La 12 iunie, la sediul din Iaşi al primei
clinici de fertilizare in vitro din
zona Moldovei, a fost sărbătorită naşterea primilor 100 de copii prin tehnici
de reproducere umană asistată. Majoritatea lor sunt din judeţele Moldovei, dar
sunt câţiva şi din alte ţări, precum Anglia, Italia sau Slovenia. Alţi 17
bebeluşi sunt aşteptaţi în perioada următoare. La finalul evenimentului festiv,
am discutat cu prof. dr. Mircea
Onofriescu, managerul centrului, despre activitatea de fertilizare in vitro.
– Domnule
profesor, aţi vorbit astăzi despre succesele obţinute în fertilizarea in
vitro. Care este istoria acestei
proceduri?
– Profesorul Robert Edwards este cel care,
prin munca de cercetare depusă în anii ’50 ai secolului trecut, a făcut posibilă
naşterea primului copil „creat în eprubetă“ – Louise Brown, în 1978. Graţie
studiilor şi experimentelor făcute împreună cu colegul Patrick Steptoe, peste
cinci milioane de copii concepuţi in
vitro s-au născut, în întreaga lume, în ultimele decenii. De altfel, în
2010, profesorul Edwards a primit Premiul Nobel pentru medicină, o dovadă că
fertilizarea in vitro este una dintre
cele mai mari reuşite medicale ale secolului XX. Primul copil născut după un
ciclu de fertilizare in vitro în
România se numeşte Daniel şi s-a născut la Timişoara, la 6 februarie 1996, sub
atenta supraveghere a profesorului Ioan Munteanu, membru de onoare al Academiei
Române. Deveneam atunci a optsprezecea ţară din lume care reuşea fertilizarea in vitro.
Cinci etape de bază
– Care
sunt etapele FIV?
– În FIV, există cinci etape de bază. În
primul rând, stimularea ovariană. În majoritatea cazurilor, formarea
foliculilor ovarieni multipli este indusă medicamentos, pentru a încerca îmbunătăţirea
şanselor de a obţine o sarcină. Dezvoltarea foliculară multiplă aduce cu sine
riscul unei sarcini multiple, dacă se transferă în uter mai mulţi embrioni. În
a doua etapă, se face monitorizarea ecografică a creşterii foliculilor şi
aprecierea momentului pentru recoltarea ovocitelor. Se administrează o injecţie
pentru a determina ovulaţia. În al treilea pas, are loc procedeul de colectare
a ovocitelor, de obicei sub control ecografic. Se puncţionează foliculii în
care se află ovocitele şi acestea se aspiră, după care vor fi transportate, în
medii speciale, în incubatorul unde vor fi fertilizate. În următoarea etapă, se
realizează fertilizarea în laborator şi monitorizarea dezvoltării embrionilor.
Tot în laborator se realizează, prin diferite metode, prepararea unei suspensii
de spermatozoizi cu caracteristici normale. În fine, a cincea etapă este
transferarea a unu-doi embrioni în cavitatea uterină la 48–72 de ore sau la
cinci zile, când embrionul se află în stadiul de blastocist.
– Care
este cererea pentru tratamente de infertilitate în Europa?
– Există o creştere spectaculoasă a
tratamentelor de infertilitate în Europa şi în lume. În 1996, erau raportate
aproape 204.000 de cicluri de tratamente de fertilitate în Europa; în 2006 –
aproape 495.000. Numărul de clinici de fertilizare in vitro era, în 1996, de cca 480, iar în 2006 – peste 1.000. În
câteva ţări europene, 2–5% din copii sunt născuţi după tratamente de
fertilitate, pe primul loc fiind Danemarca, unde 6% din copii sunt născuţi după
cicluri de fertilizare in vitro.
