Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Rețelele de diagnostic – soluția în identificarea bolilor neurologice rare - Interviu cu prof. dr. Antonio Federico

Viața Medicală
Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN vineri, 20 aprilie 2018
România nu are încă o strategie națională clară în privința bolilor rare și cu atât mai puțin în privința celor neurologice, care însumează jumătate din acestea. Pacienții cu boli neurologice rămân, în multe cazuri, nediagnosticați. Atunci când este afectat sistemul nervos central sau periferic, bolile rare trebuie diagnosticate în serviciile de neurologie, iar cea mai mare parte din cazurile de pe aceste secții sunt legate de patologia neurovasculară sau neurodegenerativă.
În România, aceiași neurologi se ocupă și de accidentele vasculare cerebrale (AVC), și de boala Alzheimer sau Parkinson, și de sindromul Guillain-Barré, iar atunci când neurologul intervenționist (de multe ori unic în spital) nu este prezent pe secție, pacientul nu are parte de tratament intervențional, nici măcar atunci când acesta este absolut necesar. Spre deosebire de situația din țara noastră, în țările occidentale neurologia este stratificată riguros, astfel că fiecare patologie neurologică este tratată de specialiști care se ocupă numai de ea. Există centre speciale pentru AVC, pentru boli neurodegenerative și pentru boli neurologice rare, iar pacienții nu sunt lăsați în voia sorții pentru că neurologul intervenționist era în concediu.
Despre diferențele dintre țara noastră și țările occidentale, despre modul cum crede că se poate remedia situația din România și despre ce poate face tehnologia în acest scop am discutat cu Antonio Federico (foto), profesor de neurologie la Universitatea din Siena, Italia, și președintele comitetului științific al Academiei europene de neurologie și al Forumului neuro-mediteraneean. Fost președinte al Societății italiene de neurologie, Federico a coordonat Grupul de studiu pentru neurogenetica clinică al societății. A fost referent la evaluarea proiectelor europene pentru medicamentele și bolile orfane și are peste 500 de articole publicate în reviste indexate în baza de date Pubmed.
 
O conexiune bună la internet și diagnosticul bolilor rare

– Cât de important este diagnosticul precoce în bolile neurologice rare?
– Trebuie să ținem cont că bolile neurologice rare constituie mai mult de 50% din numărul total de boli rare. Neurologii au un rol-cheie în diagnosticul și tratamentul acestor boli, dar și în prevenția lor. Acesta este motivul pentru care comitetul științific din cadrul Academiei europene de neurologie a decis să investească în formarea unei noi clase de neurologi, care să aibă cunoștințe despre aceste boli rare. Desigur, cu ajutorul noilor tehnologii avem posibilitatea de a pune diagnostice mult mai corecte și de a îmbunătăți procedurile de diagnostic. Deoarece majoritatea bolilor rare sunt genetice, cu transmitere autozomal dominantă sau recesivă, sfatul genetic este foarte important în acest domeniu. De aceea, diagnosticul precoce este la rândul său foarte important, putând preveni astfel transmiterea pe linie verticală a acestor boli. Dacă punem un diagnostic precoce, putem pune și un diagnostic prenatal și să evităm nașterea unui alt organism afectat de bolile neurologice rare, care nu au în prezent vreun tratament. Există, totuși, câteva astfel de afecțiuni pentru care sunt disponibile anumite tratamente, iar diagnosticul precoce este esențial în aceste cazuri, pentru a preveni neurodegenerarea și a limita afectarea sistemului nervos central sau periferic. Deci, cu cât diagnosticul se face mai devreme, cu atât este mai bun prognosticul acestor pacienți și rezultatul tratamentului aplicat.

– Cum poate tehnologia să îmbunătățească diagnosticul precoce?
– Cred că, în primul rând, prin diseminarea informațiilor și a cunoașterii legate de aceste boli rare. O conexiune bună la internet este de multe ori suficientă pentru ca neurologii puși în fața unui caz de boală rară să poată pune un diagnostic corect și rapid, care poate preveni, în unele cazuri, degradarea ireversibilă a țesutului nervos. Noile tehnologii imagistice și genetice cresc exponențial șansele unui diagnostic precoce, respectiv molecular.

– Tehnologiile noi pot crește diagnosticarea acestor afecțiuni, dar ce ar putea schimba în cazul pacienților cu boli pentru care nu există tratament?
– Din păcate, în cazul acestor pacienți, nu ar putea schimba nimic, dar un diagnostic corect și precoce poate contribui la un sfat genetic adecvat și un diagnostic prenatal și apoi te poate ajuta să decizi dacă vrei să păstrezi viitorul copil afectat de aceeași boală fără tratament.

