Istoria
radioterapiei începe în secolul 19, odată cu descoperirea razelor X de
fizicianul german Wilhelm Conrad Röntgen (în 1895). La foarte scurt timp după
aceea, descoperirea şi-a găsit aplicabilitatea – întâi diagnostică, apoi şi
terapeutică – şi în medicină, deşi încă nu erau foarte bine cunoscute
caracteristicile acestui tip de radiaţie. Un tablou a ceea ce înseamnă
radioterapia şi unde s-a ajuns în acest domeniu ne descrie, pe baza unei
experienţe vaste, prof. dr. Ion-Christian
Chiricuţă, managerul medical al unei clinici private din Bucureşti. Fiul
profesorului Ion Chiricuţă (1918–1988), al cărui nume îl poartă Institutul
Oncologic din Cluj-Napoca, Ion-Christian Chiricuţă şi-a desăvârşit educaţia
profesională, vreme de zece ani, alături de doi maeştri ai radioterapiei,
profesorii Werner Bohndorf şi Eckart Richter, la Universitatea din Würzburg.
– Printre
succesele de început ale aplicării razelor X, cel puţin la nivel informaţional,
unul aparţine şi doctorului Georges Chicotot, la Paris. Ce ne puteţi spune
despre naşterea radioterapiei? Când a ajuns metoda aceasta în România?
– În 1908, medicul francez amintit a aplicat
primul tratament cu raze X, cu un dispozitiv extrem de primitiv, dar cu o mare
acurateţe în ceea ce priveşte locul unde trebuia să se iradieze şi durata
iradierii. Prea multe amănunte despre tehnica şi procedura sa nu avem însă. După
aceea, au fost şi alţii, care iradiau cancere de sân exulcerate, rezultatele
lor însă rămânând mai mult anecdotice. În ţara noastră, primul aparat de raze X
– care reuşea să facă o radiografie – a fost adus în 1896. Nu trecuseră, aşadar,
nici şase luni de la descrierea razelor X, că regele Carol I a şi adus în
România un aparat dedicat acestui scop. Prima radiografie făcută cu el a fost a
mâinii reginei Elisabeta a României. A ieşit o radiografie de o calitate
extraordinară, prin care regina a vrut să demonstreze că are încredere în
aceste aparate, ea chiar recomandând românilor să le folosească la ceea ce se
indica pe vremea aceea: radiografii pulmonare, dar mai mult părţi osoase,
pentru că probabil aceste raze nu pătrundeau prin grosimi mai mari pe corp şi
erau folosite, la început, cu precădere pentru membre. Acest lucru arată că
România, cu mai bine de 120 de ani în urmă, reuşea să preia o tehnică modernă,
care o poziţiona pe picior de egalitate cu avangarda Europei în domeniu. Sigur,
cu timpul, problemele istorice şi izolările cu care românii s-au confruntat,
dar şi creşterea costurilor acestor aparate au creat nişte decalaje între ţara
noastră şi statele mult mai dezvoltate. Aceste decalaje sunt foarte clare în
statisticile Comisiei de la Viena, care are o evidenţă precisă în ceea ce priveşte
numărul aparatelor de megavoltaj – putere peste un megaelectronvolt (MeV): câte
aparate cobalt de 1,25 MeV sunt la un milion de persoane. Şi acolo se vede cum,
în prezent, în întreaga lume, România este printre ţările din coadă, cu mai puţin
de un aparat de peste 1 MeV la milionul de locuitori.
Necesarul
pentru România: o sută de acceleratoare
– Care
ar fi standardul la care trebuie să se raporteze România?
– În Canada, de exemplu, sunt cinci aparate
la un milion de locuitori. În Suedia patru, iar în Germania, la 200.000 de
locuitori există un aparat şi jumătate, se simte deja nevoia unui al doilea
aparat, ca rezervă în caz de defectarea primului. La ora actuală, în Germania,
nicio secţie de radioterapie nu mai are voie să funcţioneze cu un singur
accelerator. Încă de la început, este obligată să aibă două acceleratoare. Acestea
sunt standardele.