Societatea Europeană de Reproducere Umană Asistată şi Embriologie estimează că
30.000 de cupluri caută tratament pentru infertilitate în afara ţării lor, în
fiecare an. În Grecia, la o populaţie de zece milioane de locuitori, în 2012
s-au efectuat 10.000 de cicluri de fertilizare in vitro, în condiţiile crizei economice majore. În anul 2010 au
fost 14.000 de cicluri de FIV.
– La
noi care este situaţia?
– În România, în 2012, au fost efectuate
doar 2.000 de cicluri, în condiţiile în care unul din şase cupluri are probleme
de infertilitate şi necesarul ar fi de
aproximativ 10.000 cicluri de FIV pe an.
Fiziologie şi factori
predictivi
– De ce depinde fertilitatea? Cât de mult
contează vârsta femeii?
– Vârsta este cel mai frecvent utilizat
predictor al fertilităţii, înaintarea în vârstă are ca rezultat inevitabil scăderea
substanţială a rezervei de ovocite după vârsta de 40 de ani. Rata de sarcini şi
naşteri scade semnificativ statistic după 35 de ani. La nivel individual,
vârsta cronologică a pacientei nu este un predictor atât de bun al fertilităţii
precum „vârsta biologică“, definită prin profilul funcţional (rezerva foliculară
ovariană, adică numărul de foliculi determinaţi prin examinare ecografică
endovaginală în ziua a treia a ciclului menstrual) şi cel hormonal (nivelul
bazal al FSH şi al hormonul antimüllerian). Markerii hormonali şi funcţionali
sunt mai utili ca factori prognostici decât vârsta în sine. Screeningul genetic
este util în cazul femeilor la care vârsta şi markerii funcţionali şi hormonali
nu dau o imagine suficient de fidelă a sistemului reproductiv al pacientei.
– Care
sunt afecţiunile cu care se confruntă pacientele care apelează la FIV?
– Pacientele pot avea boală inflamatorie
pelvină şi obstrucţie tubară sau absenţă a trompelor uterine – de exemplu,
atunci când pacienta a avut două sarcini extrauterine. Mai întâlnim paciente cu
istoric de infertilitate îndelungat sau aflate spre sfârşitul perioadei
reproductive, la care trebuie luat în considerare factorul timp, sau paciente
cu endometrioză ovariană, la care rezerva ovariană funcţională se poate
deteriora rapid şi 
imprevizibil. FIV poate scurtcircuita numeroase modificări
caracteristice endometriozei: tulburări ale foliculogenezei şi maturării
ovocitare, tulburări de transport ale gameţilor şi embrionului. Totodată, FIV
protejează gameţii şi embrionul faţă de mediul ostil peritoneal sau tubar.
Endometrioza este recunoscută ca o cauză principală de infertilitate în 4–6%
din cazuri, dar se consideră că 50% din
cazurile de sterilitate care recurg la FIV prezintă endometrioză.
Tratamentul prealabil al endometriozei creşte semnificativ procentajul de
sarcini ca rezultat al FIV. Pe de altă parte, mai putem vorbi despre paciente
ale căror parteneri au modificări severe ale spermogramei, astfel că şanse
reale de sarcină există doar prin tehnica ICSI (intracytoplasmatic sperm injection). În acest caz, embriologul
alege cel mai bun spermatozoid şi, cu ajutorul unui micromanipulator, îl
introduce în cel mai sănătos ovocit, obţinându-se astfel unul sau mai mulţi
embrioni. În general, rata de succes este mai mare la FIV decât la ICSI. La bărbat,
pot exista afecţiuni genetice, imposibil de tratat, care determină alterări ale
spermogramei, iar la femei tehnica ICSI se foloseşte în cazul pacientelor cu
ovocite puţine. De asemenea, mai putem discuta despre paciente oncologice, la
care se poate indica recoltarea şi crioconservarea ovocitelor, cu utilizare după
ovariectomie, chimioterapie, radioterapie, sau despre paciente care trebuie să
apeleze la donarea de ovocite. În cazurile de infertilitate de origine
neexplicată, se poate recurge la FIV. Rata concepţiei cumulative în
infertilitatea de etiologie neexplicată, cel puţin în cazul femeilor sub 35 de
ani, este similară cu rata din grupa patologiei tubare, cea mai frecventă
indicaţie pentru FIV.