De la simptomatologie la genetică

– În cele mai multe cazuri, diagnosticul bolilor neurologice rare este sindromic. De ce este atât de greu să punem un diagnostic patogenic?
– Pentru că, în cele mai multe cazuri, încă nu se cunoaște exact mecanismul patogenic al bolii. Astfel că există sindroame malformative, asociate cu diferite prezentări fenotipice, dar nu cunoaștem schimbările moleculare exacte. Știința în acest domeniu este într-o continuă dezvoltare, se creează noi tehnologii genetice, iar pornind de la o genă ajungem să cunoaștem proteina alterată și apoi putem desluși patogenia bolii. Prezentarea clinică ne orientează către analiza genelor defecte, apoi aceste gene ne arată care proteine sunt cu probleme. Astfel că, plecând de la simptomatologie, putem ajunge în final să analizăm rolul acestei proteine alterate și importanța ei în sistemul nervos central.

– De aceea este atât de importantă clasificarea riguroasă a acestor sindroame?
– Da. Clasificarea bolilor neurologice rare este foarte importantă. Întărește cunoașterea mecanismului fiziopatologic al bolii.

– Credeți că și alți specialiști, în afară de neurologi, ar trebui să recunoască o boală neurologică rară?
– Da. În primul rând pentru că sunt boli care implică mai multe organe, sunt boli sistemice. Majoritatea acestor boli au simptomatologie oftalmologică, cardiacă, renală, dermatologică. Cardiologii și oftalmologii ar trebui, în mod special, să știe de existența acestor boli și să cunoască manifestările lor la nivelul organelor de care se ocupă specialitatea lor. Și apoi mai sunt nefrologii sau dermatologii care se pot întâlni cu boli neurologice rare.

– În ceea ce privește xantomatoza cerebrotendinoasă, acidul chenodeoxicolic a rămas cel mai bun tratament? Au apărut în ultimul timp multe tratamente noi pentru această afecțiune.
– Acidul chenodeoxicolic a rămas tratamentul principal pentru xantomatoza cerebrotendinoasă. Și acidul colic a fost aprobat ca tratament, dar eficacitatea sa nu este atât de bine cunoscută precum cea a acidului chenodeoxicolic. Toate studiile sunt făcute, de-a lungul timpului, pe pacienți care au urmat tratamentul cu acid chenodeoxicolic, în timp ce acidul colic nu a fost prea bine analizat în privința efectelor și eficienței. Sunt puțini pacienți cu această afecțiune la nivel global, de aici și sărăcia studiilor în privința tratamentelor.

– De ce nu este imipramina potrivită pacienților cu gangliozidoză GM2 și probleme psihiatrice?
– Asta este o problemă destul de importantă. Destul de des, gangliozidoza GM2 în forma cu debut tardiv se manifestă cu schizofrenie și schimbări comportamentale sau de personalitate, pe termen lung, uneori până la 20 de ani. Astfel, prezentarea clinică, precum în alte afecțiuni rare (cum ar fi leucodistrofia metacromatică), este în general psihiatrică și este de multe ori diagnosticată greșit. Pacienții sunt uneori tratați doar prin psihoterapie, pentru perioade îndelungate, ceea ce le agravează prognosticul. În alte cazuri, ei sunt tratați cu antipsihotice și antidepresive, dar noi am arătat că multe medicamente antidepresive scad nivelul de hexozaminidază, ceea ce accentuează dezechilibrul fiziopatologic
al bolii.

– Care antidepresiv este cel mai potrivit pentru astfel de pacienți?
– Oricare altul decât imipramina.

Nu centralizare, ci colaborare

– În România nu avem centre specializate sau specialiști dedicați diagnosticării bolilor neurologice rare. Pacienții cu probleme neurologice de orice fel sunt tratați de aceiași specialiști care diagnostichează și accidentele vasculare cerebrale, și bolile neurodegenerative și neuroinfecțiile. Cum credeți că se pot diagnostica corect în România bolile neurologice rare, în acest context?
– Aceasta este o problemă. Organizațiile medicale europene și-au mutat sugestiile mai degrabă spre formarea unor rețele de diagnostic decât pe centralizare. Ar putea fi foarte folositoare în România existența unei rețele de diagnostic al bolilor rare, care să unească toate spitalele și să fie centralizată de cineva cu experiență și pasiune în acest domeniu. Nu centralizarea, ci colaborarea cu alți medici va face posibilă diagnosticarea pacientului fără să fie nevoie ca el să călătorească în alt centru sau în altă țară. Se pot transmite prin aceste rețele imagini IRM sau chiar probe de sânge pentru diagnosticul corect, iar colaborarea cu medicii care au astfel de pacienți poate fi realizată foarte simplu în acest fel.

