Într-o
dimineață de luni, în biroul teribil de îngust al profesorului Cristian
Serafinceanu, aflat la parterul Institutului Național de Diabet, Nutriție
și Boli Metabolice „Prof. dr. Nicolae Paulescu“, telefonul sună la cel mult un
sfert de oră, iar ușa se deschide la fiecare cinci minute pentru a face loc
unui om cu o întrebare. Colegi, rezidenți, pacienți, asistente, portarul. Unii
bat înainte să intre, dar e o formalitate, nimeni nu așteaptă răspunsul. Există
o lejeritate în stilul profesorului Serafinceanu, care a preferat să rămână în
cămăruța de doi pe doi, în loc să se mute în „biroul de profesor“, de la etaj.
Lejeritate care îi face pe oameni să nu se teamă să întrebe.
În apropierea
Congresului Societății Române de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, l-am
întrebat și noi pe președintele SRDNBM despre unele dintre subiectele cele mai
ardente din domeniu.
Studiul MENTOR
–
Care sunt cele mai stringente probleme în diabetologia românească?
– Prima
problemă e că trebuie să aflăm exact sau în măsura posibilului dinamica
incidenței și a prevalenței diabetului în România. Avem studiul PREDATORR, care
a fost însă finalizat acum trei ani. De atunci nu mai avem alte date. Acum
încercăm să inițiem un studiu prospectiv pe trei ani, MENTOR, sponsorizat de
SRDNBM. Vom lua un lot reprezentativ la nivelul național de pacienți cu diabet
zaharat tip 2 și îi vom urmări timp de trei ani, tratându-i conform ghidurilor American
Diabetes Association și SRDNBM, să vedem ce se întâmplă cu ei. Va fi un
studiu care va evidenția consecințele deciziilor terapeutice și realitățile
pacienților cu DZ2 în România. La congresul nostru de la Brașov, din perioada
25–28 mai, va avea loc și întâlnirea investigatorilor – avem protocolul
definitivat, aprobarea de la ANMDM și de la Comitetul de etică, avem și
finanțare, cel puțin parțial. E perfectată platforma electronică – pe scurt,
suntem într-o fază destul de avansată. Vor fi 67 de centre pe teritoriul țării,
1.300 de pacienți care vor fi luați în evidență și urmăriți cel puțin trei ani.
Proiectul e foarte ambițios, va costa mult, dar trebuie să îl facem, pentru că
altfel vorbim din auzite, împrumutăm modele care s-ar putea să nu funcționeze.
Pe când, dacă avem date din România, putem să „negociem“ pentru pacienți cu
autoritățile, cu casa de asigurări, cu ministerul. Nu putem să generalizăm
datele din studii europene sau americane.
–
Care ar fi riscurile generalizării?
– Riscurile
sunt enorme. Acolo există alt tip de finanțare, altă școală medicală, alte
medicamente, care se dau după alte reguli, alte caracteristici genetice,
comportamentale și nutriționale ale populației. Orice presupunere că ce e
valabil acolo ar fi valabil și aici este riscantă.
Medicina preventivă
–
Ce alte probleme mai sunt?
– O altă
problemă foarte serioasă ține de screeningul diabetului și al complicațiilor
acestuia și de integrarea în programe de prevenție. S-a dovedit că cel puțin
jumătate din cazurile de DZ2 sunt prevenibile prin educație și tratament al
factorilor de risc. Mai mult, până la jumătate din complicațiile severe ale DZ2
– boala cronică de rinichi, retinopatia, piciorul diabetic – pot fi prevenite.
Însă trebuie să faci un screening periodic și să iei niște măsuri profilactice.
Pentru asta trebuie să existe un program finanțat, ca să poți lua grupele de
risc și cel puțin o dată pe an să le faci investigațiile necesare pentru a pune
diagnosticul de DZ2 sau prediabet într-o fază utilă. Poate 30% din bolnavii
noștri sunt diagnosticați cu ocazia unei complicații majore. De exemplu,
bolnavul face infarct miocardic, se internează într-un serviciu coronarian de
terapie intensivă și abia atunci află că are și diabet zaharat. Sau se
internează pentru o plagă la picior și se descoperă că are DZ, HTA și boală de
rinichi avansată, ceea ce este dramatic.
–
De ce se întâmplă așa? Cui aparține responsabilitatea?
