Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

RADIOTERAPIA: cea mai eficientă metodă nechirurgicală de vindecare locală

Viața Medicală
Dan Dumitru MIHALACHE vineri, 5 iulie 2013

Istoria radioterapiei începe în secolul 19, odată cu descoperirea razelor X de fizicianul german Wilhelm Conrad Röntgen (în 1895). La foarte scurt timp după aceea, descoperirea şi-a găsit aplicabilitatea – întâi diagnostică, apoi şi terapeutică – şi în medicină, deşi încă nu erau foarte bine cunoscute caracteristicile acestui tip de radiaţie. Un tablou a ceea ce înseamnă radioterapia şi unde s-a ajuns în acest domeniu ne descrie, pe baza unei experienţe vaste, prof. dr. Ion-Christian Chiricuţă, managerul medical al unei clinici private din Bucureşti. Fiul profesorului Ion Chiricuţă (1918–1988), al cărui nume îl poartă Institutul Oncologic din Cluj-Napoca, Ion-Christian Chiricuţă şi-a desăvârşit educaţia profesională, vreme de zece ani, alături de doi maeştri ai radioterapiei, profesorii Werner Bohndorf şi Eckart Richter, la Universitatea din Würzburg.

 

   Printre succesele de început ale aplicării razelor X, cel puţin la nivel informaţional, unul aparţine şi doctorului Georges Chicotot, la Paris. Ce ne puteţi spune despre naşterea radioterapiei? Când a ajuns metoda aceasta în România?
   – În 1908, medicul francez amintit a aplicat primul tratament cu raze X, cu un dispozitiv extrem de primitiv, dar cu o mare acurateţe în ceea ce priveşte locul unde trebuia să se iradieze şi durata iradierii. Prea multe amănunte despre tehnica şi procedura sa nu avem însă. După aceea, au fost şi alţii, care iradiau cancere de sân exulcerate, rezultatele lor însă rămânând mai mult anecdotice. În ţara noastră, primul aparat de raze X – care reuşea să facă o radiografie – a fost adus în 1896. Nu trecuseră, aşadar, nici şase luni de la descrierea razelor X, că regele Carol I a şi adus în România un aparat dedicat acestui scop. Prima radiografie făcută cu el a fost a mâinii reginei Elisabeta a României. A ieşit o radiografie de o calitate extraordinară, prin care regina a vrut să demonstreze că are încredere în aceste aparate, ea chiar recomandând românilor să le folosească la ceea ce se indica pe vremea aceea: radiografii pulmonare, dar mai mult părţi osoase, pentru că probabil aceste raze nu pătrundeau prin grosimi mai mari pe corp şi erau folosite, la început, cu precădere pentru membre. Acest lucru arată că România, cu mai bine de 120 de ani în urmă, reuşea să preia o tehnică modernă, care o poziţiona pe picior de egalitate cu avangarda Europei în domeniu. Sigur, cu timpul, problemele istorice şi izolările cu care românii s-au confruntat, dar şi creşterea costurilor acestor aparate au creat nişte decalaje între ţara noastră şi statele mult mai dezvoltate. Aceste decalaje sunt foarte clare în statisticile Comisiei de la Viena, care are o evidenţă precisă în ceea ce priveşte numărul aparatelor de megavoltaj – putere peste un megaelectronvolt (MeV): câte aparate cobalt de 1,25 MeV sunt la un milion de persoane. Şi acolo se vede cum, în prezent, în întreaga lume, România este printre ţările din coadă, cu mai puţin de un aparat de peste 1 MeV la milionul de locuitori.

Necesarul pentru România: o sută de acceleratoare

   Care ar fi standardul la care trebuie să se raporteze România?
   – În Canada, de exemplu, sunt cinci aparate la un milion de locuitori. În Suedia patru, iar în Germania, la 200.000 de locuitori există un aparat şi jumătate, se simte deja nevoia unui al doilea aparat, ca rezervă în caz de defectarea primului. La ora actuală, în Germania, nicio secţie de radioterapie nu mai are voie să funcţioneze cu un singur accelerator. Încă de la început, este obligată să aibă două acceleratoare. Acestea sunt standardele.
   România câte acceleratoare ar trebui să aibă?
   – În ţara noastră, pentru cele 20 de milioane de suflete, ar trebui să existe cel puţin o sută de acceleratoare. Dacă nu se atinge acest standard, înseamnă că apar liste de aşteptare, lucru extrem de grav, dar din păcate le avem. O aşteptare de peste o săptămână la iradiere creează probleme majore bolnavului. Practic, o întârziere de 20–30 de zile înseamnă dublarea tumorii atât în volum, cât şi ca număr de celule.
   Cam cât se aşteaptă astăzi în România?
   – De liste de aşteptare putem vorbi doar în sistemul public, unde aşteptarea este cam de două-trei luni de zile.
   Dar un număr mare de aparate presupune şi personal pe măsură. De câţi angajaţi ar fi nevoie pentru necesarul de o sută de acceleratoare?
   – Pentru două acceleratoare, aşa cum există şi la clinica noastră, este nevoie de patru-cinci medici radioterapeuţi, doi fizicieni şi şase tehnicieni. Dacă luăm această cifră şi o aplicăm la necesarul de aparate al României, ar trebui să avem circa 250 de medici specialişti radioterapie.
   Şi pe câţi ne bazăm astăzi?
   – La ora actuală avem 46 de medici radioterapeuţi, din care aproape jumătate sunt trecuţi de 50 de ani; în circa zece ani, vor trebui înlocuiţi. Nu mai vorbesc de medici secundari, pe care îi numeri pe degete, fizicieni, asistente etc.
   Avem educatori pentru formarea acestor specialişti? Avem programe de formare a lor?
   – Nu prea ştiu să existe. Sunt doar două-trei institute unde s-ar putea forma: la Cluj, unde există o secţie excepţională, sau la Institutul Oncologic din Bucureşti. Poate şi la Elias, unde însă nu cred că se foloseşte calculatorul şi tridimensionalul în aplicarea tehnicilor. Probabil se va face. La Colţea ar mai fi o posibilitate. Nu ştiu unde şi nici nu vreau să intru în amănunte. Poate şi la Iaşi, dar acolo se lucrează cu un accelerator vechi de zece ani, nu prea cred că se poate face mare lucru.

Stadializarea recomandă abordarea terapeutică

   Care este momentul, în tratamentul cancerului, când se recomandă radioterapia?
   – Momentul este stabilit de stadiul în care se află boala, definit prin sistemul TMN, şi de indicaţiile terapeutice specifice, de care toţi trebuie să ţinem seama. Sunt indicaţii internaţionale. Pentru fiecare stadiu, se recomandă ori chirurgie, ori radioterapie pre- sau postoperatorie, ori radiochimioterapie, înainte sau după operaţie. Sunt algoritmi pentru fiecare boală, de la care nu trebuie să ne abatem: stadiu, histologie sau alţi factori individuali de prognostic molecular, care stabilesc exact secvenţa cu care trebuie acţionat.
   Care este locul chirurgiei în acest algoritm? Din câte cunosc, încă este „regină“ în cancer.
   – Chirurgia rămâne în continuare de bază, dar numai 22% din pacienţi sunt vindecabili prin această metodă, prin radioterapie şi chimioterapie fiind rezolvate 28% din cazuri. La bolile sistemice, chimioterapia este pe locul întâi, dar la cele localizate, aceasta participă doar cu 5% la vindecare. Radioterapia rămâne cea mai eficientă metodă nechirurgicală de vindecare locală. Şi eficientă, şi ieftină. În comparaţie cu chirurgia, radioterapia este de patru ori mai ieftină.
   Cam cât costă un asemenea tratament?
   – O iradiere de cinci săptămâni – şi vorbesc de preţurile din Europa – costă în jur de trei-cinci mii de euro. O operaţie, în jur de opt mii, iar o operaţie pentru tumoră cerebrală ajunge la zece mii de euro. Sunt costuri calculate. Chimioterapia poate fi mai ieftină, dar depinde de componentele care se folosesc: între două şi zeci de mii de euro.
   Sunt suficiente cele cinci săptămâni de radioterapie? Cine le stabileşte?
   – O radioterapie postoperatorie la un cancer de sân, de exemplu, durează cinci-şase săptămâni. De stabilit, o stabileşte tipul de rezecţie şi masa tumorală prezentă la începutul terapiei. Dacă este o tumoră macroscopică (vizibilă pe examinări CT, IRM, PET-CT), de obicei sunt necesare şapte săptămâni. Dacă însă boala este microscopică, în stadiu postoperator, fără tumoare reziduală (R0), cinci săptămâni pot fi suficiente.
   Şi totuşi, există recidive şi în cazul radioterapiei.
   – Şi în radioterapie pot apărea recidive, prin geographical missing. Adică nu ai ales un volum suficient de larg în jurul patului tumoral. Dar sunt şi tumori extrem de rezistente, care, în ciuda iradierii cu acea doză standardizată, recidivează. Cel mai bun şi mai cunoscut exemplu în acest sens este cancerul de rect, unde, prin metodele moderne de chirurgie (rezecţia totală), radioterapia, perfect definită anatomic, a reuşit coborârea recidivelor locale de la 30–50% la sub 10%. Sunt statistici care indică chiar 3% recidive. Radioterapia, aşadar, în cancerul de rect este aproape un standard înaintea operaţiei, care, combinată cu chimioterapia şi cu un act operator de înaltă calitate, pot reduce la sub 7% rata de recidive, ceea ce este fantastic.

Precauţiile oncopediatriei

   În oncologia pediatrică, situaţia pare ceva mai complicată. Tehnicile de iradiere sunt diferite de cele aplicate în cazul adulţilor?
   – O primă diferenţă apare la perioada în care trebuie să se intervină. De la diagnostic la terapie, în oncologia pediatrică, trebuie acţionat extrem de rapid. La copii, de regulă, sunt cu totul alte tumori: ei nu au, precum adulţii, tumori de laringe, esofag, cavitate bucală. Copilul are limfoame, leucemii acute, sarcoame. Pentru acestea, trebuie să ai mijloace de contenţie, de fixare, extrem de fiabile, volumele sunt mici. Sunt necesare tehnici de stereotaxie, o evidenţă a efectelor secundare, care sunt mai dramatice decât tumora însăşi. Un copil vindecat rămâne cu sechele ireversibile – coloană vertebrală strâmbă, lipsa unor membre, fibroză, osul nu mai creşte, plămânul nu se mai dezvoltă, lucruri care nu se întâlnesc la adulţi. Un copil vindecat mai poate trăi, să zicem, 50 de ani. Este o problemă extrem de complexă, aceasta privind efectele secundare. Fiecare tumoră are caracteristicile ei. Sunt tehnici moderne, care pot face faţă cu brio acestei provocări: intensity-modulated radiation therapy (IMRT), de exemplu, o distribuţie a izodozei prin concentrarea ei în volumul tumoral. Această tehnică permite concentrarea fluxului pe un volum ţintă bine definit şi reducerea dozei în ţesutul sănătos. La copil sunt cu totul alţi parametri decât la adult; există studii de care trebuie să ţinem cont şi recomandări pe care nu ai voie să nu le respecţi.
   Pe scurt, în ce constă această tehnică?
   – La începuturile radioterapiei, se putea aplica un singur câmp, cu care se iradia tumora superficial. De exemplu, la o tumoră de buză, pe care o iradiezi cu un singur câmp anterior sau cu două câmpuri laterale, poţi obţine vindecări fantastice locale, fără efecte secundare, pentru că iradiezi de fapt numai volumul tumoral, cu puţin ţesut din jur. Când tumora este mai profundă – în cavitatea bucală, în hipofaringe sau în tonsilă – trebuie să iradiezi volume foarte mari, ca să acumulezi o doză în profunzime. Şi atunci foloseşti două-patru câmpuri opuse, dar trebuie să ai grijă să nu iradiezi de la piele la piele, pentru că vor fi influenţate toate organele sănătoase aflate în drumul razelor. Deci efectele secundare sunt mari şi la tumoră nu poţi ajunge cu dozele necesare, pentru că bolnavul nu mai rezistă. La jumătatea dozei, să zicem, el va avea anumite efecte secundare, care de cele mai multe ori îi fac mai mult rău decât bine. Aceasta este aşa-numita „tehnică convenţională de radioterapie conformală“, care înseamnă iradierea unui număr restrâns de câmpuri, cu protejarea din lateral a structurilor care nu necesită iradiere. Această protejare se făcea cu blocuri în care căutai să faci cumva ca forma fasciculului să ia forma tumorii din proiecţia respectivă. Japonezul Shinji Takasashi a fost primul care, în 1946, a încercat o iradiere adaptată formei tumorii, din unghiurile iradierii. El a inventat această primă tehnică de radioterapie conformaţională, care presupune o adaptare a fasciculului la forma tumorii din proiecţia în care o priveşti. Cu cât adaptarea este mai rapidă în timpul rotaţiei în jurul pacientului şi a tumorii, înseamnă că tehnica e mai avansată. Ultima fază este această radioterapie cu intensitate modulată – IMRT. Fasciculul aplicat este modulat în intensitate, în formă şi din unghi diferit. Cu cât aparatura se adaptează mai repede şi este capabilă să dea acea intensitate modulată, cu atât ea poate oferi o dozare optimă şi maximă a fasciculului (adică 70 Gy, o valoare mare), omogenă (nu mai cresc celule, nu mai rămân celule neiradiate în volumul respectiv, ci toate obţin doza necesară), iar în ţesutul sănătos înconjurător ne aflăm sub valoarea efectelor secundare amintite mai devreme. IMRT s-a dezvoltat foarte rapid, făcând ca, în zece ani, să apară o altă tehnică, mai evoluată şi mai performantă: VMAT (volumetric-modulated arc therapy), radioterapie în arc cu intensitate modulată, deci în rotaţie. Cu ajutorul ei poţi iradia cu intensitate modulată din diferite unghiuri, astfel ca în final să obţii acea doză optimală maximă şi omogenă în tumoră, precum şi reducerea ei cât se poate în ţesutul sănătos. Această tehnică a reuşit să reducă la două minute timpul de iradiere continuă, de la 20–30 de minute la IMRT, fiind necesară o singură rotaţie – sau chiar mai puţin – a dispozitivul de iradiere.

Proceduri moderne standardizate

   Nu demult aţi inaugurat o clinică la Bucureşti, bazată pe un concept propriu...
   – Este de fapt o împletire a experienţei mele în clinici din străinătate. Am lucrat cu profesorul Bohndorf, în clinica din Würzburg, unde eu am fost cel care răspundea de volumul-ţintă. M-am specializat, mi-am creat propriile cărţi, primele în literatura mondială cu acest volum-ţintă definit anatomic în secţiuni CT, cu precizie de 1 mm. Conceptul de aici este o sinteză a experienţei mele de 30 de ani în străinătate şi o sinteză a experienţei centrului de la Metz, Franţa, unde s-a reuşit aplicarea VMAT încă din 2007. De trei-patru ani încoace, fiecare pacient care intră acolo este iradiat cu tehnica VMAT. Este unicul centru de acest fel pe glob, iar noi, la Bucureşti, suntem al doilea. La centrul nostru vin o sută de pacienţi pe zi, care sunt trataţi cu VMAT, la ei, în schimb, sunt 210 pacienţi trataţi zilnic în acest fel, dar la trei aparate. Atâtea au. Aceeaşi tehnică, existentă la Metz, am introdus-o şi noi aici, în centrul de la Bucureşti, unde am preluat conceptul de volum-ţintă dezvoltat la Würzburg de profesorul Bohndorf, îmbunătăţit de mine şi verificat vreme de 16 ani în Clinica „St. Vincenz“ din Limburg, Germania, pe care am condus-o. La Metz, VMAT a fost adus la maximum de eficienţă, corectitudine, verificare. O tehnică pe care nu o poţi verifica în fiecare secundă e cu lacune, iar noi aici o verificăm foarte bine.
   Care sunt cazurile pe care le trataţi?
   – Nu tratăm tot ce vine, ci doar acele cazuri conforme cu standardele impuse de recomandările internaţionale. Radioterapia se aplică în cazurile operate sau în cele care nu pot fi operate din cauza dimensiunilor tumorale prea mari, e prea aproape de vase de sânge sau prea infiltrativă. Atunci când constatăm că rezecţia nu şi-ar atinge scopul – îndepărtarea totală a tumorii –, trebuie să intervenim cu radiochimioterapie, pentru micşorarea tumorii atât cât este necesar, astfel încât actul chirurgical să poată fi efectuat în condiţii bune, iar tumora să fie extirpată în totalitate.
   Care este traseul unui pacient care a ajuns la clinica dv. şi urmează să facă radioterapie?
   – Dacă s-a decis că pacientul trebuie să urmeze doar radioterapie, acesta va parcurge întreg lanţul necesar pentru desfăşurarea unei radioterapii optime. Se efectuează CT în poziţia de iradiere, cu fixări ale membrelor şi marcarea tumorii cu diferite mijloace. Medicul desenează volumele-ţintă, defineşte organele de risc, tot ce îi este necesar fizicianului pentru a avea un plan bine preparat. Fizicianul ştie exact ce doze sunt permise (sigur, eu i le indic), câţi Gray sunt necesari, în câte fracţiuni se aplică, în câte şedinţe şi care e strategia. Fizicianul calculează unghiurile, intensitatea, numărul de rotaţii şi optimizează tot procesul, astfel încât să nu iradieze inutil ţesutul sănătos. De exemplu, la o tumoră primară sunt necesari 70 Gy, la ganglionii cervicali 50 Gy. Cu 2 Gy pe săptămână, calculaţi câte iradieri sunt necesare în aceste cazuri. Conform normelor internaţionale, fiecare pacient este văzut o dată pe săptămână de medicul radioterapeut care îl tratează. Facem vizitele de follow-up la două săptămâni, o lună, trei luni, sau cazul va fi preluat de oncologul din reţea, chirurg sau medicul de familie.

„Oferim viitorul“

   Aveţi personal tânăr. Cum l-aţi pregătit pentru această activitate?
– Pentru a putea transpune conceptul în clinică, a trebuit să educăm personalul – începând de la secretară, care trebuia să fie ca în Franţa, până la radioterapeuţi, tehnicieni etc. Mai întâi i-am instruit eu, prin cursuri de şase luni, iar când au ajuns la un nivel acceptabil, am plecat în străinătate, la Metz, unde am văzut cum aplică ei, făcând stagii, pe rând, în grupuri mici. În prezent, avem un personal format din trei radioterapeuţi, un medic oncolog, patru fizicieni medicali şi opt tehnicieni de radioterapie. Mai avem personalul IT, secretarele etc.
În România este o problemă în ce priveşte personalul calificat din acest domeniu, după cum spuneaţi mai devreme. Ce faceţi ca să evitaţi un impas, peste ani?
– Pentru a rezolva problema lipsei de personal calificat, am creat un masterat la Facultatea de Medicină din cadrul UMF „Carol Davila“ Bucureşti. Este primul masterat internaţional pentru biotehnologie şi biofizică medicală. Prima promoţie a început în octombrie, iar studiile durează doi ani. Oricine are o diplomă universitară, din orice domeniu, se poate înscrie aici; prin informaţie, îl putem recalifica în acest domeniu. Nu neapărat ca să devină medic sau fizician, dar îl putem aduce până acolo încât să înţeleagă ce vrem noi. Nu el va trata pacientul, dar va sta în spatele meu, îmi va face calculele etc. Am rămas uimit: în trei zile, s-au înscris 24 de tineri, în condiţiile în care noi aveam 20 de locuri. Dintre aceştia ne vom racola specialiştii care să ne ajute la partea de fizică, la cea de volume-ţintă, de gândire etc. Deja sunt câţiva medici şi ingineri care voiau să plece din România şi nu mai pleacă. Sunt convins că, oferindu-le acestor oameni un viitor, cu o muncă calificată, cu o responsabilitate pe care noi o recunoaştem şi ei o acceptă, plăcerea de a rămâne acasă,  nu vor mai pleca din ţara asta. Eu de ce m-am întors? De asemenea, aceşti oameni vor fi plătiţi la standarde europene pentru munca pe care o fac. Este o muncă de foarte înaltă calitate.
   Am văzut aici o echipă minunată, unită. Ce vă ţine aşa?
   – Calitatea unui institut stă în colaborarea între membrii echipei, în sens de comunicare, de acceptare, schimbare a unor concepte şi implicare. Acestea sunt cele patru coloane ale medicinii moderne. Am fost invitat la Riad în Arabia Saudită, să ţin un curs la King Faisal Cancer Center. Am citit, pe coridor, ce înseamnă profesionalismul şi civilizaţia: abilitatea de a lucra pentru un suflet, într-o echipă. Împreună obţii acele lucruri pe care singur nu le poţi obţine.

 

Prof. dr. Ion-Christian Chiricuţă s-a născut la 4 martie 1947, la Bucureşti. Din 1965, a urmat cursurile de fizică atomică şi nucleară la Facultatea de Fizică a Universităţii din Cluj-Napoca. A făcut parte din prima promoţie de specialişti în apă grea, de la Râmnicu Vâlcea. Apoi, după ce fratele său a fugit din ţară, nu i s-a permis să-şi continue cariera de fizician. S-a înscris la Medicină. În perioada 1974–1980, a urmat cursurile Institutului Medico-Farmaceutic din Cluj-Napoca. În 1978, şi-a susţinut doctoratul în fizică, la Cluj-Napoca, iar specializarea ca radioterapeut a efectuat-o la Spitalul Colţea din Bucureşti.
Din 1986, a lucrat în Germania, ca rezident la secţia de radioterapie din Universitätsklinik Marienhospital Herne, la Universitatea din Bochum. Între 1988 şi 1995, a lucrat la Clinica de radioterapie a Universităţii din Würzburg. În 1996, a devenit medic-şef şi directorul Institutului de Radioterapie Oncologică de la Spitalul „St. Vincenz“ din Limburg. A lucrat un an şi la Institutul Karolinska, unde a realizat primul atlas tridimensional al sistemului limfatic.
În 1996, a obţinut titlul de doctor în medicină la Universitatea din Würzburg; în 2002, a primit titlul de profesor al aceleiaşi universităţi.
Este autorul a trei cărţi de oncologie şi radioterapie (apărute în perioada 2001–2004) şi coautor la alte patru volume de specialitate. A publicat peste 40 de articole în reviste şi publicaţii de specialitate.
În prezent, este managerul medical al unui centru de radioterapie din Bucureşti.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.