– România
câte acceleratoare ar trebui să aibă?
– În ţara noastră, pentru cele 20 de
milioane de suflete, ar trebui să existe cel puţin o sută de acceleratoare. Dacă
nu se atinge acest standard, înseamnă că apar liste de aşteptare, lucru extrem
de grav, dar din păcate le avem. O aşteptare de peste o săptămână la iradiere
creează probleme majore bolnavului. Practic, o întârziere de 20–30 de zile
înseamnă dublarea tumorii atât în volum, cât şi ca număr de celule.
– Cam
cât se aşteaptă astăzi în România?
– De liste de aşteptare putem vorbi doar în
sistemul public, unde aşteptarea este cam de două-trei luni de zile.
– Dar
un număr mare de aparate presupune şi personal pe măsură. De câţi angajaţi ar
fi nevoie pentru necesarul de o sută de acceleratoare?
– Pentru două acceleratoare, aşa cum există şi
la clinica noastră, este nevoie de patru-cinci medici radioterapeuţi, doi
fizicieni şi şase tehnicieni. Dacă luăm această cifră şi o aplicăm la necesarul
de aparate al României, ar trebui să avem circa 250 de medici specialişti
radioterapie.
– Şi pe câţi ne bazăm astăzi?
– La
ora actuală avem 46 de medici radioterapeuţi, din care aproape jumătate sunt
trecuţi de 50 de ani; în circa zece ani, vor trebui înlocuiţi. Nu mai vorbesc
de medici secundari, pe care îi numeri pe degete, fizicieni, asistente etc.
– Avem educatori pentru formarea acestor
specialişti? Avem programe de formare a lor?
– Nu
prea ştiu să existe. Sunt doar două-trei institute unde s-ar putea forma: la Cluj,
unde există o secţie excepţională, sau la Institutul Oncologic din Bucureşti.
Poate şi la Elias, unde însă nu cred că se foloseşte calculatorul şi
tridimensionalul în aplicarea tehnicilor. Probabil se va face. La Colţea ar mai
fi o posibilitate. Nu ştiu unde şi nici nu vreau să intru în amănunte. Poate şi
la Iaşi, dar acolo se lucrează cu un accelerator vechi de zece ani, nu prea
cred că se poate face mare lucru.
Stadializarea
recomandă abordarea terapeutică
– Care este momentul, în tratamentul cancerului,
când se recomandă radioterapia?
–
Momentul este stabilit de stadiul în care se află boala, definit prin sistemul
TMN, şi de indicaţiile terapeutice specifice, de care toţi trebuie să ţinem
seama. Sunt indicaţii internaţionale. Pentru fiecare stadiu, se recomandă ori
chirurgie, ori radioterapie pre- sau postoperatorie, ori radiochimioterapie,
înainte sau după operaţie. Sunt algoritmi pentru fiecare boală, de la care nu
trebuie să ne abatem: stadiu, histologie sau alţi factori individuali de prognostic
molecular, care stabilesc exact secvenţa cu care trebuie acţionat.
– Care este locul chirurgiei în acest
algoritm? Din câte cunosc, încă este „regină“ în cancer.
–
Chirurgia rămâne în continuare de bază, dar numai 22% din pacienţi sunt
vindecabili prin această metodă, prin radioterapie şi chimioterapie fiind
rezolvate 28% din cazuri. La bolile sistemice, chimioterapia este pe locul
întâi, dar la cele localizate, aceasta participă doar cu 5% la vindecare.
Radioterapia rămâne cea mai eficientă metodă nechirurgicală de vindecare locală.
Şi eficientă, şi ieftină. În comparaţie cu chirurgia, radioterapia este de
patru ori mai ieftină.
– Cam cât costă un asemenea tratament?