–
Responsabilitatea e a tuturor: pacient, asigurator, diabetolog, medic de
familie. Problema e că sistemul nu este organizat în vederea unei medicini
profilactice, cel puțin în specialitatea noastră. Medicina profilactică ar
trebui să implice și responsabilizarea tuturor actorilor, adică inclusiv a
pacientului. Dar responsabilitatea principală ne revine tot nouă, medicilor
specialiști și SRDNBM, pentru că trebuie să dezvoltăm programe de educație.
Americanii au de 50 de ani program de educație legat de colesterol și de bolile
cardiovasculare și au scăzut incidența evenimentelor cardiovasculare acute cu
peste 50%. Prin educație, etichetarea alimentelor, conferințe, ziare, site-uri.
Trebuie să investești în asta, să ai oameni pregătiți și tenacitatea de a
menține pe termen lung această presiune. Prima dată trebuie să ne uităm în
curtea noastră și să vedem care ne este responsabilitatea. Există, de exemplu,
Asociația Română a Educatorilor din Diabet, care a publicat și distribuit
materiale. E un început. Însă fără un suport instituțional foarte puternic,
aceste campanii sunt ca și cum ai încerca să golești Marea Neagră cu găleata.
Se spune că e mai ușor să previi decât să tratezi. E o prostie! E mai bine să
previi decât să tratezi, dar nu e mai ușor. E foarte greu, foarte scump, dar e
mult mai bine și pentru oameni, și pentru sistemul sanitar. Pentru că, în timp,
cheltuielile scad. Dar e nevoie de un plan coerent și de o viziune integrată.
Cum facem ca mesajul să ajungă la oameni și să fie cuantificat efectul
educației, să nu împușcăm în întuneric cu tot felul de mesaje? Sunt specialiști
în medicină socială, în educație terapeutică, epidemiologi, noi avem expertiza
profesională, deci putem să zicem „ce“ ar trebui spus, ei ar trebui să spună
„cum“ să împachetăm și să difuzăm acest mesaj. Și totul ar trebui să se producă
sub patronajul Ministerului Sănătății, care ar trebui să găsească și banii
pentru asta.
Formarea specialiștilor
–
Ce probleme sunt la nivelul învățământului medical?
– Curricula a
rămas undeva în feudalism. Nu e posibil ca, în șase ani de facultate, studenții
să facă într-o singură săptămână diabet, nutriție și boli metabolice. Fac zeci
de săptămâni de tot felul de alte specialități. De exemplu, chirurgie. La ce îi
folosește unui student de anul IV să facă săptămâni întregi de chirurgie? Dacă
nu vei face chirurgie, nu vei opera. În schimb, foarte mulți dintre ei vor
trata pacienți cu diabet, mai ales dacă fac medicină de familie. Un sfert din
pacienții trecuți de 65 de ani au diabet zaharat. Cel puțin jumătate au
dislipidemii și tulburări metabolice. Și studentul face în șase ani de
facultate o săptămână și apoi nu mai află nimic. Care e rezultatul? Când vede
un pacient cu diabet, nu știe unde să îl trimită mai repede, să scape de el.
Sigur că fiecare profesor vede specialitatea lui ca fiind cea mai importantă,
dar sunt și reguli obiective. Adică trebuie să ne gândim la studentul care va
termina facultatea și va fi medic de familie. Ce e mai important pentru el:
neurochirurgia sau nutriția? Apoi, curricula rezidenților trebuie adaptată la
cea europeană. Nu avem dreptul să le luăm acestor oameni șansa de a se duce să
lucreze în Europa. Cei care se duc trebuie să mai facă șase luni sau un an de
rezidențiat, ca să poată să echivaleze. Cât despre restul rezidenților, ar
trebui făcute niște module de nutriție clinică în cadrul celorlalte
specialități de medicină internă: cardiologie, gastroenterologie, nefrologie,
geriatrie, oncologie. Denutriția este poate cel mai important factor de risc de
mortalitate. Este foarte dificil de diagnosticat, pentru că evoluează
asimptomatic mult timp. Trebuie individualizat tratamentul, iar intervenția
medicală nutrițională este o problemă complicată, care trebuie făcută de către
cei care se pricep, de cei care fac nutriție clinică. Nutriția clinică este o
specialitate în medicina internă și trebuie să își câștige acest loc și în
România.
