Garda, o obligație pentru personalul
medical, se sprijină, în centrele universitare și în multe spitale județene, pe
umerii rezidenților. Deși nu sunt întotdeauna plătiți, aceștia muncesc din greu
pentru primirea urgențelor din spitale. Puse cap la cap cu programul normal de
lucru, gărzile nu-i lasă loc de somn tânărului medic. Chiar și așa, garda este
un front pe care rezidentul învață adesea mai mult și mai repede decât pe
secție. Decizii urgente, luate de cele mai multe ori cu un deranj minim pentru
șeful de gardă. Cinci perspective ne vorbesc despre ce înseamnă să fii
rezidentul din gardă. (Dan Dumitru Mihalache)
Este necesară prezența rezidentului?
Oricât
de bine te-ai pregătit în facultate, ca rezident începător te simți parte
dintr-un univers paralel la contactul cu pacienții din primele gărzi. „Trebuie
să fie inconștienți!“, „Ce o să fac?“, „Nu, nu, nu e real“... sunt doar câteva
din gândurile izvorâte dintr-o panică desăvârșită înainte de primele gărzi.
Senzația de sufocare și palpitațiile pe care nu le mai poți controla guvernează
primele ore de gardă. Apoi, fluxul prezentărilor la camera de gardă crește și
tot crește, iar tu nu mai ai timp să îți conștientizezi propriile emoții. Și…
se termină garda.
În
drumul spre secție, la începutul unei noi zile, emoțiile te copleșesc din nou,
te gândești la cazurile avute, eventual le discuți cu alți colegi. Următoarea
gardă te surprinde în aceeași stare de panică. Până când, la un moment dat,
prin nu știu ce minune, conștientizezi că, în pauza dintre cazuri, ești calm,
liniștit, împăcat. Știi că telefonul va suna și tu vei avea un răspuns la
problema prezentată, fie el doar parțial.
Când
s-a petrecut transformarea asta? Nu știu. Este urmarea dobândirii unei anumite
experiențe, sau doar un mecanism de autoconservare în fața unui stres continuu?
Mi-aș dori ca răspunsul să fie prima variantă. Cert este că în primele luni,
primii ani de rezidențiat, ai mare nevoie de un îndrumător care să te
„construiască“. De un medic cu experiență care să-ți vegheze din umbră fiecare
pas și să îți explice acolo unde greșești. Numai răbdarea și dorința lui de a
împărtăși cu tine din experiența acumulată pot face lucrurile să evolueze,
astfel încât în timp tu să poți să îți asumi responsabilități din ce în ce mai
mari. Mai mult, să fie disponibil și în afara orelor de gardă, să te ghideze în
drumul tău. Eu mă consider norocoasă că am întâlnit asemenea caractere.
Dar,
în afară de răbdarea unui mentor, ca rezident în primele gărzi ai nevoie de
cooperarea pacientului. Acesta are nevoie de răbdare să fie consultat de tine,
apoi să aștepte să prezinți cazul seniorului și eventual să fie văzut și de
acesta. Și poate, la final, pacientul pleacă cu senzația de neîncredere. Și
atunci se pune problema ce rol mai avem noi?
Aș
avea câteva argumente. Primul – fenomenul de îmbătrânire a populației este
real, iar prevalența patologiilor asociate vârstelor înaintate în creștere.
Deci este nevoie de medici care să facă față fluxului de prezentări la camera
de gardă. Al doilea – practica de vară din timpul facultății, în care însoțeam
un medic în gardă și priveam, este o joaca în comparație cu statutul de
rezident. Munca de pe secție te orientează, însă nimic nu se compară cu
presiunea timpului ce se resimte în gardă. Experiența de a te ști singur în
fața unui bolnav, a cărui viață să depindă de tine și doar de tine, nu se poate
înlocui cu nimic.
În
alte sisteme de sănătate, această introducere în practică se face mai devreme.
Spre exemplu, în Franța, unde am avut ocazia să fac un an de rezidențiat,
studenții sunt încurajați să facă manevre specifice rezidenților, nu doar să
asiste. Acest lucru face ca proaspeții rezidenți să aibă o mai mare încredere
în forțele proprii. În plus, gărzile sunt divizate: fie cameră de gardă cu
urgențe medicale/chirurgicale, fie secție. La noi, însă, aceeași echipă acoperă
atât camera de gardă, cât și secția. Inevitabil, intervine uzura, oboseala,
scăderea calității.
