatriceale definitive. Arsurile parţiale profunde (dermice profunde, gradul IIB) lezează epidermul şi dermul în totalitate, pot fi recunoscute prin flictene şi escara albă sau roşu viu, edem perilezional important, exsudat moderat, inflamaţie locală, durere intensă în zone de hipoalgezie, sete, oligurie, afectarea mai marcată a stării generale; vindecarea spontană e posibilă, dar în mai mult de 14 zile, cu zone cicatriceale. Arsurile în toată grosimea dermului (totale, subdermice, gradul III) reprezintă necroza în totalitate a tegumentului, cu afectarea, în unele cazuri, a structurilor subiacente; fiind distruse toate elementele epiteliale din structura tegumentului, nu este posibilă reepitelizarea spontană, din straturile profunde. Vindecarea spontană a unor leziuni în toată grosimea se face prin epitelizare marginală şi proliferare cicatriceală, în timp îndelungat şi numai pentru leziuni reduse ca suprafaţă. Arsurile din această categorie au indicaţie chirurgicală certă şi precoce, cu atât mai mult cu cât sunt situate pe zone funcţionale sau depăşesc 1–2% din suprafaţa corpului. Astfel de arsuri lezează în totalitate epidermul, dermul, anexele cutanate şi uneori structuri subdermice, se recunosc prin flictene rupte, escara albă, incoloră, edem perilezional important, cantitate redusă de exsudat, afectare marcată a stării generale (chiar pentru suprafeţe mici, la copil), vindecare spontană foarte îndelungată sau imposibilă, cu consecinţe cicatriceale definitive importante.

   – Un medic de teren – cel care ajunge la faţa locului (cu ambulanţa) sau cel de la o unitate de primire urgenţe – poate aprecia în ce categorie se află o arsură?

   – Nu este uşor nici pentru un medic bine pregătit. Ca să-ţi poţi da seama de profunzimea unei leziuni de arsură ai nevoie de experienţă şi specializare în acest domeniu. Şi o poţi face doar prin examinări succesive. Să nu uităm că arsura este o leziune dinamică, se modifică în timp şi în funcţie de o multitudine de factori (agent etiologic, mecanism de acţiune, tratament iniţial local şi general, vârstă, statusul biologic al pacientului etc.). La copil, profunzimea leziunilor nu este, de obicei, uniformă, ci are un aspect de „hartă geografică“. Sunt intricate zone de arsură parţială superficială cu zone de arsură parţială de diferite profunzimi şi cu zone de arsură în toată grosimea dermului. În evoluţie, unele arsuri parţiale se pot complica, urmare a agravării edemului perilezional, a suprainfecţiei sau a unui tratament local sau general prost condus. Este foarte important pentru pacient ca evaluarea iniţială a unei arsuri să fie realizată de către un specialist experimentat, întrucât practicienii fără competenţă în acest domeniu (medici de familie, chirurgi de chirurgie generală – s-a întâmplat să fie în gardă chirurgul, care nu participă la tratamentul arsurilor) au tendinţa să subevalueze gravitatea accidentului, întârziind astfel tratamentul de specialitate, ceea ce poate avea consecinţe grave asupra prognosticului vital şi funcţional.

Într-un fel se face evaluarea pentru copil şi alt fel pentru adult

   – Şi este esenţial să se reţină că într-un fel se face evaluarea pentru copil şi altfel pentru adult. Fără o evaluare corectă nu se poate pune un prognostic şi nici nu se pot da indicaţii terapeutice. Aşa apar acele agravări despre care aminteaţi dv. O spun de fiecare dată studenţilor, o spun şi când sunt chemat la o emisiune şi am timp să prezint lucrurile corect: întrucât arsura este o leziune cu o evoluţie proprie, aparent imprevizibilă, complexă şi afectând întregul organism, evaluarea gravităţii se face prin coroborarea unui set de elemente clinice, care nu pot fi în totalitate standardizate şi necesită competenţa unui specialist în arsuri. Este important să luăm în calcul şi vârsta: la aceeaşi profunzime şi suprafaţă arsă, o arsură este cu atât mai gravă cu cât vârsta pacientului este mai mică. O arsură trebuie întotdeauna considerată gravă la sugar. La copilul sub 3–4 ani, o arsură afectând 6–8% din suprafaţa corpului generează reacţii sistemice şi necesită spitalizare şi tratament general. Arsurile pe toată grosimea dermului, arsurile chimice, electrocuţiile, trebuie întotdeauna considerate grave şi necesită spitalizare într-un centru specializat. La vârstă mică, trebuie să luăm în consideraţie şi modul de producere al accidentului: cazurile care ridică suspiciunea de neglijare sau maltratare vor fi spitalizate şi impun notificarea autorităţilor de protecţie a copilului.

   – Care este elementul-cheie în evaluarea gravităţii?

   – Suprafaţa arsă. Este un reper important şi în evaluarea gravitaţii, dar şi pentru prognostic şi pentru stabilirea unei scheme terapeutice în arsuri. De altfel, între suprafaţa arsă şi riscul de deces este o corelaţie directă. Raportul dintre mortalitate şi suprafaţa arsă, pe grupe de vârstă, este criteriul cel mai important de evaluare a gradului de performanţă al unui centru de arsuri. În cazul adultului şi al adolescentului peste 15 ani, suprafaţa arsă se calculează pe baza unor reguli bine definite. Şi trebuie să le cunoşti. Pe urmă, la copil, raporturile dintre diferitele segmente corporale sunt diferite, pe grupe de vârstă, şi este esenţială evaluarea cu acurateţe a suprafeţei arse.

   – Ce elemente importante adaugă profunzimea arsurii?

   – Cu cât o arsură este mai profundă, cu atât este mai gravă. Evaluarea profunzimii trebuie realizată în dinamică (două-cinci zile). La copil, o arsură pe toată grosimea dermului trebuie considerată gravă, cu indicaţie chirurgicală, chiar şi la suprafeţe relativ mici. Anumiţi agenţi etiologici generează predominant arsuri profunde (curent electric, flacără, substanţe chimice, contactul cu suprafeţe fierbinţi, uleiul încins). Arsurile pe toată grosimea şi cele parţiale profunde sunt grave şi sub aspectul riscului cert de sechele cicatriceale funcţionale sau estetice.

   – Mai sunt şi alte elemente luate în calcul la evaluarea gravităţii?

   – Mi se pare surprinzător că puneţi această întrebare, căci sunt mulţi medici – nu mai vorbesc de studenţi – care nu o pun. Concret, sunt grave arsurile de căi aeriene, faţă, mâini, picioare, perineu, arsurile cu distribuţie circulară (membre, cervical, trunchi). Pentru că fiecare din aceste localizări pune probleme importante de prognostic funcţional, estetic şi chiar vital.

   – Din cele spuse, am reţinut că este afectată şi circulaţia sângelui, mai ales în arsurile profunde sau ale unor ţesuturi intens vascularizate.

   – E o altă problemă de multe ori „uitată“ de medici. Şi nu numai circulaţia în ţesutul ars este afectată – şi aici este importantă localizarea –, dar şi circulaţia în ţesuturile indemne înconjurătoare, ceea ce poate duce nu doar la dezvoltarea leziunii iniţiale, ci şi la complicaţii grave (edem şi obstrucţie laringiană, hipoperfuzie gravă la nivelul extremităţilor, insuficienţă respiratorie în cazul leziunilor circulare profunde ale trunchiului). Arsurile cu distribuţie circulară vor fi atent inspectate, poziţionate procliv şi abordate chirurgical prin incizii de degajare eficiente.

   – Alţi factori de gravitate?

   – Voi puncta, pe scurt: la copil, orice arsură electrică şi chimică va fi considerată gravă şi va necesita evaluare iniţială în mediu spitalicesc specializat, chiar dacă la examenul iniţial leziunile cutanate par minore. Apoi, medicul evaluator va ţine seama de existenţa unor traumatisme concomitente – fracturi, traumatisme craniene, leziuni interne, produse prin cădere de la înălţime (electrocutare cu voltaj înalt) sau proiectare (explozie, electrocutare cu voltaj casnic), intoxicaţie cu monoxid de carbon, inhalaţie de fum (arsuri prin flacără produsă de o explozie în spaţiu închis), de afecţiuni şi carenţe preexistente – afecţiuni cronice debilitante (cardiopatii, nefropatii, anemii, diabet, imunodepresii de orice natură, malnutriţie), afecţiuni acute (infecţii respiratorii sau digestive în curs, streptococii, stafilococii, herpes, varicelă), de statusul socioeconomic şi psihosocial precar, de tratamentul neadecvat la locul accidentului (persoane din familie sau vecini, trecători aplică diferite produse pe plaga arsă, agravând leziunea iniţială sau întârziind tratamentul corect).

   – Cum reacţionează cei din familie în faţa unei arsuri?