– O
iradiere de cinci săptămâni – şi vorbesc de preţurile din Europa – costă în jur
de trei-cinci mii de euro. O operaţie, în jur de opt mii, iar o operaţie pentru
tumoră cerebrală ajunge la zece mii de euro. Sunt costuri calculate.
Chimioterapia poate fi mai ieftină, dar depinde de componentele care se
folosesc: între două şi zeci de mii de euro.
– Sunt suficiente cele cinci săptămâni de
radioterapie? Cine le stabileşte?
– O
radioterapie postoperatorie la un cancer de sân, de exemplu, durează cinci-şase
săptămâni. De stabilit, o stabileşte tipul de rezecţie şi masa tumorală prezentă
la începutul terapiei. Dacă este o tumoră macroscopică (vizibilă pe examinări
CT, IRM, PET-CT), de obicei sunt necesare şapte săptămâni. Dacă însă boala este
microscopică, în stadiu postoperator, fără tumoare reziduală (R0), cinci săptămâni
pot fi suficiente.
– Şi totuşi, există recidive şi în cazul
radioterapiei.
– Şi
în radioterapie pot apărea recidive, prin geographical
missing. Adică nu ai ales un volum suficient de larg în jurul patului
tumoral. Dar sunt şi tumori extrem de rezistente, care, în ciuda iradierii cu
acea doză standardizată, recidivează. Cel mai bun şi mai cunoscut exemplu în
acest sens este cancerul de rect, unde, prin metodele moderne de chirurgie
(rezecţia totală), radioterapia, perfect definită anatomic, a reuşit coborârea
recidivelor locale de la 30–50% la sub 10%. Sunt statistici care indică chiar
3% recidive. Radioterapia, aşadar, în cancerul de rect este aproape un standard
înaintea operaţiei, care, combinată cu chimioterapia şi cu un act operator de
înaltă calitate, pot reduce la sub 7% rata de recidive, ceea ce este fantastic.
Precauţiile
oncopediatriei
– În oncologia pediatrică, situaţia pare ceva
mai complicată. Tehnicile de iradiere sunt diferite de cele aplicate în cazul
adulţilor?
– O
primă diferenţă apare la perioada în care trebuie să se intervină. De la
diagnostic la terapie, în oncologia pediatrică, trebuie acţionat extrem de
rapid. La copii, de regulă, sunt cu totul alte tumori: ei nu au, precum adulţii,
tumori de laringe, esofag, cavitate bucală. Copilul are limfoame, leucemii
acute, sarcoame. Pentru acestea, trebuie să ai mijloace de contenţie, de
fixare, extrem de fiabile, volumele sunt mici. Sunt necesare tehnici de
stereotaxie, o evidenţă a efectelor secundare, care sunt mai dramatice decât
tumora însăşi. Un copil vindecat rămâne cu sechele ireversibile – coloană
vertebrală strâmbă, lipsa unor membre, fibroză, osul nu mai creşte, plămânul nu
se mai dezvoltă, lucruri care nu se întâlnesc la adulţi. Un copil vindecat mai
poate trăi, să zicem, 50 de ani. Este o problemă extrem de complexă, aceasta
privind efectele secundare. Fiecare tumoră are caracteristicile ei. Sunt
tehnici moderne, care pot face faţă cu brio acestei provocări: intensity-modulated radiation therapy
(IMRT), de exemplu, o distribuţie a izodozei prin concentrarea ei în volumul
tumoral. Această tehnică permite concentrarea fluxului pe un volum ţintă bine
definit şi reducerea dozei în ţesutul sănătos. La copil sunt cu totul alţi
parametri decât la adult; există studii de care trebuie să ţinem cont şi
recomandări pe care nu ai voie să nu le respecţi.
– Pe scurt, în ce constă această tehnică?