Am
preferat să las la urmă al treilea argument ce reflectă o realitate mai puțin
dorită. Îndrăznesc să spun că doar 20–30% din prezentările la camera de gardă
sunt urgențe. De câte ori nu am auzit „am venit să îmi fac o analiză așa pentru
tot corpul, un RMN“, „îl doare de trei luni dar acum am putut să îmi iau liber
să îl aduc la medic“, „tușesc de două luni, dar am zis că la 3 dimineața e mai
liberă camera de gardă și nu stau la coadă“, „l-am adus la ora asta că abia s-a
terminat meciul“... și altele asemenea. Toate acestea nu constituie urgențe,
consulturile se pot face prin medicul de familie sau într-o policlinică. Dar
acolo este cu programare.
Supraaglomerarea
creată în acest fel creează nervozitate, confuzie, neîncredere în personalul
medical. Deși în final fiecare din noi contribuie la crearea situației, nimeni
nu și-o asumă. Deci, da, aș spune că prezența rezidenților în gardă este
necesară. În primul rând pentru noi, căci gărzile sunt indispensabile evoluției
noastre medicale. În al doilea rând și pentru personalul medical și pacienți,
deoarece rezidenții contribuie activ la decongestionarea camerelor de gardă. Și
pe toți pacienții care sunt nemulțumiți că au fost consultați de un „copil“ îi
rog să își amintească faptul că în orașele nonuniversitare garda este asigurată
de un medic și poate cel mult două asistente.
Dr.
Bianca PARASCHIV, medic rezident pneumologie
Cine ar mai face gardă?
Gărzile
sunt spaima rezidenților. Trebuie să le facem în anul întâi, deși ele sunt
plătite abia din anul trei. În anumite specialități, rezidenții sunt obligați
să fie linie de gardă chiar și atunci când se află în alt stagiu, în altă
specialitate. Numărul lunar variază de la una la cinci sau chiar opt gărzi pe
lună. Rezidenții stau ore în șir în picioare, consultă sute de pacienți într-o
noapte la camera de gardă. Unii își împart garda, să poată fura două ore de
somn, dacă apucă.
Cum decurge o zi de gardă: medicul se
prezintă dimineața la program normal. La ora 14 începe garda, deci coboară de
pe secție în camera de gardă, unde va sta până a doua zi de dimineață când
trebuie să revină pe secție, la programul obișnuit de spital. Un program de
muncă de 30–32 de ore încontinuu. Prezentările în gardă sunt rutinate.
O
colegă pediatru povestea o întâmplare dintr-o gardă recentă: la două noaptea a
venit o mamă cu un copil de doi ani care vărsa. Am întrebat ce mâncase copilul.
Mama a răspuns că i-a dat niște ciorbă de porc, „pentru că poftea copilul“ și
apoi niște fanta, și că ar dori să i se facă copilului „un televizor la burtă“
și niște analize mai amănunțite. Când medicul a spus că aceste analize nu sunt
necesare, a început scandalul: „Medicul e un criminal care omoară copii!“,
striga mama respectivă.
Alți
colegi povestesc cum pacienții lovesc cu pumnii și picioarele în ușă, dacă sunt
rugați să aștepte, pentru că a venit un caz mai grav care necesită atenție. O
altă colegă povestea cum o mămică a venit la UPU vineri seară la ora 22, pentru
că venea din parc cu copilul și trecând prin fața spitalului s-a gândit să
intre să îi facă niște analize: are o tuse „de două săptămâni copilul“ și voia
să știe de la ce.
Cazurile
acestea nu sunt izolate, majoritatea oamenilor așteaptă până situația se
agravează. Urgențe majore reale sunt mult mai puține ca număr de prezentări
într-un spital de urgență. Fiecare spital are aranjamentul lui. Există și șase
sau șapte linii de gardă, dar noaptea cazurile sunt văzute de cei mici.
Specialiștii se culcă și nu pot fi treziți decât atunci când vine un caz grav.