– Cât ar dura implementarea unei astfel de rețele?
– Ar dura mult, pentru că ar necesita implicarea unui număr mare de specialiști, dar în primul rând este necesară voință din partea decidenților. În Italia avem două tipuri de organizații pentru bolile neurologice rare. Un tip de organizație este în Lombardia, la Milano, unde există o centralizare a cazurilor. Un alt tip este în Toscana, Siena, unde există o rețea. Deci în Siena avem expertiză îndelungată. Eu coordonez organizația pentru boli rare din Toscana. Coordonarea se face printr-o rețea care cuprinde toate centrele din teritoriu, nu este vorba de o clădire, iar rețeaua este una electronică.

– Dacă există centre specializate pe bolile rare, devine mai ușor pentru alți specialiști să trimită pacientul acolo. Cum și-ar putea păstra ei abilitatea de a identifica o boală neurologică rară, în acest context?
– Prin educație. Dacă la universitate ți se spune de existența acestor boli și cum să le identifici, dacă există un singur curs dedicat acestor boli, este suficient. Cursul poate să fie de patru ore pe săptămână sau chiar două, nu contează. Contează doar să știi că ele există. Apoi, te poți documenta atunci când ești în fața unui astfel de caz, pentru că nu ai cum să le știi pe toate, sunt mii de boli rare. Trebuie să știi cum să faci rost de astfel de informații. Internetul este o sursă utilă. Dacă ai această bază în educație, informațiile pe care le vei acumula pe parcursul specialității vor fi mult mai ușor procesate și vei putea recunoaște aceste boli neurologice rare la fel cum recunoști un AVC sau boala Parkinson.

Demențele Alzheimer și non-Alzheimer

– Demența nu este întotdeauna Alzheimer. Credeți că ar trebui realizate la scară largă teste pentru adrenoleucodistrofie, boala lui Krabbe sau fenicetonurie la pacienții cu suspiciune de boală Alzheimer?
– Nu. Aceste teste trebuie făcute atunci când ai o suspiciune că nu este Alzheimer. Fie că este un Alzheimer atipic, fie că este un Alzheimer cu debut precoce, aceste forme sunt cele care trebuie să ducă la realizarea testelor pentru alte demențe.

– Trebuie sau nu să tratăm scleroza multiplă fără semne clinice?
– Eu cred că nu. Pentru că nu există nicio dovadă că în stadiul subclinic este necesar tratamentul. Există cazuri asimptomatice pentru mult timp de leucoencefalopatie, dar nu știm care este natura acestei encefalopatii. Astfel, trebuie să urmărim aceste cazuri imagistic, dar și clinic. Le tratăm doar dacă pacientul începe să aibă simptome.

– Cum pot diferenția specialiștii boala Alzheimer de celelalte demențe? Cât de importante sunt investigațiile paraclinice în acest sens?
– Foarte importante. Dacă în cazul unui pacient cu demență vedem la imagistică modificări în materia albă a creierului, putem suspecta că nu este Alzheimer. Dacă acest pacient are și distonie sau antecedente heredocolaterale pozitive, acest lucru poate sugera că este un Alzheimer familial, astfel că putem identifica genele responsabile pentru această afecțiune. Dacă boala Alzheimer are debut precoce, trebuie să ne gândim la altceva decât un Alzheimer clasic.

– Bolile neurologice rare sunt foarte numeroase. Ar trebui ca ghidurile să includă fiecare boală în parte sau doar sindroamele?
– Există foarte puține ghiduri pentru bolile neurologice rare, dar noi avem nevoie de ele. Academia europeană, împreună cu centrele de excelență europene, lucrează în prezent la aceste ghiduri. Eu coordonez aceste grupuri de lucru pentru formarea ghidurilor. Fiecare boală în parte trebuie inclusă în ghid și are nevoie de o atenție specială. Să diagnostichezi un sindrom nu este suficient, pentru că aceste boli au foarte multe particularități și trebuie tratate diferit, chiar dacă uneori au manifestări clinice asemănătoare.