– La
începuturile radioterapiei, se putea aplica un singur câmp, cu care se iradia
tumora superficial. De exemplu, la o tumoră de buză, pe care o iradiezi cu un
singur câmp anterior sau cu două câmpuri laterale, poţi obţine vindecări
fantastice locale, fără efecte secundare, pentru că iradiezi de fapt numai
volumul tumoral, cu puţin ţesut din jur. Când tumora este mai profundă – în
cavitatea bucală, în hipofaringe sau în tonsilă – trebuie să iradiezi volume
foarte mari, ca să acumulezi o doză în profunzime. Şi atunci foloseşti două-patru
câmpuri opuse, dar trebuie să ai grijă să nu iradiezi de la piele la piele,
pentru că vor fi influenţate toate organele sănătoase aflate în drumul razelor.
Deci efectele secundare sunt mari şi la tumoră nu poţi ajunge cu dozele
necesare, pentru că bolnavul nu mai rezistă. La jumătatea dozei, să zicem, el
va avea anumite efecte secundare, care de cele mai multe ori îi fac mai mult rău
decât bine. Aceasta este aşa-numita „tehnică convenţională de radioterapie
conformală“, care înseamnă iradierea unui număr restrâns de câmpuri, cu
protejarea din lateral a structurilor care nu necesită iradiere. Această
protejare se făcea cu blocuri în care căutai să faci cumva ca forma
fasciculului să ia forma tumorii din proiecţia respectivă. Japonezul Shinji
Takasashi a fost primul care, în 1946, a încercat o iradiere adaptată formei
tumorii, din unghiurile iradierii. El a inventat această primă tehnică de
radioterapie conformaţională, care presupune o adaptare a fasciculului la forma
tumorii din proiecţia în care o priveşti. Cu cât adaptarea este mai rapidă în
timpul rotaţiei în jurul pacientului şi a tumorii, înseamnă că tehnica e mai
avansată. Ultima fază este această radioterapie cu intensitate modulată – IMRT.
Fasciculul aplicat este modulat în intensitate, în formă şi din unghi diferit.
Cu cât aparatura se adaptează mai repede şi este capabilă să dea acea
intensitate modulată, cu atât ea poate oferi o dozare optimă şi maximă a
fasciculului (adică 70 Gy, o valoare mare), omogenă (nu mai cresc celule, nu
mai rămân celule neiradiate în volumul respectiv, ci toate obţin doza necesară),
iar în ţesutul sănătos înconjurător ne aflăm sub valoarea efectelor secundare
amintite mai devreme. IMRT s-a dezvoltat foarte rapid, făcând ca, în zece ani,
să apară o altă tehnică, mai evoluată şi mai performantă: VMAT (volumetric-modulated arc therapy),
radioterapie în arc cu intensitate modulată, deci în rotaţie. Cu ajutorul ei poţi
iradia cu intensitate modulată din diferite unghiuri, astfel ca în final să obţii
acea doză optimală maximă şi omogenă în tumoră, precum şi reducerea ei cât se
poate în ţesutul sănătos. Această tehnică a reuşit să reducă la două minute
timpul de iradiere continuă, de la 20–30 de minute la IMRT, fiind necesară o
singură rotaţie – sau chiar mai puţin – a dispozitivul de iradiere.
Proceduri
moderne standardizate
– Nu demult aţi inaugurat o clinică la Bucureşti,
bazată pe un concept propriu...
–
Este de fapt o împletire a experienţei mele în clinici din străinătate. Am
lucrat cu profesorul Bohndorf, în clinica din Würzburg, unde eu am fost cel
care răspundea de volumul-ţintă. M-am specializat, mi-am creat propriile cărţi,
primele în literatura mondială cu acest volum-ţintă definit anatomic în secţiuni
CT, cu precizie de 1 mm. Conceptul de aici este o sinteză a experienţei mele de
30 de ani în străinătate şi o sinteză a experienţei centrului de la Metz, Franţa,
unde s-a reuşit aplicarea VMAT încă din 2007. De trei-patru ani încoace,
fiecare pacient care intră acolo este iradiat cu tehnica VMAT. Este unicul
centru de acest fel pe glob, iar noi, la Bucureşti, suntem al doilea. La
centrul nostru vin o sută de pacienţi pe zi, care sunt trataţi cu VMAT, la ei,
în schimb, sunt 210 pacienţi trataţi zilnic în acest fel, dar la trei aparate.
Atâtea au. Aceeaşi tehnică, existentă la Metz, am introdus-o şi noi aici, în
centrul de la Bucureşti, unde am preluat conceptul de volum-ţintă dezvoltat la
Würzburg de profesorul Bohndorf, îmbunătăţit de mine şi verificat vreme de 16
ani în Clinica „St. Vincenz“ din Limburg, Germania, pe care am condus-o. La
Metz, VMAT a fost adus la maximum de eficienţă, corectitudine, verificare. O
tehnică pe care nu o poţi verifica în fiecare secundă e cu lacune, iar noi aici
o verificăm foarte bine.
– Care sunt cazurile pe care le trataţi?
– Nu
tratăm tot ce vine, ci doar acele cazuri conforme cu standardele impuse de
recomandările internaţionale. Radioterapia se aplică în cazurile operate sau în
cele care nu pot fi operate din cauza dimensiunilor tumorale prea mari, e prea
aproape de vase de sânge sau prea infiltrativă. Atunci când constatăm că rezecţia
nu şi-ar atinge scopul – îndepărtarea totală a tumorii –, trebuie să intervenim
cu radiochimioterapie, pentru micşorarea tumorii atât cât este necesar, astfel
încât actul chirurgical să poată fi efectuat în condiţii bune, iar tumora să
fie extirpată în totalitate.
– Care este traseul unui pacient care a ajuns
la clinica dv. şi urmează să facă radioterapie?
–
Dacă s-a decis că pacientul trebuie să urmeze doar radioterapie, acesta va
parcurge întreg lanţul necesar pentru desfăşurarea unei radioterapii optime. Se
efectuează CT în poziţia de iradiere, cu fixări ale membrelor şi marcarea
tumorii cu diferite mijloace. Medicul desenează volumele-ţintă, defineşte
organele de risc, tot ce îi este necesar fizicianului pentru a avea un plan
bine preparat. Fizicianul ştie exact ce doze sunt permise (sigur, eu i le indic),
câţi Gray sunt necesari, în câte fracţiuni se aplică, în câte şedinţe şi care e
strategia. Fizicianul calculează unghiurile, intensitatea, numărul de rotaţii şi
optimizează tot procesul, astfel încât să nu iradieze inutil ţesutul sănătos.
De exemplu, la o tumoră primară sunt necesari 70 Gy, la ganglionii cervicali 50
Gy. Cu 2 Gy pe săptămână, calculaţi câte iradieri sunt necesare în aceste
cazuri. Conform normelor internaţionale, fiecare pacient este văzut o dată pe săptămână
de medicul radioterapeut care îl tratează. Facem vizitele de follow-up la două săptămâni, o lună,
trei luni, sau cazul va fi preluat de oncologul din reţea, chirurg sau medicul
de familie.
„Oferim
viitorul“
– Aveţi personal tânăr. Cum l-aţi pregătit
pentru această activitate?
–
Pentru a putea transpune conceptul în clinică, a trebuit să educăm personalul –
începând de la secretară, care trebuia să fie ca în Franţa, până la
radioterapeuţi, tehnicieni etc. Mai întâi i-am instruit eu, prin cursuri de şase
luni, iar când au ajuns la un nivel acceptabil, am plecat în străinătate, la
Metz, unde am văzut cum aplică ei, făcând stagii, pe rând, în grupuri mici. În
prezent, avem un personal format din trei radioterapeuţi, un medic oncolog,
patru fizicieni medicali şi opt tehnicieni de radioterapie. Mai avem personalul
IT, secretarele etc.
– În România este o problemă în ce priveşte
personalul calificat din acest domeniu, după cum spuneaţi mai devreme. Ce faceţi
ca să evitaţi un impas, peste ani?
–
Pentru a rezolva problema lipsei de personal calificat, am creat un masterat la
Facultatea de Medicină din cadrul UMF „Carol Davila“ Bucureşti. Este primul
masterat internaţional pentru biotehnologie şi biofizică medicală. Prima promoţie
a început în octombrie, iar studiile durează doi ani. Oricine are o diplomă
universitară, din orice domeniu, se poate înscrie aici; prin informaţie, îl
putem recalifica în acest domeniu. Nu neapărat ca să devină medic sau fizician,
dar îl putem aduce până acolo încât să înţeleagă ce vrem noi. Nu el va trata
pacientul, dar va sta în spatele meu, îmi va face calculele etc. Am rămas
uimit: în trei zile, s-au înscris 24 de tineri, în condiţiile în care noi aveam
20 de locuri. Dintre aceştia ne vom racola specialiştii care să ne ajute la
partea de fizică, la cea de volume-ţintă, de gândire etc. Deja sunt câţiva
medici şi ingineri care voiau să plece din România şi nu mai pleacă. Sunt
convins că, oferindu-le acestor oameni un viitor, cu o muncă calificată, cu o
responsabilitate pe care noi o recunoaştem şi ei o acceptă, plăcerea de a rămâne
acasă, nu vor mai pleca din ţara asta.
Eu de ce m-am întors? De asemenea, aceşti oameni vor fi plătiţi la standarde
europene pentru munca pe care o fac. Este o muncă de foarte înaltă calitate.
– Am văzut aici o echipă minunată, unită. Ce vă
ţine aşa?
–
Calitatea unui institut stă în colaborarea între membrii echipei, în sens de
comunicare, de acceptare, schimbare a unor concepte şi implicare. Acestea sunt
cele patru coloane ale medicinii moderne. Am fost invitat la Riad în Arabia
Saudită, să ţin un curs la King Faisal Cancer Center. Am citit, pe coridor, ce
înseamnă profesionalismul şi civilizaţia: abilitatea de a lucra pentru un
suflet, într-o echipă. Împreună obţii acele lucruri pe care singur nu le poţi
obţine.
Prof. dr. Ion-Christian Chiricuţă s-a născut la 4
martie 1947, la Bucureşti. Din 1965, a urmat cursurile de fizică atomică şi
nucleară la Facultatea de Fizică a Universităţii din Cluj-Napoca. A făcut parte
din prima promoţie de specialişti în apă grea, de la Râmnicu Vâlcea. Apoi, după
ce fratele său a fugit din ţară, nu i s-a permis să-şi continue cariera de
fizician. S-a înscris la Medicină. În perioada 1974–1980, a urmat cursurile
Institutului Medico-Farmaceutic din Cluj-Napoca. În 1978, şi-a susţinut
doctoratul în fizică, la Cluj-Napoca, iar specializarea ca radioterapeut a
efectuat-o la Spitalul Colţea din Bucureşti.Din 1986, a lucrat în Germania, ca rezident
la secţia de radioterapie din Universitätsklinik Marienhospital Herne, la
Universitatea din Bochum. Între 1988 şi 1995, a lucrat la Clinica de
radioterapie a Universităţii din Würzburg. În 1996, a devenit medic-şef şi
directorul Institutului de Radioterapie Oncologică de la Spitalul „St. Vincenz“
din Limburg. A lucrat un an şi la Institutul Karolinska, unde a realizat primul
atlas tridimensional al sistemului limfatic.
În 1996, a obţinut titlul de doctor în
medicină la Universitatea din Würzburg; în 2002, a primit titlul de profesor al
aceleiaşi universităţi.
Este autorul a trei cărţi de oncologie şi
radioterapie (apărute în perioada 2001–2004) şi coautor la alte patru volume de
specialitate. A publicat peste 40 de articole în reviste şi publicaţii de
specialitate.
În prezent, este managerul medical al unui
centru de radioterapie din Bucureşti.
.jpg)