Unii nici atunci nu se trezesc și lasă treaba în mâinile capabile ale
rezidenților. Depinde de medic, de secție sau de spital. Oboseala se instalează
repede și odată cu ea și frica. Foile pacienților se plimbă între consulturi
dar parafa e pusă de un singur medic, cel care închide foaia. Celelalte
specialități sunt mai rezervate în a-și detalia consultul. Astfel că trebuie să
te rogi de medicul din altă secție să îți scrie ceva în foaie și să pună o
parafă.
În
gardă, rareori există timp pentru mâncare sau mers la toaletă. Anumite spitale
oferă masă medicilor, dar de cele mai multe ori suntem nevoiți să comandăm sau
să venim cu ea de acasă, fiecare cât poate căra în ghiozdan sau mașină. Se
preferă alimente care nu necesită refrigerare: chipsuri, covrigei, batoane de
ciocolată. Cafeaua și băuturile cofeinizate se consumă în cantități
considerabile, iar tăria lor crește pe măsură ce trec orele și pacienții iau cu
asalt spitalul. Dacă ai febră sau diaree, colegii îți pun o perfuzie și ești ca
nou, gata pentru a continua consulturile. Multe spitale nu își permit să lase
medicii să bolească liniștiți în propriul pat sau să plece în concediu. Cine ar
mai face gardă?
Dr.
Ioana MOCANU, medic rezident psihiatrie pediatrică
Arta de a reuși acceptul de transfer
Iată-mă
la finalul perioadei de rezidențiat, proaspăt medic specialist, ajunsă aici
după o lungă perioadă de pregătire, cu urcușuri și coborâșuri. Îmi amintesc și
acum cu emoție ziua în care am putut alege la rezidențiat specialitatea la care
visam și ziua în care am fost repartizată la spitalul dorit, la „tărâmul
făgăduinței“. Pot să descriu în detaliu prima zi de lucru, momentul în care am
fost repartizată la un medic îndrumător, șușotelile dintre rezidenții boboci
dezorientați și primul contact cu pacienții în calitate de medic.
După
nici o lună de pregătire, am început să fac gărzi alături de medicul
îndrumător, iar acolo în gardă m-am simțit pentru prima dată utilă sistemului.
Am început să fac anamneze (contra cronometru, deoarece „coada“ era mare la
ușă), să consult pacienți, să solicit investigații și să conștientizez
responsabilitatea imensă a medicului.
Începutul
activității de rezident este însă foarte dificil, întrucât statutul lui este
unul ingrat. Într-o gardă, de exemplu, unul dintre pacienți vorbea la telefon
cu familia și spunea că „nu este doctorul aici, ci doar rezidențiabilul“. Din
fericire însă toate sunt trecătoare și… am ajuns în anul III, anul în care ești
considerat suficient de copt pentru a înfrunta singur gărzile.
A
face linie de gardă într-unul dintre cele mai mari spitale de urgență din
România este o provocare pentru orice medic, și cu atât mai mult pentru un
tânăr medic rezident, lipsit de experiență. După fiecare gardă, rememoram vreme
de câteva zile fiecare pacient consultat, încercând să aflu dacă aș fi putut
proceda altfel și dacă decizia luată la momentul respectiv a fost cea mai bună.
Pot să afirm cu certitudine că garda este cea care m-a ajutat să dobândesc
independența ca medic, învățând să corelez anamneza cu examenul clinic și cu
investigațiile paraclinice, pentru a ajunge la diagnosticul corect.
O
altă provocare a vieții de rezident în gardă, așa cum am simțit-o eu, apare
atunci când vrei să soliciți un consult interdisciplinar și trebuie să prezinți
cazul cât mai corect și convingător unui medic primar experimentat. Nu pot
uita, de asemenea, bucuria victoriei de a reuși să faci un transfer
interspitalicesc al pacienților stabilizați, cu patologie care poate fi tratată
într-un spital de boli cronice; chiar cred că este o artă să reușești să obții
acceptul de la celălalt capăt al firului.
