Cancerul colorectal (CCR) este al doilea tip de cancer ca incidență și mortalitate în România, dar poate fi tratat cu succes dacă este descoperit în stadii incipiente. Însă România nu are un program național de screening pentru această patologie. Despre aceste aspecte și despre noutățile care vor fi prezentate la Congresul Național al Societății Române de Coloproctologie, ce urmează a se desfăşura în curând la Craiova, am discutat cu prof. dr. Ciprian Duță – medic primar chirurg la Spitalul Județean de Urgență Timișoara și președintele Societății Române de Coloproctologie.


Detecția precoce a bolii


– Cât de important este screeningul pentru cancerul colorectal?
– Din păcate, un program național nu există în România. Una dintre dorințele noastre, printre altele, este ca acest program de screening, care a fost îndelung dezbătut, să fie în sfârșit implementat. El funcționează în multe țări, iar rezultatele sunt foarte mulțumitoare, pentru că vindecarea acestei afecțiuni constă tocmai în surprinderea pacienților într-un stadiu incipient al bolii. Gastroenterologii sunt complet deschiși spre realizarea acestui program, dar nu ține doar de ei. Acțiunile trebuie coroborate și cu planurile Ministerului Sănătății. Pe de altă parte, un alt element important pe care o să-l dezbatem la congres, și venim chiar cu un draft de proiect în acest sens, este un registru național al afecțiunilor colorectale. Acesta este și unul dintre obiectivele mandatului meu de președinte al Societății Române de Coloproctologie.

– Care sunt celelalte obiective ale Societății Române de Coloproctologie?
– Societatea de coloproctologie este o societate nou înființată, printre cele mai noi din România, și se află sub umbrela Societății Române de Chirurgie. A luat ființă în 2010, odată cu primul congres desfășurat la Timișoara, din inițiativa unor chirurgi cu preocupări în acest domeniu. La ora actuală, suntem afiliați și la Societatea europeană de coloproctologie și dorim în continuare să dezvoltăm aceste relații internaționale și să atragem cât mai mulți chirurgi și gastroenterologi în societate. Obiectivele noastre principale sunt îmbunătățirea activității, tratamentului și abordării pacienților cu afecțiuni colorectale. De la 1 ianuarie 2018 am început un program național de instruire a 1.000 de specialiști în abordul minim invaziv oncologic, cu precădere pentru tratamentul pacienților cu afecțiuni colorectale. Această pregătire, care se va desfășura pe parcursul a trei ani, se va realiza prin cursuri în care insistăm pe abordul unitar al acestor afecțiuni, standardizat, prin algoritmi foarte riguroși.

– Ce rol are chirurgia robotică în tratamentul cancerului colorectal?
– Abordul minim invaziv include chirurgia robotică. În prezent nu ne referim separat la aceste două modalități de tratament, pentru că în România, din păcate, chirurgia robotică este prea rar realizată. Sunt doar două centre care efectuează operații cu robotul – Timișoara și București. Desigur că ar fi ideal să existe în orice centru universitar această posibilitate de tratament, dar pentru asta trebuie să dovedim că, din punctul de vedere al eficienței, abordul robotic nu este mai scump în tratamentul CCR, ci de fapt este mai ieftin. Recuperarea pacienților este mult mai rapidă. Comparativ cu laparoscopia nu sunt mari diferențe, dar în ceea ce privește calitatea vieții după intervenția chirurgicală, există diferențe mari. Chirurgia robotică are aici un avantaj care nu poate fi egalat de chirurgia laparoscopică. În ultima vreme, CCR apare din ce în ce mai frecvent la oamenii tineri, care după o astfel de intervenție clasică au probleme majore în două privințe – apar probleme urologice şi este afectată şi funcția sexuală. Calitatea vieții acestor pacienţi postoperator este foarte importantă, pentru că la ora actuală se pune problema vindecării, rezolvării bolii.


Malignizarea polipilor colonici


– De multe ori pacienţilor le este frică de colonoscopie. Există și metode mai puțin invazive pentru screeningul CCR?
– Bineînțeles. Programul de screening pentru CCR presupune efectuarea unui test hemocult anual, prin care determinăm sângerările oculte de la nivelul tubului digestiv. Acest test nu este deloc incomod, implică doar o bandeletă care se colorează în momentul contactului cu urme de sânge din scaun. La persoanele cu risc, se consideră că la peste 40-45 de ani o colonoscopie trebuie efectuată o dată la trei ani. Există și colonoscopia virtuală, utilă pentru pacienții cărora le este teamă de colonoscopia convențională. Aceasta se efectuează cu ajutorul tomografului, prin introducerea substanței de contrast la nivel rectal, având o acuratețe de peste 90%. Are însă un dezavantaj, și anume faptul că dacă depistează un polip, vom îndruma pacientul tot către o colonoscopie convențională, pentru a exciza acel polip. – Cum se face monitorizarea pe termen lung a polipilor colonici?

– Orice polip al intestinului gros trebuie monitorizat. În primul rând se face biopsie, apoi polipectomie, excizia polipului. Polipul trebuie excizat pentru că în decursul anilor el se va maligniza, 100%. Este greu de spus în câți ani, pot fi trei, pot fi douăzeci, dar finalul este același.
– Care sunt noutățile în tratamentul patologiei hemoroidale?

– Boala hemoroidală care afectează aproape jumătate din populația adultă, într-un grad mai mare sau mai mic, are indicație de tratament în funcție de stadiul în care se găsește. Dacă este un stadiu incipient, metodele de ligaturi elastice, fotocoagulare, crioterapie sunt mai mult decât eficiente. Dacă discutăm de stadiile avansate ale bolii hemoroidale, noutățile înseamnă hemoroidectomia mecanică prin stapling, cu ajutorul suturilor metalice, care realizează o excizie unitară, cu o recuperare a pacienților mult îmbunătățită, atât în ceea ce privește timpul de spitalizare, cât mai ales în privinţa durerilor postprocedurale.


Terapia imunologică


– Cât de mult a scăzut recidiva în CCR cu rezecție totală de mezorect?
– Înainte de introducerea standard a acestei rezecții totale de mezorect, recidivele locale apăreau în aproximativ 20% din cazuri. Boala reapare în zona anastomozei în decurs de trei ani. După excizia totală de mezorect, rata recidivelor a scăzut sub 5%, ceea ce este semnificativ. Este adevărat, și schimbările de tratament din ultimii 15-20 de ani, ce includ radioterapia și chimioterapia, au schimbat în bine prognosticul acestor pacienți. La ora actuală, în cancerele rectale jos situate se indică începerea tratamentului cu radioterapie și chimioterapie pentru a obține un downstaging al tumorii, pentru ca intervenția chirurgicală să asigure o excizie completă de mezorect cu rată foarte mică de recidivă. Din păcate însă, și astăzi există centre unde această intervenție nu se practică așa cum ar trebui.

– De ce nu se realizează așa cum ar trebui?
– Pentru că nu există experiență suficientă. Excizia totală de mezorect a fost introdusă de relativ puțin timp, însemnând că în centrele universitare există de 15-20 de ani. În centrele neuniversitare nu a fost introdusă. Aici încercăm să intervenim noi, prin introducerea acestui program național de instruire a 1.000 de specialiști din țară, care presupune învățarea unor tehnici corecte.

– Care este rata de reintegrare a tranzitului intestinal după rezecția Hartmann?
– Aproximativ 60%. Din păcate, o mare parte a pacienților care au suferit o astfel de intervenție se obișnuiesc cu noua situație și evită o altă operație, sau boala avansează și atunci o reintegrare ar însemna un risc crescut pentru acești pacienți.

– Imuno-oncologia are un rol în tratarea CCR?
– Sunt studii internaționale care au dovedit valoarea imuno-oncologiei. Noi nu avem experiență multă în acest domeniu. De câțiva ani, suntem în stadiul de experiment cu tratamentele cu anticorpi monoclonali în CCR. Ceea ce s-a dovedit recent este că numai câteva tipuri histologice de CCR răspund pozitiv la această terapie. Noi, în Timișoara, avem un beneficiu, pentru că alături de clinica noastră există un centru de oncologie specializat în anticorpi monoclonali, cu care derulăm deja de ceva timp experimente legate de utilizarea acestor tratamente genice. Rezultatele nu le știm, le vom vedea în câțiva ani.


Standardul de aur în terapia CCR


– Ce noutăți vor fi prezentate la congresul de coloproctologie de anul acesta?
– În primul rând, vor fi noutăți prezentate de gastroenterologi, legate de metodele noi de endoscopie intervențională utilizate în tratarea unor afecțiuni benigne și maligne ale colonului și rectului. În privinţa chirurgiei, vor fi prezentate câteva lucrări importante legate de abordul minim invaziv în cancerul colorectal, care reprezintă la ora actuală standardul de aur în tratarea acestor pacienți. Vom discuta și despre diagnosticul și tratamentul bolilor inflamatorii intestinale, abordarea multimodală a cancerului colorectal cu metastaze hepatice, abordarea terapeutică a carcinomatozei peritoneale sau despre managementul stenozelor și fistulelor în boala Crohn.

– Vor fi și invitați din străinătate?
– Da. În primul rând, prof. dr. Roberto Bergamaschi din SUA, care este un vechi prieten al nostru și care ne onorează întotdeauna cu prezența. El va fi chairman la câteva sesiuni importante referitoare la modul cum trebuie abordată patologia colorectală. Vor mai fi invitați din Franța, Bulgaria, Austria, care vor împărtăși cu noi experiențele lor legate de această patologie din ce în ce mai des întâlnită. Vor veni dr. Ferdinand Bauer, dr. Pierre Coulom, prof. dr. Rossen Madjov, specialiști renumiți în patologia coloproctologică.