   – E o lipsă gravă de informare privind măsurile iniţiale necesare în caz de arsură (răcirea plăgii, protejarea de infecţii, prezentarea de urgenţă la serviciul specializat), precum şi un foarte abundent folclor, predominant nemedical, cu o mare varietate de produse care sunt aplicate pe plaga arsă ca măsuri de „prim-ajutor“: ulei, miere, sare, făină, ou, cerneală, oţet, pământ, bulion, unguente, spray „de arsuri“ etc. În nenumărate rânduri, familia decide să întârzie prezentarea la medic. Şi, repet, fie că pacientul este iniţial triat sau reţinut într-un serviciu lipsit de competenţă în arsuri, întârzierea tratamentului local şi general specializat poate avea efecte catastrofale. Şocul postarsură se constituie în primele şase-opt ore la copilul mic, chiar şi la arsuri pe mai puţin de 10% din suprafaţa corporală. Lipsa de reanimare lichidiană în primele ore predispune la instalarea complicaţiilor de fază acută şi la agravarea leziunii. În cazul arsurilor majore, se constată că majoritatea unităţilor nespecializate din ţara noastră au tendinţa să efectueze manevre iniţiale – anestezie generală, toaletă chirurgicală primară – care întârzie transportul sau să reţină pacientul cu arsuri majore două-trei zile înainte de a-l transfera în serviciul specializat. Toate acestea agravează, de obicei, prognosticul. Este de reţinut că pacientul cu arsuri majore la care s-a iniţiat reanimarea lichidiană eficientă, în condiţii de confort termic şi asistenţă medicală pe timpul transportului, suportă cel mai bine transportul în primele ore după accident. Din a treia până în a cincea zi postarsură sau în prezenţa unor complicaţii (hemoragie digestivă, insuficienţă renală, insuficienţă respiratorie, sepsis, comă), transportul de urgenţă către centrul de arsuri este extrem de periculos.

   – Ce recomandaţi?

   – Din experienţa noastră, dar şi din protocoalele internaţionale în vigoare, este de notat că nu este indicată anestezia generală şi nici analgezia majoră la pacientul nereanimat care urmează să fie transferat. Recomandăm să se renunţe la efectuarea toaletei primare amănunţite (va fi efectuată în centrul specializat), pentru a nu întârzia transportul. Centrul de arsuri trebuie anunţat înainte de transferul unui ars, mai ales dacă pacientul este în stare critică. În mod constant, 30% din pacienţii cu arsuri din clinica noastră fac parte din categoria internărilor tardive (peste 24 de ore de la producerea accidentului); aceştia furnizează 60% din decese şi au un necesar chirurgical semnificativ mai mare decât pacienţii spitalizaţi în primele ore de la accident.

Cursuri gratuite pentru medici şi asistente

   – Ce s-ar putea face pentru ca în astfel de situaţii să se intervină corect?

   – Aţi venit cu întrebarea la momentul potrivit: noi chiar facem… Este în derulare un program de pregătire a medicilor şi asistentelor din reţea. Am început în 2011, vom încheia cu aceste cursuri la sfârşitul anului 2012. Chiar doream să vă invităm, organizăm la 15 martie o conferinţă de presă cu această temă. Săptămânalul „Viaţa medicală“ a fost de fiecare dată alături de noi – şi când ne aflam într-un spaţiu impropriu, în vechea clădire, şi la inaugurarea noului sediu… Prin dv., eforturile noastre au fost cunoscute de colegii din toată ţara.

   – Tematica?

   – Perfecţionare în terapia medico-chirurgicală de urgenţă a arsurilor pentru copii de vârstă mică (0–4 ani) la nivel multiregional. Chiar aşa se numeşte cursul. Am beneficiat de fonduri europene, cursurile se desfăşoară în cadrul unui program POSDRU. Am lansat un proiect, pornind de la situaţiile cunoscute acum şi de dv., am fost admişi şi suntem în plină desfăşurare a proiectului.

   – Cine va beneficia de acest curs şi cât timp durează pregătirea?

   – Ţin cursuri în fiecare lună, pentru o serie pregătirea durează cinci zile (în total 30 de ore, pentru fiecare oră primeşte un punct EMC). Cursurile sunt gratuite, pot veni medici de oriunde din ţară, noi îi ţinem la Bucureşti la hotel – casă, masă tot ce au nevoie, iar la sfârşit primesc şi 30 de puncte EMC, acordate de Colegiul Medicilor din România. Pentru asistentele medicale sunt 15 puncte – cursul fiind de patru zile. Noi am prevăzut în acest program cheltuielile necesare pentru 1.700 de cursanţi – 600 de medici şi 1.100 de asistente.

   – Mai este de actualitate problema?

   – Sigur. Cei care doresc să se înscrie vin şi urmează acel ciclu de cinci (medicii) sau patru zile (asistentele). Doar să dea un telefon la clinică. Noi plătim transportul, cazarea… Tot ce este necesar. Este acelaşi curs transmis tuturor, diferenţiat în funcţie de atribuţiile medicilor/asistentelor în abordarea arsurilor în urgenţă. Acelaşi „spectacol“ care se repetă, de fiecare dată fiind văzut de alţi participanţi.

   – Domnule profesor, pentru dv. timpul este vital. Dacă ar fi posibil aţi sta 25 de ore pe zi în sala de operaţie. Ce v-a determinat să vă implicaţi într-un asemenea program?

   – Arsura e cel mai grav accident, cea mai mare suferinţă care se poate întâmpla unei fiinţe umane, mutilând realmente sufletul unui copil.