Există
multe aspecte ale vieții de spital pe care un medic rezident trebuie să le
învețe, dacă vrea să supraviețuiască în „jungla“ spitalului. Pe lângă
componenta medicală, științifică, didactică, deslușirea ițelor complicate ale
mecanismelor organizării gărzilor este esențială. Este necesar să înveți repede
modul de lucru al îndrumătorului de stagiu și al șefului de gardă. Cred că
succesul pregătirii în rezidențiat depinde foarte mult de găsirea unui
îndrumător de stagiu dispus să își găsească timp pentru a discuta cu tine
diversele cazuri, să te ajute când ai nevoie de o părere a cuiva cu mai multă
experiență.
Privind
retrospectiv, simt că am învățat atât de la medicii care m-au influențat în mod
pozitiv și care mi-au și devenit mentori, cât și de la cei care la momentul
respectiv mă făceau să îi ocolesc, de la care am învățat cum nu trebuie să fiu.
Gărzile pentru mine au constituit un antrenament folositor care și-a dovedit
eficiența la examenul de specialitate.
Dr.
Giorgiana-Nicoleta DEDIU, medic specialist medicină internă
Fiecare gardă este o nouă provocare
Garda, pe mine ca medic rezident, mă cam
sperie. Și nu mă refer aici la incapacitatea de a mă achita de sarcini, ci mai
degrabă la faptul că îngrijorarea, stresul apare deoarece, până la urmă, chiar
și ca rezident, ești responsabil de starea pacienților pe care îi ai în grijă –
dacă apare o urgență trebuie să intervii. Lucrând pe o secție în care marea
majoritate a pacienților sunt cu afecțiuni oncologice, lucrurile se pot agrava
oricând fără nicio avertizare prealabilă, iar neprevăzutul acesta te obosește,
te uzează surprinzător de mult și, mai grav, se acumulează.
Rezidentul, așa cum văd eu lucrurile, este
privit de medicul titular ca un ajutor, un suport, un membru activ din echipa
de gardă. Chiar student fiind, când participam la gărzi eram rugat să ajut, cât
și cum puteam eu atunci.
Pacienții însă, am senzația că nu fac
diferența între gradele medicilor, în special cei care nu prea au avut contact
cu sistemul sanitar până la momentul prezentării în UPU, de exemplu. Ei ne văd
ca un al doilea medic, unul ceva mai tânăr.
Pe vremea când eram student și mai rămâneam
în gărzi la diversele stagii pe care le aveam, impresia mea era că după ce faci
un număr de gărzi te obișnuiești și lucrurile devin mai simple pe măsură ce
capeți experiență. Acum, însă, după ce deja am parcurs un an de rezidențiat, cu
o medie de patru gărzi efectuate pe lună, constat că lucrurile nu stau tocmai
așa: fiecare gardă este o provocare aparte, în care nu este bine să-ți propui
să rezolvi altceva, ci să ai grijă să ții totul sub control, să limitezi cât
mai mult factorii care ar putea pune probleme.
În ceeea ce mă privește, inițial am fost
îndrumat în primele două luni de rezidențiat, în sensul că erau echipe cu trei
linii de gardă, iar rezidentul de linia a doua, de an mai mare, îmi arăta care
este rutina în gărzi la SUUB, pe secție etc., însă din cauza numărului mic de
rezidenți existenți aici, am fost nevoiți să începem destul de timpuriu să
facem gărzi de linia a doua, cam după două-trei luni de rezidențiat. Să nu se
creadă că m-aș simți exploatat cumva. Nici vorbă! Munca este împărțită în mod
egal pe secția în care lucrez între linia unu și doi, chiar pot să spun că în
unele momente linia unu (medicul titular) face mai multă treabă decât mine. Mai
mult, am găsit înțelegere de fiecare dată când am greșit, dar asta nu înseamnă
că nu sunt tras la răspundere sau atenționat să nu mai repet greșeala
respectivă.
Toate acestea nu fac decât să ajute
viitorul medic specialist/primar pentru situațiile noi cu care se va confrunta
în viitor și pe care trebuie să le rezolve. Este – cum spuneam – o provocare
aparte pe care – de voie, de nevoie – trebuie să o înfrunți, chiar și ca
rezident. Nu prea ai cum să te ascunzi, iar lucrul acesta te ajută, îți
formează caracterul. Eu nu aș fi medicul care sunt acum fără experiența pe care
am căpătat-o din gărzi. Mai ales că pe secția unde lucrez, cu pacienți
oncologici, aceștia prezintă complicații multiple care apar secundar afecțiunii
de fond, dar și secundar tratamentului, iar managementul lor este foarte
solicitant, în special când în gardă rămân doar doi medici la 10–25 de
pacienți.
