Ioana Florenţiu este medic primar diabetolog. Deţine recunoaștere europeană în domeniul nutriţiei clinice, acordată de Societatea Europeană de Nutriţie și Metabolism (ESPEN). În prezent colaborează cu mai multe clinici, printre care și Enayati Medical City.

Ce v-a atras la această specialitate?

Mi-am ales specialitatea în anul al doilea de rezidenţiat. Iniţial am început cu un rezidenţiat în medicină de urgenţă, dar lucrând în paralel la o clinică de nutriţie, am devenit pasionată de acest domeniu.

M-a atras complexitatea nutriţiei, metabolismul uman fiind o sursă nesfârșită de provocări. Din păcate, sunt din ce în ce mai mulţi pacienţi cu diabet zaharat (DZ), atât de tip 1, cât și de tip 2.

Care sunt cele mai frecvente complicaţii asociate DZ pe care le întâlniţi?

O bună parte dintre pacienţi sunt depistaţi în stadii tardive, în care există deja complicaţii cronice asociate DZ 2. Dintre complicaţiile macrovasculare, cel mai des văd pacienţi care au un infarct miocardic în antecedente, cunoscut sau necunoscut (descoperit poate chiar cu ocazia depistării diabetului), pacienţi la care s-a intervenit pentru revascularizare coronariană sau la nivel periferic.

Dintre complicaţiile microvasculare, cel mai frecvent apare polineuropatia diabetică senzitivă distală a membrelor inferioare, dar văd destul de des și pacienţi cu afectare renală sau oculară.

Polineuropatia diabetică senzitivă distală a membrelor inferioare variază destul de mult din punct de vedere al simptomatologiei și al intensităţii, de la pacienţi care resimt doar ușoare furnicături la nivel plantar până la cei cu forme severe, hiperalgice, a căror viaţă este profund afectată de această afecţiune.

O formă aparte a bolii

Care sunt particularităţile acestei boli la vârstnici?

DZ la vârstnici îmbracă o formă destul de particulară. Așteptările sunt diferite faţă de cele pentru un pacient mai tânăr, iar tratamentul îmbracă o formă mai puţin agresivă.

Se pune mai puţin accent pe prevenţia complicaţiilor cronice și mai mult pe calitatea vieţii. De exemplu, dacă la un pacient mai tânăr aștept o hemoglobină glicată sub 6,5-7%, la un vârstnic mă mulţumește o glicată de 7,5%.

Este suficientă pentru a elimina simptomele asociate hiperglicemiei (poliurie, nicturie, scădere ponderală etc.) și nici nu există un risc crescut de hipoglicemie.

Nu insist să schimb stilul de viaţă al unui pacient de 80 de ani nou diagnosticat, impunându-i un regim strict, ci din contră, încerc să-i dau sugestii discrete și moderate privind regimul alimentar.

Pacienţii vârstnici sunt înclinaţi către malnutriţie și, în plus, au tendinţa de a respecta foarte strict indicaţiile medicale.

Cum ar trebui individualizat tratamentul pacienţilor vârstnici
imobilizaţi?

Acești pacienţi reprezintă o categorie aparte. Ei ajung mult mai rar în atenţia cadrelor medicale, sunt deseori investigaţi mai sumar și sunt la mila aparţinătorilor. Cu atât mai puţin se poate obţine și nici nu este nevoie de un control extrem de riguros al glicemiilor.

Sigur că un diabet dezechilibrat poate agrava orice afecţiune subiacentă. Orice eveniment medical grav, cum ar fi un infarct miocardic acut sau un accident vascular de tip ischemic sau hemoragic, se poate complica la acești pacienţi prin instalarea unei come hiperosmolare sau cetoacidotice.

Cel mai adesea, acești pacienţi au un apetit redus și un aport caloric insuficient, așa că este necesară reducerea dozelor de insulină sau/și medicaţie orală.

Din această cauză nu trebuie restricţionată prea mult alimentaţia, eventual pot doar să reducă aportul de dulciuri concentrate. Aparţinătorii au tendinţa să devină foarte stricţi, iar vârstnicul se transformă într-un fel de copil care vine cu mama/tatăl de mână la consultaţie și stă timid pe un scaun în timp ce aparţinătorii tună și fulgeră la adresa lor, cum că nu vor să respecte regimul.

Cel mai important este ca aparţinătorii să recunoască simptomele de hipo și hiperglicemie și să cunoască metodele prin care se poate acorda ajutor, să păstreze contactul permanent cu medicul curant diabetolog. Importantă este și menţinerea unui regim alimentar axat pe păstrarea cât mai constantă a greutăţii corporale.

Dietă individualizată

Cum ar trebui să arate dieta unui vârstnic?

Din păcate, vârstnicii dezvoltă ușor un apetit crescut pentru dulciuri și produse de panificaţie și tolerează mai greu alimentele cu conţinut crescut de proteine animale.

Tocmai acestea sunt extrem de importante în alimentaţie, iar categoriile de vârstă cu necesar crescut de proteine sunt extremele (copiii/adolescenţii și persoanele trecute de 70 de ani).

Necesarul de proteine la vârstnic variază între 1-1,2 g per kilogram de greutate reală. Asta înseamnă că pentru un vârstnic de 70 de kilograme vor fi necesare între 70 și 84 de grame de proteine pe zi, sau echivalentul a 200 de grame de carne, 1 ou și 150 de grame de brânză proaspătă zilnic.

Necesarul caloric este de 27 kcal/kg greutate corporală pentru o persoană sedentară și 30 kcal/kg de greutate corporală la cei puţin mai activi. Este important ca pacienţii vârstnici să primească constant un supliment de vitamina D3 (1.000u/zi pentru întreţinere după tratarea unui eventual deficit).

Care sunt consecinţele malnutriţiei?

Malnutriţia poate fi de tip inflamator sau de tip noninflamator. Tratamentul este ușor diferit, în sensul că în malnutriţia de tip inflamator trebuie să adăugăm și tratamentul inflamaţiei propriu-zise. Malnutriţia trebuie căutată în mod activ la toţi pacienţii vârstnici internaţi, unde prevalenţa poate ajunge până la 75%.

Cum poate fi identificată malnutriţia și cum se tratează?

Cea mai bună metodă de screening este Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF). Se poate aplica persoanelor cu vârstă de peste 65 de ani și constă într-o serie de întrebări care se adună la sfârșit într-un scor.

Odată diagnosticată, malnutriţia trebuie evaluată și tratată în funcţie de gravitate. Atenţia sporită a familiei la alimentaţia vârstnicului, însoţirea lui la mese, ajutor în achiziţionarea și prepararea hranei și eventual fortificarea mâncărurilor cu diferite formule de tip pudră proteică, îmbogăţirea alimentaţiei cu grăsimi sănătoase și carbohidraţi complecși. În stadiul al doilea este necesară intervenţia medicală, prin prescrierea de suplimente nutriţionale orale adecvate comorbidităţilor.

Dacă nici această intervenţie nu funcţionează, se poate apela la nutriţie artificială de tip enteral sau parenteral. Nu este benefic să recomandăm unei persoane trecute de 75 de ani să scadă în greutate, chiar dacă prezintă un surplus de kilograme. Scăderea în greutate se va produce pe seama masei musculare mai mult decât pe seama masei grase și va agrava afecţiunile coexistente.

Citește și: Prof. dr. Bogdan Timar: „Telemedicina poate augmenta actul medical tradiţional”