Asigurarea calităţii serviciilor din asistenţa medicală primară este o preocupare la nivelul tuturor statelor din Europa, menţiona, în revista Medic.ro nr. 4/2017, dr. Marius Mărginean, medic primar de Medicina Familiei și specialist în sănătate publică și management.

„Pentru a avea calitate, trebuie întrunite o serie de elemente care ţin în special de politica sanitară. Pe lângă acestea, organizaţiile profesionale pot contribui la definirea standardelor și modelelor de bună practică medicală. În final, cabinetele medicale și furnizorii de servicii din asistenţa medicală primară vor putea să aibă la îndemână instrumentele pe baza cărora să-și organizeze activitatea, iar calitatea serviciilor va putea fi cu adevărat măsurată”, explica acesta.

Pentru a ajunge la o creștere a calităţii serviciilor de sănătate este nevoie însă de standarde, modele de practică, acceptate la nivel naţional. În România, responsabilă de domeniul calităţii serviciilor medicale este Autoritatea Naţională de Management al Calităţii în Sănătate (ANMCS), organ aflat în subordinea guvernului și coordonarea
prim-ministrului.

Ce avantaje ar avea o unitate medicală prin acreditare?

În primul rând, activitatea dintr-o unitate sanitară se organizează mai bine, după niște principii și reguli pe care trebuie să și le stabilească unitatea sanitară. Adică, își stabilește ce face, cum face, dacă face bine ceea ce face și dacă poate demonstra că face bine.

Totul, pornind de la ceea ce doresc cei de acolo să facă. Iar criteriile noastre sunt niște repere pentru a stabili care ar fi obiectivele pe care trebuie să le atingă ca să facă bine.

Accesând site-ul Autorităţii, am observat că sunt foarte multe cerinţe de îndeplinit pentru acreditare.

Așa pare, dar nu toate sunt cerinţe. Trebuie făcută o diferenţă între cerinţe, care sunt în standarde, și dovezi sugerate, care sunt indicatori. Dovezile sugerate sunt multe, dar fiecare unitate sanitară poate să arate și într-un mod propriu cum îndeplinește cerinţa respectivă.

Indicatorii menţionaţi acolo sunt dovezi pe care noi sugerăm că le-ar avea cel mai la îndemână pentru a demonstra că fac ceea ce trebuie din punctul de vedere al calităţii.

Dar fiecare la rândul lui, în funcţie de complexitatea și particularităţile proprii, poate să facă altfel, numai că trebuie să și spună exact cum face. Și dacă ceea ce spune că face este o dovadă în acest sens, noi acceptăm.

Aţi avut situaţii de genul acesta?

Puţine. Incidenţa lor este mică, cred că sub 1% din cerinţe sunt îndeplinite prin modalităţi proprii.

De ce credeţi că sunt așa puţine?

Cred că acest lucru reflectă și nivelul culturii organizaţionale privind calitatea. Adică, există tendinţa oamenilor de a se formaliza la cerinţe și nu de a le îndeplini. În general, percepţia asupra calităţii este că aceasta ar însemna să se facă ceva în plus faţă de ceea ce se face în fiecare zi. Ori aceasta este o înţelegere falsă. De fapt, calitate este atunci când faci bine chiar și atunci când nu te vede nimeni.

EFECTELE TEHNOLOGIZĂRII

Aceste reguli scrise ajută sau mai mult încurcă?

Având în vedere complexitatea activităţii medicale prin tehnologizare, dar nu numai, este nevoie să trecem de la o cultură orală la o cultură scrisă. Pentru că dacă înainte lucrul în medicină însemna un medic - un pacient, acum este o echipă medicală - un pacient, iar fără reguli scrise, se ajunge la situaţii dramatice. Comparaţia cea mai bună este cu aviaţia.

În aviaţie, tehnologizarea a dus la reducerea numărului accidentelor, pe când în medicină a dus la creșterea numărului evenimentelor nedorite. De ce? Pentru că în aviaţie sunt reguli foarte precise scrise și antrenamente permanente pentru a respecta regulile, în timp ce în medicină tendinţa de a nu respecta regulile este foarte mare.

Care este proporţia eșecurilor datorate modului deficitar de organizare a activităţii din totalul eșecurilor în medicină?

Dacă analizăm literatura de specialitate, putem observa că 80% din totalul eșecurilor sunt imputabile modului de organizare a activităţii și doar 20% celor direct implicaţi în problema respectivă.

Asta încercăm de fapt să facem noi prin acreditare – să determinăm organizarea activităţii de așa manieră încât să nu se întâmple evenimente nedorite. Dacă analizăm evenimentul dramatic de la Floreasca, observăm că medicii chirurgi și-au făcut treaba. Modul în care a fost pregătită operaţia a dus la accidentul acela.

Nu e vorba de neștiinţă, de lipsă de abilitate sau de necunoaștere a actului medical, ci modul în care s-au corelat activităţile celor implicaţi în echipa care trebuia să intervină a dus la acel accident. Dacă ne uităm cu atenţie, vom vedea că majoritatea accidentelor care se întâmplă constau în faptul că nu s-au corelat lucrurile, nu s-au stabilit regulile care să facă de așa manieră încât toate actele care trebuie să ducă la un rezultat să se ordoneze cum trebuie.

Dacă tot v-aţi referit la cazul Floreasca, ce a făcut ANMCS pentru a se evita astfel de situaţii pe viitor?

Am făcut un set de recomandări pentru gestionarea riscurilor utilizării bisturiului electric, de exemplu. L-am trimis la comisiile de specialitate ale MS să-și spună punctul de vedere, după care îl diseminăm în toată ţara.