Sunt sarcini de care orice medic, fie el
rezident sau nu, trebuie să se achite. De aceea, mi-aș dori ca noi rezidenții
(la fel și ceilalți medici) să fim plătiți pe măsura efortului depus și
importanței muncii noastre. Vorbeam de oboseala care se acumulează după o gardă
– faptul că noi facem acest efort fără niciun suport material, iar a doua zi
când ești destul de decompensat și îți dorești să cumperi ceva ca să treacă mai
ușor ce a mai rămas din zi și nu îți permiți este o problemă. Apoi, medicii
specialiști/primari care au fost de gardă, și aici mă refer la spitalele
publice, a doua zi, după gardă, au program normal de lucru, ceea ce duce la
acumularea oboselii și predispune la foarte multe greșeli.
Cu titlu de exemplu, aș spune că eu, după o
gardă, am primit un medicament nou pe care trebuia să îl pun la păstrat la o
temperatură între 2 și 8°C (așa era notat pe cutie: 2–8°C). Obosit fiind, am
interpretat că medicamentul trebuie păstrat la o temperatură între 2 și minus
8°C. Am început să alerg prin secție întrebând în stânga și în dreapta unde
găsesc un astfel de frigider, până când cineva mi-a atras atenție că greșisem;
situația e alta. Este un exemplu minor, dar vă dați seama câte greșeli putem
face cu toții după 24 de ore la spital.
Dr.
Dan-Sebastian SOARE, medic rezident hematologie
Schimbarea o putem face și noi
Neurologia
este un vis al meu, pe care, cu multe zile și nopți dedicate studiului, am
reușit să mi-l împlinesc: la rezidențiat am optat și am obținut repartizarea în
această specialitate. Mi-am ales un centru universitar de renume în domeniul
neurologiei, din dorința de a învăța cât mai mult, astfel încât, când voi fi
singură în fața pacienților, să fiu capabilă să iau cea mai potrivită decizie
medicală. Am rămas uimită când, la repartiția pe centre, colegi de-ai mei
evitau un spital sau altul, pe motiv că acolo se fac prea multe gărzi. Am ales
clinica de Neurologie Colentina și am început să fac gărzi încă din primul an
de rezidențiat, la început ca linia a treia, alături de colegii mai mari, apoi
linia a doua. Eram foarte nerăbdătoare!
Ce
înseamnă pentru mine, de fapt, o gardă? Mai întâi, deși scriptic în gardă intri
la ora 14,00, practic, ziua de muncă începe la 8,00 dimineață și continuă până
a doua zi la ora 8,00. Teoretic, atunci se încheie garda, dar începe programul
normal de muncă al acelei zile. Totul este imprevizibil! Sunt consulturi
interclinice, consulturi la camera de gardă, consulturi interspitalicești,
urgențe aduse de ambulanță sau venite cu mijloace proprii, internări, problemele
medicale survenite la pacienții internați pe cele două secții ale clinicii de
neurologie, birocrație, telefoane etc. Din cele 24 de ore de gardă plus cele
șase din ziua următoare de lucru, dacă am noroc, mă pot odihni două-trei ore în
total, dacă nu, deloc!
Pot
spune că nu faci medicină în mod real până nu faci gărzi – abia atunci intri în
contact cu realitatea medicală. Știi teorie, știi că trebuie să citești și să
înveți continuu, să fii la curent cu informația medicală care a devenit aproape
incomensurabilă, dar aproape niciodată lucrurile nu se petrec strict cum ai
învățat din cărți, reviste, de la congrese, cursuri de specialitate sau de pe
internet. Fiecare pacient este unic în felul său, trebuie văzut, consultat,
ascultat, investigat din toate punctele de vedere. De cele mai multe ori
pacientul nu are doar o afecțiune, sau mai precis nu are doar o afecțiune
neurologică, de care ar trebui să mă ocup eu ca neurolog, ci are multiple
comorbidități, care nu pot fi ignorate – ele pot fi cauza afecțiunii
neurologice, complicația afecțiunii neurologice, provenind din orice domeniu al
medicinii: cardiologie, hematologie, gastroenterologie, psihiatrie, ortopedie,
reumatologie, toxicologie, boli infecțioase etc.