– Care
sunt factorii care afectează implantaţia?
– Orice afecţiune intracavitară afectează
implantaţia: polipii endometriali, fibroamele submucoase, malformaţiile
uterine, sinechiile uterine. Orice afectare infecţioasă sau inflamatorie, chiar
fără manifestare clinică, este nocivă. Histeroscopia poate evidenţia patologia
cavităţii uterine şi leziuni inflamatorii ale endometrului, iar cu un tratament
ţintit se pot evita eşecurile repetate de FIV sau avorturile precoce cu repetiţie
care nu pot fi explicate. Dar cea mai importantă este constelaţia hormonală,
imunologică şi genetică, care permite implantarea embrionului la nivelul
mucoasei uterine. Genetic, embrionul conţine 50% din materialul genetic de la
tată şi poate fi considerat non-self. Există numeroase echipe care încearcă să
găsească fereastra de implantare, momentul ideal în care se poate realiza
implantaţia.
– Ce
este adenomioza? Poate afecta implantaţia?
– Adenomioza este o formă de endometrioză – o
afecţiune polimorfă, cu multiple aspecte încă necunoscute, care fac subiectul a
numeroase cercetări în ultimul timp. Se constată prezenţa în afara cavităţii
uterine a unor zone de ţesut cu structură asemănătoare endometrului (glande
endometriale plus stromă). S-au identificat endometrioza externă şi cea internă
(adenomioza), forme diferite din punct de vedere fiziologic, clinic, diagnostic
şi terapeutic. Adenomioza reprezintă o afecţiune frecventă, caracterizată prin
existenţa anormală a unor insule de endometru în grosimea muşchiului uterin. Se
distinge o formă difuză, frecventă, în care uterul este mărit difuz de volum,
simetric, cu consistenţă fermă sau forma localizată, în care se constată un
uter mărit asimetric, cu consistenţă fermă. Se poate identifica o masă tumorală
cu volum variabil, bine individualizată, fără capsulă proprie. Adenomioza are
un tablou simptomatic mai zgomotos: dismenoree severă, dureri pelvine, tulburări
menstruale, iar imaginile ecografice şi histeroscopia pot sugera diagnosticul,
ce poate fi confirmat numai prin examenul anatomopatologic. Adenomioza scade
cert rata de sarcini obţinute atât natural, cât şi prin FIV.
Puncte de interes
– În
septembrie 2010, s-a înregistrat un eveniment pentru Moldova: naşterea primului
copil prin FIV. Puteţi detalia?
– Clinica noastră a fost inaugurată în 2006,
iar în 2009 am deschis centrul de fertilitate, în cadrul căruia s-au reunit mai
multe departamente care se ocupă cu tratarea infertilităţii de cuplu. Am ajutat
până acum aproximativ 300 de cupluri infertile să-şi îndeplinească visul de a
avea un copil. Rata de sarcini în centrul nostru este de aproximativ 40% şi
este similară clinicilor de renume din Europa. Tratăm cele mai dificile
patologii prin metode moderne, inclusiv ICSI, inseminare intrauterină. Avem
posibilitatea unor investigaţii performante, inclusiv genetice. Am obţinut
sarcini inclusiv din blastocişti. De asemenea, putem vitrifica blastociştii,
prin îngheţare rapidă. Mai mult, avem posibilitatea congelării spermatozoizilor
şi a embrionilor prin tehnica lentă, ajutând astfel şi pacienţii care trebuie
supuşi tratamentelor oncologice pentru prezervarea funcţiei reproductive. Am
reuşit să obţinem sarcini din sperma decongelată şi, apoi, fertilizarea in vitro a ovocitelor cu aceasta. Am obţinut
sarcini din embrioni congelaţi, stocaţi, decongelaţi şi apoi transferaţi
intrauterin. Avem posibilitatea identificării ADN fragmentat la spermatozoizi,
care ne permite elucidarea unor cauze de infertilitate masculină, înainte vreme
neelucidate. Din anul 2011, suntem acceptaţi în programul Ministerului Sănătăţii
de FIV/ET. În cadrul acestui program, primul copil născut a fost obţinut în
clinica noastră. Sperăm ca prin intermediul acestui program şi alte cupluri să
aibă posibilitatea să-şi împlinească familia. În ultima perioadă, tot mai multe
cupluri din străinătate apelează la serviciile noastre, beneficiind de preţuri
mai mici decât în ţara de origine, dar la acelaşi standard de calitate. Recent,
a venit confirmarea primei sarcini obţinute la un cuplu din Marea Britanie.
Prin utilizare de protocoale revoluţionare, am reuşit să obţinem sarcini la
paciente cu vârsta de 45 ani.
– Care sunt provocările din prezent ale
acestor proceduri?
–
Există, în prezent, mai multe provocări şi puncte de interes pentru cei implicaţi
în reproducerea umană asistată. În primul rând, evitarea sindromului de
hiperstimulare ovariană, periculos pentru viaţă, prin scheme noi de stimulare,
utilizarea celor mai noi protocoale şi folosirea criogenării embrionilor. Al
doilea este evitarea sarcinilor multiple, un obiectiv important, fiindcă
acestea sunt în legătură cu diverse complicaţii. Pentru aceasta, se alege
foarte bine numărul de embrioni care se vor transfera, în funcţie de vârsta
pacientei, istoricul personal, calitatea embrionilor etc. O altă provocare este
creşterea ratei de sarcini la femeile de peste 40 de ani, o direcţie în care se
lucrează intens: tendinţa generală, legată atât de situaţia financiară, cât şi
de modificarea comportamentului social al femeilor, este de a concepe copii tot
mai târziu. Pentru aceasta se caută cele mai potrivite protocoale şi asocieri
de medicamente. În acelaşi timp, o opţiune este şi prezervarea ovocitelor la o
vârstă tânără, când calitatea lor este cea mai bună, cu utilizarea lor
ulterioară, când se doreşte conceperea unui copil. În fine, factorul masculin
de infertilitate este, din păcate, tot mai prezent, iar problemele legate de
descoperirea cauzelor sunt tot mai complexe. În această privinţă, cercetarea se
duce acum la nivel genetic.
– Metoda fertilizării artificiale implică
riscuri pentru mamă sau pentru făt?
–
Pentru mamă există riscul hiperstimulării ovariene. Administrarea
medicamentelor pentru stimularea ovulaţiei trebuie controlată foarte bine,
pentru că hiperstimularea este un accident uneori foarte grav, care poate duce
la complicaţii medicale precum hemoragiile interne sau chiar la deces. Dacă
stimularea ovariană se face de către un specialist cu competenţă în FIV,
riscurile sunt foarte mici. În cazul fertilizării in vitro, se pot introduce mai mulţi embrioni. Se consideră că
sarcina multiplă este o complicaţie a FIV, mai ales că aceasta se soldează cu
naşterea de copii prematuri, care pot avea sechele de vedere, de dezvoltare
fizică şi mintală. De aceea, în unele state, prin lege, se stipulează că nu
este voie să se transfere mai mult de doi embrioni prin procedurile de
fertilizare in vitro. O altă complicaţie
a tehnicilor FIV se consideră că este şi posibilitatea de transmitere a unor
boli genetice de la tată la făt, când se utilizează tehnica ICSI, în cazurile
severe de sterilitate de cauză masculină.
Perspective româneşti
– În cazul României, care este situaţia? Avem
un program de fertilizare in vitro al
Ministerului Sănătăţii.
–
Având în vedere că şi cuplurile infertile plătesc asigurări sociale, iar
infertilitatea este recunoscută de OMS ca boală, putem aprecia că o singură
fertilizare compensată parţial este cam puţin. În ţări precum Ungaria, Franţa,
Grecia sau Germania sunt susţinute cu bani de la stat trei, patru, cinci
cicluri de FIV. Alte trei state şi-au anunţat, în 2013, programele naţionale de
finanţare pentru FIV: Polonia, cu 15.000 cicluri plătite de casele de asigurări
de sănătate, Rusia, unde pentru toate cuplurile infertile un ciclu este
asigurat de către stat, şi Malta. România încă se zbate să găsească drumul în
ceaţă. A privi tehnicile de reproducere umană asistată ca pe ceva rar, când în
lume s-au născut peste cinci milioane de copii este ceva arhaic. Suntem ţara care face cel mai puţin pentru
reproducerea umană asistată, pentru cuplurile infertile care ar dori copii.
– Ce e de făcut?
–
România trebuie să creeze o legislaţie care să permită societăţii în ansamblu să
evolueze: să permită donările de gameţi, dar cu realizarea unui registru cu
donorii atât de ovocite, cât şi cu cei de spermă, care să poată dona de un număr
limitat de ori. Ţara noastră ar trebui să fie curajoasă precum Spania, unde se
desfăşoară cam 30–40% din reproducerea „de peste graniţe“ şi astfel atrage bani.
Dacă va exista un număr consistent de cupluri care se tratează în România,
medicii români vor avea din ce în ce mai multă experienţă şi vor progresa. În
Spania, cuplurile vin la tratament pentru calitate, şi asta datorită legislaţiei
curajoase – permisive, dar controlate.
– Care sunt perspectivele actuale?
–
Perspectivele sunt legate, în principal, de creşterea ratei de sarcini. Dacă
acum 30 de ani s-a pornit cu o rată de 10–15%, după un deceniu s-a ajuns la
20%, pentru ca în secolul nostru deja să avem succes în 40–45% din cazuri.
Lupta cea mai importantă, în continuare, este dusă pentru a creşte rata de
implantaţie a embrionilor şi rata de naşteri de copii sănătoşi. În acest sens,
sunt aşteptate cu mare interes două teste care se presupune că vor urca rata de
reuşită până la 60–70%. Primul dintre ele este apărut după îndelungi cercetări
efectuate la Universitatea Stanford, legat de identificarea computerizată a
celor mai buni embrioni, prin filmarea lor continuă, până în momentul în care
trebuie transferaţi. În prezent, acest lucru este realizat prin aprecierea
morfologică a embrionilor de către embriolog. În paralel, un alt grup de cercetători
a elaborat un test care determină cea mai bună perioadă de implantare la femei
prin studiul genetic al micromediului de la nivelul endometrului, acolo unde
are loc implantaţia. Astfel, medicul va şti când este momentul oportun pentru a
transfera embrionii. Aceste două teste ne vor oferi posibilitatea să transferăm
cei mai buni embrioni, în cea mai bună perioadă pentru transfer. Primul test a
primit acceptul de comercializare în iulie 2012, în Comunitatea Europeană, iar,
în scurt timp, acesta va fi disponibil şi la Iaşi. Astfel, rata actuală de reuşită,
de aproximativ 40%, va creşte încet spre 50%. Alături de aceste două teste, se
caută identificarea embrionilor de bună calitate prin studiul metaboliţilor din
mediul de creştere, prin măsurarea consumului de oxigen al fiecărui embrion în
mediul de cultură. Se extinde şi se lărgeşte, ca posibilităţi, efectuarea diagnosticului
genetic preimplantaţional, pentru a identifica embrioni normali genetic care
urmează să fie transferaţi.
.jpg)