Unităţile medicale vor avea la dispoziţie trei luni ca să ne facă dovada implementării acestor reguli. Mai mult, la nivelul ANMCS avem un registru pentru raportarea evenimentelor adverse. Preluăm cazurile de acolo și le prezentăm comunităţii medicale pentru învăţare – se numește învăţarea din erori.

Din registru, noi nu știm cine a fost implicat, nu cunoaștem pacientul, știm doar spitalul, dar în momentul în care prezentăm cazul pentru învăţare eliminăm și numele spitalului. Scopul nu este de a arăta cu degetul, ci de a învăţa de acolo. Acest concept al învăţării din erori a fost elaborat în ’99 de cei de la Institute of Medicine din SUA, preluat apoi și de europeni.

Și Comisia Europeană, în 2014, a recomandat raportarea fără caracter acuzator a evenimentelor adverse și învăţarea din erori. La acel moment, România nu avea nimic implementat în ceea ce privește siguranţa pacientului. Acum, noi am implementat toate cele patru categorii de recomandări pe care Comisia le-a făcut, pentru a crește siguranţa.

De când se fac asemenea acreditări în lume?

Primele standarde au fost concepute în 1916 de Societatea de chirurgie din SUA. Tot atunci s-au făcut și primele acreditări. În Europa, acreditarea a apărut prin anii 1984-1986, primii care au implementat sistemul de management al calităţii fiind spaniolii. Franţa a început să facă acreditări din ,96, prin ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé – Agenţia Naţională de Acreditare și Evaluare Sanitară).

CINE ESTE RESPONSABIL DE MORTALITATEA EVITABILĂ

Cum este percepută implementarea acestor standarde în unităţile sanitare?

Potrivit literaturii de specialitate, pentru o parte dintre medici percepţia este că în acest fel li se poate oferi un grad de siguranţă și de protecţie. Pentru o altă parte dintre medici n-ar fi relevante cerinţele din standarde. Medicii care lucrează cu tehnologii cu risc sunt mai receptivi la respectarea standardelor, cerinţelor, regulilor în general.

Proprietarii de unităţi sanitare, care au scopul de a obţine venituri, de a atrage pacienţi, spun că acesta este un bun instrument de marketing. Dar pentru asta trebuie să existe și o populaţie educată în ceea ce privește selecţia unui furnizor de servicii medicale.

Cabinetele medicilor de familie și ambulatoriile sunt exceptate de la obligativitatea acreditării. Ar putea fi acestea interesate de obţinerea acreditării? La ce le-ar folosi?

Avem foarte mulţi dintre cei exceptaţi care s-au înregistrat și s-au înscris la noi pentru acreditare. De ce? Pentru că au considerat că standardele noastre sunt bine făcute și îi poate ajuta în dezvoltarea managementului calităţii.

Reprezintă până la urmă, dacă vorbim despre cei privaţi, o diferenţiere pe piaţă. Pentru că accesul la serviciile de sănătate este liber, fiecare poate să își aleagă unitatea sanitară căreia să i se adreseze. Și atunci, în momentul în care ai de ales, ca pacient, ai alege o unitate sanitară care nu este acreditată sau una care este?

Vor fi costuri suplimentare pentru cabinetele de medicina familiei în cazul în care doresc să se acrediteze?

Nu. Costul acreditării este același pe care îl plătesc acum la Casa de Asigurări de Sănătate pentru evaluare. În momentul în care au acreditarea nu mai este nevoie de evaluarea respectivă. La Casă plătesc 1.000 de lei la doi ani iar la noi ar plăti 2.650 de lei la cinci ani. Deci suma este cam aceeași.

La Casă plătesc pentru evaluare, de fapt o taxă de contractare, la noi plătesc pentru evaluare și îndrumare metodologică vreme de cinci ani pentru certificatul de acreditare. Cu totul altceva.

Trebuie să își înfiinţeze și structuri de management al calităţii?

Înfiinţarea acestei structuri este valabilă doar pentru spitale. Nu ai cum să ai o structură de management al calităţii într-un cabinet medical, unde poate lucrează o persoană sau două.

Tocmai aceasta este una din temerile medicilor de familie.

Sunt temeri neîntemeiate. Cred că mai degrabă e teama de necunoscut: vine cineva să se uite în bucătăria lor și nu știu ce consecinţe poate avea acest lucru. Aici e și greșeala noastră: când am încercat să implementăm managementul calităţii în ambulatorii am extrapolat metodologia de la spitale aici, neţinând cont de diferenţele existente.

Instituţii medicale sunt toate, și cabinetul și spitalul, numai că diferenţa este ca de la cer la pământ: instituţia medicală cabinet e, să zicem, un om-doi. Noi ne-am îndreptat spre un om ca spre o instituţie, iar omul este cu temerile lui, cu spaimele lui.

Și cum ar fi trebuit să procedaţi?

În primul rând, ar fi trebuit să facem cunoscut acest proces, ce înseamnă calitate, ce fac alţii, ce consecinţe sunt. Să arătăm că lipsa de eficacitate și eficienţă – căci asta înseamnă în final calitate, eficacitatea și eficienţa asistenţei medicale din zona respectivă – creează această presiune asupra spitalelor, că avem o mortalitate evitabilă foarte mare.

Și mortalitatea evitabilă nu se poate imputa spitalelor, ci faptului că primele două niveluri de asistenţă medicală nu au intervenit la timp și omul ajunge în spital într-un stadiu foarte avansat al bolii, când nu prea mai ai ce să-i faci. Practic, aici e vorba de prevenţie.

Despre prevenţie în medicina primară se poate vorbi mult. Vă propun să continuăm interviul pentru numărul următor al ziarului.

De acord!