Neurologia
este o specialitate integrativă. Trebuie să știi cât se poate de mult din toate
celelalte ca să poți ajuta un pacient neurologic. Gărzile la neurologie sunt un
fel de UPU, dar fără medici specializați în urgențe care să te degreveze de
anumite activități sau să te ajute. Este o specialitate de urgență, chiar dacă
niciunul dintre factorii decizionali nu consideră asta; nu există o astfel de
încadrare nici financiară, nici măcar scriptică.
Ce
am învățat eu din gărzi? Am învățat că pe primul loc este întotdeauna
pacientul, apoi celelalte, de cele mai multe ori probleme administrative (lipsa
locurilor, numărul redus de personal mediu și auxiliar, lipsa unor aparate
medicale etc.), iar pe ultimul loc (din păcate!) este medicul de gardă. El nu
are voie să fie obosit, supărat, stresat, bolnav, ci mereu la dispoziția
altora.
Am
învățat că, deseori, primele minute fac diferența, că trebuie să ascult și să
fiu atentă la detalii, că anamneza pacientului e deosebit de importantă, chiar
dacă uneori dialogul este dificil sau chiar imposibil de realizat (statusul
mental și psihoemoțional al pacientului fiind afectat). Atunci devin prioritare
informațiile oferite de personalul medical din aria prespital, aparținători
și/sau martori oculari ai evenimentului acut.
Am
învățat să comunic cu pacientul, cu aparținătorii lui, cu colegii din alte
specialități. Am înțeles că munca în echipă este ceva greu de realizat dar
minunat dacă reușești acest lucru, putând face astfel maximum posibil și în cel
mai scurt timp în folosul pacientului. Că este de foarte mare ajutor să lucrezi
într-o atmosferă de înțelegere și calm, și cu medici titulari dispuși să te
ajute și din a căror experiență practică profesională ai multe de învățat.
Am
învățat să mă stăpânesc, să nu mă pierd cu firea, să mă pun în pielea
pacienților, să-i tratez pe toți la fel, să încerc să-i înțeleg și să mă
gândesc că aș putea fi mama, fiica, sora cuiva, să mă identific cu ei.
De
remunerație nu mai vorbesc: după cinci–șase gărzi pe lună, în medie, cu tot
efortul depus și descris mai sus, mi-aș dori ca și satisfacția materială să fie
pe măsură. Mi-aș dori ca statul român să îmi ofere oportunitatea de a mă
dezvolta și perfecționa profesional, să-mi ofere respectul, condițiile de muncă
și salariul pe care le merit după șase ani de facultate și patru de rezidențiat.
Mi-aș dori ca pacienții și aparținătorii acestora să mă trateze cu mai mult
respect, să aprecieze munca mea în folosul lor!
Am
avut, din fericire, norocul să fac parte dintr-un colectiv frumos, să am un
îndrumător onest care m-a ajutat, m-a sfătuit și mi-a ghidat pașii, m-a făcut
să-mi pun întrebări, să am încredere în mine și în cunoștințele mele medicale,
dar și să văd partea frumoasă a meseriei de medic, să devin un medic din ce în
ce mai bun. Am avut un profesor deosebit. Mi-am dat seama că medicina e o
profesie care presupune sacrificii dar aduce și satisfacții atunci când
reușești să faci bine (fără nicio referire la cele materiale!).
M-am
întrebat dacă nu ar fi mai bine să plec din România, așa cum au făcut o parte
din colegii mei, dar am ales să rămân. Nu pentru că nu aș putea să fac și eu
acest lucru, ci pentru că vreau să fiu medic în țara mea. Un medic bun! Cred că
nu poți să ceri ceva, fără să te implici pe măsură. Cred că o schimbare este
necesară în sistemul medical românesc, dar mai cred că schimbarea o putem face
și noi dacă dorim asta, pornind de la lucrurile mărunte.
Dr.
Roxana Beatrice CIUREA, medic rezident neurologie
.jpg)