Nu tratezi greutatea
– Este
subestimată nutriția clinică?
– Pe de o
parte, este subestimată ca specialitate. Pe de altă parte, mass-media e
suprasaturată de informații legate de nutriție. Jumătate din reviste sunt cu
diete. Când vorbim de nutriție, toată lumea pune semnul egal cu obezitate și cu
slăbit – o prostie enormă. E un volum imens de informație și se strecoară mult
zgomot. Am în fiecare zi pacienți care vin și îmi spun că au citit pe internet
despre te-miri-ce-medicament-minune sau te-miri-ce-dietă-minune. Și e foarte
dificil de negociat cu ei, pentru că, din păcate, sunt și colegi de-ai noștri
care fac o afacere din nutriție, mai ales din obezitate. Ceea ce este lipsit de
etică, pentru că orice cură de slăbire este în sine o injurie din punct de
vedere medical. În nutriție, mantra este următoarea: „Trebuie să mănânci ce
trebuie ca să fii sănătos și atunci vei avea greutatea ideală“. Sănătatea
trebuie să primeze, nu greutatea. Nu tratezi greutatea. Sunt pacienți care scad
în greutate 30 de kilograme și fac pancreatită acută. Și vedem doar vârful
aisbergului în mass-media, vedetele care pățesc asta, dar mai sunt mulți pe
lângă ei. Din păcate, avem și medici care fac acest tip de tranzacție.
– Cum poate
fi combătut fenomenul?
– Toate
informațiile despre nutriție ar trebui să fie „cenzurate“ de un profesionist,
pentru că altfel devin nocive. Dar este imposibil să faci asta. Oricine poate
spune orice. Și eu pot să inventez într-o jumătate de oră „dieta Serafinceanu“
și să fac milioane. Fac o dietă în care trebuie să mănânci pătrunjel, de
exemplu, da? Și e minunată. Pentru că, dacă nu mănânci altceva decât pătrunjel,
slăbești. Și chiar te simți bine. Cel puțin în prima fază, te simți foarte bine
când slăbești. E foarte simplu de făcut, pentru unul care știe cât de cât. Dar
e complet lipsit de etică și e foarte periculos. S-au creat tot felul de diete:
disociate, paleodiete etc. Se vorbește foarte mult fiindcă sunt spectaculoase.
Dar nutriția științifică, medicală este, prin definiție, nespectaculoasă,
modificările sunt minime și pe termen lung, în niciun caz radicale.
– Cum ar
putea funcționa această „cenzură“ în interiorul profesiei?
– Poate
Colegiul ar putea face ceva. Mie mi se face lehamite când văd că foști
rezidenți de-ai mei apar pe internet că au inventat diete și se bat în
clasamente în sutele de kilograme pe care le-au pierdut pacienții. E jenant. Nu
pot decât să le spun că nu e voie și că nu e frumos. Dar în final, foamea e mai
convingătoare decât mine.
Congresul SRDNBM
– Ce
subiecte vor fi discutate la Congresul SRDNBM?
– Temele
ediției sunt epidemiologia și etiopatogeneza DZ, mecanismele moleculare în diabet,
nutriția clinică în bolile metabolice și, în general, în medicina internă. Vom
avea o secțiune separată dedicată bolii cronice renale diabetice și vom vorbi,
desigur, despre riscul cardiovascular, cea mai importantă temă de discuție
pentru diabetul zaharat. În plus, vom avea câteva dezbateri pe teme foarte
actuale: rolul și riscurile sulfonilureicelor în practica medicală actuală, cum
se inițiază optim terapia DZ2, obiectivele cardiovasculare în studiile cu
medicamente antidiabetice. Avem un curs precongres susținut de lectori
internaționali prestigioși, în care o să vorbim de noile clase de medicamente
în tratamentul dislipidemiilor și studiile pe această temă. Este vorba de
inhibitorii de PCSK-9, o clasă nouă, cu implicații importante, cu scădere foarte
mare a colesterolului LDL, cu indicație specială în hipercolesterolemia
familială și în cea homozigotă, în care e singura medicație eficientă, dar și
în cea heterozigotă. Sunt studii noi legate de ezetimib, se reevaluează
asocierea dintre statine și ezetimib și au apărut ghiduri noi. Acum două
săptămâni a apărut și o luare de poziție a American Heart Association,
care aduce noutăți importante pentru practicieni.
.jpg)