Tehnologia genetică nu va mai fi atât de costisitoare

– Pot elimina investigațiile paraclinice necesitatea secvențierii exomice, care uneori poate fi prea scumpă pentru o țară ca România?
– Nu. Secvențierea exomică nu este chiar atât de scumpă și, oricum, costurile ei scad de la o zi la alta. Acum zece ani, într-adevăr, era o investigație costisitoare, dar în prezent costă mult mai puțin. Sunt sigur că în viitor multe tehnologii genetice se vor ieftini și mai mult și vor fi practicate pe scară largă. În orice caz, secvențierea exomică este mult mai puțin costisitoare decât să aduci pe lume încă un copil cu o boală neurologică rară pentru care nu există tratament și care va trăi uneori până la 60 de ani în dizabilitate și handicap.

– Cât de des folosiți secvențierea exomică în clinica dumneavoastră?
– Destul de des, dar mai întâi ne facem o părere clinică despre pacient. Avem o idee despre ce boală ar putea dezvălui simptomele sale și abia apoi facem analiza genetică.

– Are imunoterapia un loc printre tratamentele bolilor neurologice rare?
– Da, în cazul bolilor neurologice cu substrat patogen imunologic, cum sunt scleroza multiplă, neuromielită optică, miastenia gravis, encefalopatia autoimună. Terapiile pentru bolile demielinizante s-au dezvoltat mult în ultimii ani, pornind de la mult utilizatele imunosupresoare și ajungând până la terapii biologice care modulează activitatea anticorpilor implicați în aceste patologii sau inhibă răspunsul imun umoral. Imunomodularea poate fi folosită împreună cu tratamentele imunosupresoare și corticosteroizi pentru a potența efectul său. Deși încă nu există multe studii clinice controlate randomizate care analizează eficiența imunoterapiei, aceasta este poate duce la remisia bolilor inflamatorii ale mușchilor și nervilor periferici. Și în scleroza multiplă și neuromielita optică s-au făcut progrese majore în tratamentele imunologice, precum și în encefalopatiile autoimune, care duc în timp la demență.

Când tromboliza nu ajută în AVC

– De ce este important diagnosticul accidentelor vasculare cerebrale rare? Cum ar schimba acest diagnostic tratamentul AVC?
– Să vă dau un exemplu: MELAS este o boală mitocondrială care se prezintă ca un accident vascular cerebral, dar este un AVC diferit de cele obișnuite. Prezentarea fenotipică și tratamentul sunt complet diferite. Dacă ai un AVC clasic, trebuie să faci tromboliză. Dacă ai MELAS, trebuie să administrezi arginină (un antioxidant), țintind mecanismul patogenic principal în această boală, care este o anomalie a oxidării în creier. Deci trebuie să administrezi un antioxidant împotriva radicalilor liberi.

– Poate tratamentul standard pentru AVC să le facă mai mult rău decât bine acestor pacienți cu MELAS? Dar invers?
– Da, tromboliza face mai mult rău decât bine în aceste cazuri. Invers, tratamentul antioxidant nu poate face rău unui pacient cu AVC. În AVC suferă sistemul vascular, dar în MELAS sistemul vascular nu are nicio problemă, este vorba despre un cu totul alt mecanism patologic, deși prezentarea clinică este asemănătoare.

– Cum ar putea clinicienii să diferențieze AVC ischemic de MELAS?
– Din punct de vedere clinic, destul de ușor. Prezentarea fenotipică a MELAS este diferită de un AVC tipic ischemic. Pacientul cu MELAS este mai tânăr, de statură mică, cu un oarecare grad de oboseală și astenie musculară, ce pot fi confundate cu simptomatologia din cadrul diabetului sau afectării tiroidiene. În plus, acești pacienți au un nivel crescut de lactat seric. Deci un singur test de sânge poate face diferențierea între cele două patologii.

– Cât de important este istoricul familial în MELAS?
– Foarte important. Disfuncțiile mitocondriale se moștenesc pe linie maternă.

– Bolile neurologice rare cu transmitere autozomal dominantă pot debuta la copil la o altă vârstă faţă de cea la care au debutat la părinţi?
– Da. Mecanismul este foarte complicat, dar, de exemplu, Coreea Huntington poate debuta la vârste diferite în funcție de expansiunea genetică a genei. Dacă gena este mai expansionată, debutul bolii va fi unul precoce și mult mai sever. În plus, dacă tatăl transmite boala Huntington, la copil afecțiunea va fi mai severă decât dacă boala ar fi fost transmisă de mamă. În timpul transmiterii, severitatea bolii va crește pentru că gena se expansionează.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC