Nu
știm încă să prevenim cancerul osos la copil, fiindcă nu sunt cunoscute cauzele
acestei afecțiuni. Depistată la timp însă, are o rată de vindecare de 70–90%.
Tratamentul modern presupune combinarea chimioterapiei cu intervenția
chirurgicală menită să le ofere pacienților șansa la o viață activă.
Chimioterapia le salvează viața, în vreme ce intervenția chirurgicală poate să
salveze membrul unui copil bolnav. Rezecția adecvată a tumorii este urmată de
implantarea unei proteze tumorale. Pentru copii a fost inventată proteza în
creștere, extensibilă, care permite piciorului operat să crească în același
ritm cu cel sănătos. Acest tip de proteză este cunoscută drept proteza Kotz,
după numele celui care a creat-o, prof. dr. Rainer Kotz.
Expert internațional în endoprotetică, prof. dr. Rainer Kotz este directorul
medical al Wiener PrivatKlinik, un spital privat din capitala Austriei. A
ocupat pe rând importante poziții în prestigioase societăți științifice și
organizații de cercetare. A fost președintele Asociației austriece de
ortopedie, al Societății europene de oncologie musculo-scheletică, al
Asociației germane pentru ortopedie și traumatologie, al Societății
internaționale de ortopedie și chirurgie de traumă (SICOT) și al Societății
austriece de chirurgie.
Prima operație decide soarta
pacientului
– Ce rol joacă intervențiile
chirurgicale moderne în tratamentul cancerului osos la copil?
– Problema cancerului osos este că
afectează mai ales oamenii foarte tineri, copiii și adolescenții. Afecțiunea
este foarte severă și, înainte să dezvoltăm terapia de succes din prezent, toți
pacienții mureau. Odată cu noua chimioterapie, propusă în 1975 de Gerald Rosen
(New York) și de Norman Jaffe (Boston), soarta acestor pacienți s-a schimbat.
În octombrie 1975, l-am vizitat la New York pe Gerard Rosen și am văzut cum
făceau tratamentul osteosarcomului și sarcomului Ewing. Era începutul unei
combinații de succes între chimioterapie și chirurgie. Tumora primară trebuie
să fie eliminată chirurgical, iar potențialele metastaze tratate cu chimioterapie
adjuvantă. Dacă știi diagnosticul, începi imediat cu chimioterapia eficientă
și, după șase săptămâni sau trei luni, depinde de boală, trebuie făcut
tratamentul chirurgical pentru a îndepărta tumora principală. Micrometastazele
din plămâni și din oase sunt tratate prin chimioterapie. Și, dacă postoperator
faci din nou cicluri de chimioterapie timp de aproximativ șase luni, rata de
vindecare este de 80%. Nu poți să vindeci toți pacienții. Sunt și pacienți la
care boala va avansa în continuare. Dar poți să vindeci 80%, iar acesta este o
proporție uriașă pentru osteosarcom și pentru sarcomul Ewing. Am adus acest
tratament la Viena încă din toamna anului 1975 și, de atunci, mai mult de o mie
de copii au fost tratați în centrul de tumori osoase al Spitalului universitar
general și, de mai mulți ani, și la spitalul privat unde lucrez. Un alt tip de
tumoră osoasă este condrosarcomul, care apare de regulă la adulți, la pacienții
mai în vârstă. Pe aceștia nu îi ajută niciun tip de chimioterapie și niciun fel
de radioterapie. Singura șansă le-o oferă intervenția chirurgicală. Soarta
acestor pacienți este decisă, de fapt, de prima operație. Dacă prima operație
este eficientă, pacientul are șansa la o rată de vindecare de aproximativ 60%.
Dacă prima operație nu este suficient de radicală și există o recurență locală,
aceasta are un prognostic foarte rău: 90% din pacienți vor muri, chiar dacă
reușești, ulterior, o intervenție de succes. Insist: prima operație este
decisivă pentru acești pacienți.
– Cum știm dacă prima operație a fost un
succes? Ce influențează prognosticul în condrosarcom?
– Prognosticul depinde și de gradul
tumorii. Tumora poate avea grade diferite de risc: scăzut, intermediar, înalt.
Condrosarcomul de grad mare – precum condrosarcomul mezenchimal – are un
prognostic foarte prost, fiindcă celule din tumora primară diseminează către
alte organe. Și pentru acești pacienți există însă chimioterapie. Există un
protocol european pentru pacienții de peste 50 de ani cu condrosarcom
mezenchimal sau nediferențiat. Desigur, ei au nevoie și de o intervenție
chirurgicală bună. Mai întâi beneficiază de operație pentru rezecția tumorii
primare și, pentru că la aceste tumori există o prognoză bună pentru
metastazele pulmonare și de os, beneficiază și de chimioterapie. Aceste
chimioterapii nu oferă șanse foarte bune, nu la fel de bune ca în cazul
osteosarcomului și sarcomului Ewing, pentru că tumorile nu sunt la fel de
sensibile la chimioterapie, dar există un beneficiu de aproximativ 20%. Asta
înseamnă că, dacă faci doar intervenția chirurgicală, doar 30% supraviețuiesc.
Când combini intervenția chirurgicală cu chimioterapie, poți obține o rată de
supraviețuire de aproximativ 50% la aceste tipuri. Dacă este un condrosarcom de
grad mic, ceea ce înseamnă că doar crește, dar nu metastazează, prognoza este
foarte bună, dacă scoți tumora prin metode chirurgicale. Condrosarcomul pune
chirurgului probleme prin poziționarea cel mai frecvent centrală în organism:
șold, umăr, coloană vertebrală, osul sacru, pelvis. Este dificil să le
îndepărtezi. Și n-ai șanse de reușită decât dacă le îndepărtezi între limite
sănătoase, deci cu rezecție largă, completă. Dacă reușești să faci rezecția
fără a deschide capsula tumorală, șansele de succes sunt foarte mari: aproape
toți pacienții supraviețuiesc, pentru că nu mai există tendința de metastazare.
Dacă nu e reușită rezecția, atunci se va ajunge la recurență. Și, în cazul în
care această recurență nu este tratată în mod adecvat, apare încă o recurență.
De obicei, tumora se dezvoltă local, deci este declanșată invazia locală, nu
din cauza metastazelor.
Proteza ce salvează piciorul
– Cum a schimbat regulile jocului
proteza extensibilă pentru copiii cu cancer osos?
– Succesul înregistrat la copii cu ajutorul
chimioterapiei era încurajator, copiii supraviețuiau, dar ne doream să le putem
asigura și o bună calitate a vieții, să nu mai fie nevoie să amputăm membrul
afectat. Localizarea cea mai frecventă a osteosarcomului la copil este
genunchiul, urmat de cot, apoi de șold. Cu ajutorul protezei, putem păstra
piciorul sau membrul afectat. Fără o proteză, după rezecția tumorii, piciorul
este prea fragil și mobil, nu îți poți lăsa greutatea pe el, iar în timp devine
inutil. Mai întâi a fost inventată pentru copii rotațioplastia, o formă de
chirurgie reconstructivă a membrului inferior efectuată în loc de amputarea
totală. Rotațioplastia se efectuează după amputația parțială. Laba piciorului
și o parte din tibie, cu sau fără fibulă, sunt întoarse spre spate (180 de
grade) și atașate la ce mai rămâne din femur, încercând să se obțină dimensiuni
egale cu cele ale piciorului neafectat. Practic, se construiește articulația
genunchiului din cea a gleznei. La acești pacienți se obțin rezultate mai bune
decât la cei cu amputație totală, fiindcă aceștia pot mișca genunchiul. Această
metodă a fost folosită ani la rândul până să inventăm proteza în creștere. Cu
protezele pentru adulți obținusem rezultate foarte bune, începusem încă din
1979, când eu am inventat un model de proteză pentru extremitățile inferioare.
Ulterior, a fost îmbunătățit în repetate rânduri cu ajutorul colegilor din
Europa și America. În zilele noastre se numește GMRS (global modular
replacement system). Noul tip de proteză a avut așa de mult succes încât am
decis că vrem, de asemenea, să creăm și o proteză pentru copil. Problema era
următoarea: dacă un copil primea o proteză, celălalt picior creștea, în vreme
ce piciorul afectat rămânea scurt, devenind inutilizabil pentru pacient. Prin
urmare, am creat un mecanism în interiorul protezei, care se putea alungi. După
rezultate foarte bune cu aproximativ 40 de pacienți cu acest tip de tratament,
ne-am gândit că de preferat pentru pacient era să nu fie necesară de fiecare
dată o intervenție chirurgicală care să facă alungirea, că proteza ar trebui să
se alungească singură. Și așa am dezvoltat ulterior proteza extensibilă
automat.
– Cum?
– Proteza se alungește prin mișcare. Când
un pacient se mișcă, când își mișcă genunchiul, generează o alungire ușoară a
protezei, aproape imperceptibilă. Am demonstrat cum funcționează într-un studiu
publicat în Nature, în care arătam cum este alungită proteza mișcând
articulația genunchiului. Dacă alungirea astfel produsă este mai mare decât a
crescut piciorul sănătos, atunci genunchiul devine rigid. Dacă îl alungești tot
mai mult, atunci nu mai poate face la fel de bine flexia. Și atunci trebuie să
aștepți, să faci exercițiu fizic până când redobândești capacitatea de flexie,
iar apoi proteza se poate alungi din nou. Acest tip de proteză are aceeași viteză
de creștere ca piciorul celălalt al pacientului. Crearea acestui implant a
schimbat definitiv tratamentul copiilor. Nu mai facem niciodată rotațioplastie
în prezent. De obicei, putem salva piciorul cu proteza extensibilă.
Viața înaintea piciorului
– Ceea ce vă permite să faceți o singură
operație.
– Cu ajutorul modulului automat, facem o
singură operație și pacientul beneficiază, cu trecerea timpului, de alungirea
protezei. Sigur, însă, la finalul etapei de creștere, într-adevăr, trebuie să
schimbăm proteza de copil cu una de adult. Proteza nu poate ține toată viața.
– Deci, când se atinge maturitatea
scheletică, schimbați proteza?
– Nu o schimbăm până când scheletul este
matur. Însă chiar și atunci, dacă proteza este în continuare funcțională, o lăsăm
cât de mult posibil și o schimbăm mai târziu, o putem înlocui și când pacientul
are deja 25–30 de ani, cu proteza pentru adulți.
– Care sunt cei mai importanți pași care
trebuie urmați pentru a evita complicațiile ce se pot ivi la folosirea protezei
extensibile?
– Fără îndoială, cea mai de temut
complicație în cancerul osos este recurența locală. Trebuie să știi cum să faci
rezecția tumorii cu limite de rezecție sănătoase. Acest principiu este crucial
pentru viața pacientului. Dacă nu ești sigur că ai făcut rezecția până la
țesuturile sănătoase, trebuie să faci amputație. Pentru că trebuie să salvezi
viața pacientului. Viața e mai presus de picioare. Radicalitatea tratamentului
este cheia acestuia. Și abia apoi poți implanta proteza. De obicei, eu nu încep
cu modulul extensibil, ci cu o proteză standard, pentru că 20% din acești
pacienți fac metastaze și mor. Pentru aceștia, proteza standard este
suficientă. Pentru că, din păcate, nu mai apucă să crească așa de mult. Dacă
pacientul supraviețuiește la un an și jumătate după operație și chimioterapie,
schimbăm proteza standard cu una extensibilă. Și modulul extensibil îl folosim
apoi până la încheierea perioadei de creștere a pacientului, când schimbăm
acest tip de implant cu proteza pentru adulți.
– Cum trebuie gestionate infecțiile
postoperatorii?
– Infecția reprezintă un pericol pentru
picior, nu pentru viața pacientului. Recurența locală reprezintă un risc pentru
viață, infecția pentru picior. Există astăzi o tehnică specială: one stage
revision surgery, prin care schimbăm proteza, o eliminăm și o reintroducem
în aceeași operație. După ce curățăm și închidem rana, sterilizăm proteza,
deschidem leziunea din nou cu alte mănuși, alt instrumentar, pentru a introduce
proteza sterilizată. Patru din cinci pacienți se vindecă și nu mai apare o
astfel de infecție. Dacă procedura nu funcționează, trebuie să eliminăm de tot
proteza și să introducem un spacer, realizat din ciment osos încărcat cu
antibiotice. Acest spacer rămâne în corp 6–12 săptămâni, până când este
consumată toată cantitatea de antibiotic. Dacă pacientul a scăpat de infecție
cu ajutorul spacer-ului, acesta trebuie scos și înlocuit cu o nouă
proteză (fiindcă este rigid, nu permite înlocuirea genunchiului). De cele mai
multe ori, se obțin rezultate bune. Cu acest tip de intervenție, putem vindeca
aproximativ 90% din toate infecțiile. Unele sunt cazuri pe care le pierdem,
fiindcă proteza nu mai este acoperită de țesut moale. Acolo trebuie să amputăm.
Eu am operat aproximativ 400 de tumori folosind apoi această proteză și a
trebuit să fac amputație într-un singur caz. În toate celelalte cazuri, dacă au
apărut infecții, au putut fi rezolvate.
– Cât de mare este rata recurenței
locale?
– Depinde. O instituție bună, cu chirurgi
experimentați, are o rată de recurență locală de aproximativ 6% din totalul
cazurilor (deci inclusiv cele dificile). Dacă rata recurenței este de 30%,
înseamnă că nu e o unitate de tratament chirurgical cu expertiză.
Costurile cancerului osos
– Cât de experimentat trebuie să fie
chirurgul?
– De obicei, chirurgii au parte de training
timp de un an. La clinica noastră din Viena, au parte de cel puțin un an de
training înainte să poată interveni în tumorile principale de oase mari, sub
ghidajul specialiștilor cu mai multă experiență. Mai mulți colegi din
străinătate se pregătesc la Viena. Un coleg din Polonia s-a format la noi, a
fost prezent la toate operațiile timp de un an, iar apoi s-a întors în țara
lui, a obținut un loc la o clinică mare și a devenit primul chirurg care a făcut
chirurgie de tumori primare osoase în Polonia. A avut rezultate la fel de bune
ca noi. Din păcate, a murit între timp și nimeni altcineva de-acolo nu era
pregătit să îi ia locul, așa că acum polonezii trimit mulți pacienți la Viena,
fiindcă nu mai au chirurgi experimentați. Primim mulți pacienți și din
Macedonia sau Croația, care nu și-au construit propriile centre pentru
chirurgia cancerului osos.
– De ce?
– Pentru că este extrem de costisitor. De
exemplu, protezele extensibile sunt foarte scumpe. Costă 30.000 de euro doar
proteza, fără a pune la socoteală costurile operației, ale spitalizării. Este
vorba de implanturi speciale, cu mecanisme interne complexe, e normal să fie
scumpe. Așa că medicii din aceste țări trimit cazurile în principal la Viena,
pentru că ar fi mai costisitor să se construiască acolo un centru de tratament
al tumorilor osoase, cu medici, programe de training etc. Mai ales că sunt
foarte puține cazuri de tumori osoase maligne: doar patru la un milion. În
Austria avem 28 de cazuri pe an. Noi trebuie să operăm. În Macedonia, au doar
două cazuri pe an, așa că le trimit tot la Viena.
– Aveți și pacienți din România? E
aceeași situație?
– Situația este diferită în cazul
pacienților români, fiindcă România este o țară foarte mare, deci ne putem
aștepta la sute de cazuri de tumori osoase pe an, iar asta ar justifica să
existe un centru mare în țară pentru tumorile osoase. Necesar ar fi să existe o
singură unitate în care să se trateze toate cazurile, nu ca acestea să ajungă
să fie operate în diferite spitale de diferiți chirurgi. Așa, specialiștii
români nu vor câștiga niciodată destulă experiență. Experiența o dobândești
prin numărul mare de cazuri. Cred că în România nu există un singur centru în
care să fie tratate toate tumorile osoase maligne de către chirurgi pregătiți,
experimentați. De aceea, e necesar încă să fie trimise unele cazuri în
străinătate. Când lucram la AKH Viena, care este spital public, aveam mulți
pacienți din România, pe care îi tratam gratuit. Erau așa-numitele „cazuri
pentru studenți”, pentru că studenții noștri trebuiau să vadă cât mai multe
cazuri, ajutau și la partea didactică. Am putut ajuta așa mulți pacienți în
perioada respectivă. Însă acum lucrez într-un spital privat, m-am retras din
spitalul universitar. Pe de altă parte, spitalul public are și în Viena resurse
limitate. Nu poate trata toți pacienții cu cancer din Europa. Deci nu își pot
asuma toate cazurile cu formularul E112, au facilități pentru pacienții
austrieci și încă un anumit număr de pacienți din străinătate. Dar, dacă
Polonia, România, Bulgaria, Macedonia, Croația trimit toate cazurile spre
Austria, nici Viena nu le poate prelua pe toate.
– Cât de bătrân este acum cel mai în
vârstă dintre pacienții pentru care ați făcut un implant cu proteza Kotz?
– Este o femeie, are 54 de ani și a fost
operată în 1979 – proteză pentru adulți. Prima proteză în creștere a fost
implantată în 1996. De atunci, eu am implantat în jur de o sută. Din protezele
Kotz pentru adulți, mai mult de patru sute. Când m-am retras de la
universitate, cei mai vechi pacienți ai mei au venit la ultima mea prelegere și
mi-au mulțumit pentru ajutor. Am fost extrem de emoționat.
Proteze minim invazive
– Cum a schimbat regulile jocului în
cancerul osos inventarea protezelor non-invazive sau minim invazive?
– Prima proteză minim invazivă a fost
obținută în 1996 de Frank Cuoco, în SUA. A început cu implanturi minim invazive
la operațiile de șold. La vremea aceea, mulți au râs de acest concept, credeau
că nu este important că se poate face o incizie mai mică. Până când și-au dat
seama că tehnica – nu a lui Cuoco, ci cea dezvoltată ulterior de alții – poate
fi folosită pentru a pune o proteză de șold fără a face disecția mușchiului. Nu
mai este necesar să faci disecția musculară pentru a introduce proteza și să
resuturezi, ci poți să faci clivaj pe lungimea fibrei. Acest lucru se
realizează printr-un abord frontal al articulației șoldului, nu lateral, cum se
făcea de obicei. Iar abordarea frontală vine cu o incizie extrem de mică, nu face
rău niciunui vas de sânge, nerv sau mușchi. Proteza este foarte mică, dar
dificil de implantat. Totuși, dacă implantezi corect proteza, pacientul obține
rezultate mai bune, poate începe mersul normal mai devreme. Este o procedură
minim invazivă, pe care eu o realizez frecvent în clinica în care lucrez. Ai
nevoie de o masă de operație specială, implanturi speciale, de instrumentar
special. Dar trebuie și să beneficiezi de formare specializată, să asiști la
minimum zece cazuri, alături de un chirurg cu experiență.
– Și în cazul articulației genunchiului?
– O altă tehnică nouă și foarte importantă
se referă la articulația genunchiului. Protezarea genunchiului nu o putem face
cu operație minim invazivă, pentru că este nevoie să deschizi cât de mult posibil
pentru a putea introduce proteza. Însă, la Viena avem acum PSI: patient-specific
implants, pe care le folosim doar în cazurile dificile, pentru că sunt mai
scumpe. În aceste cazuri, trimitem rezultatul CT în Statele Unite. Acolo,
compania Conformis, care se află în spatele acestui concept, proiectează
proteza și instrumentele necesare pentru a implanta această proteză – și
instrumentele sunt specifice pacientului. Cinci săptămâni mai târziu, primim
proteza și instrumentele. Proteza este făcută special pentru pacientul tău,
ceea ce înseamnă că i se potrivește milimetric lui. În mod obișnuit, ai avea un
set cu cinci mărimi, din care alegi numărul 5, numărul 4, numărul 3 pentru
pacient. Însă uneori ai un caz care se află între mărimile 4 și 5. Trebuie să te
decizi tu. În schimb, PSI se potrivește perfect cu osul sănătos, astfel încât
nu există deloc hemoragie. De asemenea, compensează unghiul piciorului, astfel
încât acesta să fie drept din nou.
– Ce înseamnă că instrumentele sunt
specifice pacientului?
– Pentru a tăia femurul în diferite moduri
necesare protezei, primești instrumente speciale din nailon, care nu pot fi
sterilizate și care se potrivesc doar acestui pacient. Trebuie să le arunci
după această intervenție. Medicina personalizată este grozavă. Am făcut
training pentru această procedură la Nürnberg, apoi am făcut o intervenție la
spital și mă pregătesc pentru următoarea.
– Cum ajută navigația în chirurgie?
– Din 2002, folosesc mereu un sistem de
navigație pentru articulația genunchiului. Cu ajutorul navigației, poți avea un
grad de precizie excelent, cu o marjă de eroare de cel mult jumătate de grad în
estimarea axei, rotației, tot. Dar folosirea navigației înseamnă mai mult efort
în timpul operației. Trebuie să introduci markerii, pentru ca satelitul să știe
unde sunt oasele, unde sunt instrumentele etc. Asta îți ia vreo douăzeci de
minute: să înregistrezi detaliile piciorului. Navigația a fost înlocuită de
prenavigație, ceea ce înseamnă că planifici intervenția chirurgicală cu
ajutorul imagisticii. Se face un CT tridimensional și atunci chirurgul
proiectează: îmi trebuie acea abordare, acel implant, în acea regiune etc. Deci
intervenția chirurgicală este de durată mult mai mică pentru pacient. Nu mai
trebuie să faci partea de navigație în timpul operației, fiindcă ai realizat-o
deja. Realizarea intervenției cu ajutorul prenavigației a stat la baza celei
mai recente dezvoltări în intervențiile chirurgicale ale articulației
genunchiului, cu instrumente specifice pacientului și implanturi specifice
pacientului.
.jpg)
