„Psihiatria nu are toate
răspunsurile, dar putem să găsim parteneri, să facem legături și, cel puțin, să
luăm atitudine.“ E atitudinea optimistă cu care profesorul Dinesh Bhugra caută
soluții creative pentru problemele globale din domeniul sănătății mintale.
Actualul președinte al World Psychiatric Association (WPA) nu a avut nicio
problemă în a admite public că este homosexual – un pas care ar putea părea
curajos pentru liderul unui domeniu în care această orientare sexuală a fost
considerată multă vreme o afecțiune medicală.
La 63 de ani de viață și
peste 30 de activitate profesională, Dinesh Bhugra adoptă o agendă
progresivă. A publicat cercetări despre și a susținut deschis drepturile pacienților
aflați în condiții de vulnerabilitate socială, ale femeilor, ale comunității
LGBT, precum și ale medicilor imigranți care lucrează în Marea Britanie.
Nu vor fi niciodată destui psihiatri
– Ce nu ar trebui să lipsească din formarea unui medic psihiatru?
Ce face un psihiatru bun?
– Răspunsul la această întrebare a fost în centrul unuia dintre
proiectele noastre ample, la WPA. Am vrut să vedem de ce avem nevoie pentru a
oferi servicii mai bune pacienților noștri. Psihiatrii sunt medici, dar trebuie
să fie, ca profesioniști, și competenți tehnic în ceea ce fac. Trebuie să
rămânem la zi cu informațiile, să interpretăm cercetarea, să lucrăm în echipe
și, cel mai important, din punctul meu de vedere, să fim avocații pacienților
noștri, să le apărăm interesele. Acestea sunt și caracteristicile ideale ale
unui medic definite de societățile medicale canadiene, iar ceea ce încerc eu să
fac este să văd cum se potrivește un psihiatru acestui model. Cred că, de multe
ori, umanitatea se pierde în formarea medicală, dar este esențial să îți
păstrezi umanitatea ca să fii un psihiatru bun. Astăzi, din păcate, luăm cei
mai talentați studenți, le băgăm pe gât competiția și în același timp le
scoatem din cap empatia. Și apoi ne așteptăm ca ei să iasă din facultate buni
jucători de echipă. Avem nevoie de psihiatri care să se poată pune ei înșiși în
locul pacienților, nu de cei al căror instinct este să se ascundă în spatele
profesionalismului lor. Eu unul îmi învăț studenții să se gândească mai ales la
pacient, nu la simptomele lui. Tinerii doctori trebuie să poată vedea
psihiatria drept cel mai incitant domeniu al medicinii și să se poată îngriji
inclusiv de propria lor sănătate mintală încă de la începutul formării lor.
– Cât de mult timp are la dispoziție un psihiatru pentru
formarea sa după terminarea facultății?
– Perioada de formare în specializare variază de la țară la țară
și este un lucru care ne îngrijorează, în cadrul World Psychiatric Association.
În unele țări este alocată doar o lună de training în psihiatrie, în altele
durează șapte ani. Încercăm să investigăm cum am putea crea un set minim de
competențe, în funcție de care să spunem că profesionistul poate face o
examinare pentru evaluarea sănătății mintale, poate să prescrie medicamente, să
facă într-o anumită măsură și psihoterapie sau să înțeleagă lucrul cu familiile
și cum sunt implicate familiile în serviciile psihiatrice.
– Ținând cont de faptul că există la nivel internațional, în
majoritatea țărilor, un deficit al numărului de psihiatri, ei sunt copleșiți de
numărul de pacienți. După specializarea în psihiatrie, cât timp au să se
supraspecializeze și să rămână la zi cu tot ce aduce nou cercetarea în domeniul
lor?
– În cele mai multe țări, majoritatea corpurilor de
reglementare, precum Consiliul medical, se așteaptă să rămâi la zi, deci să
mergi la conferințe, să citești jurnale, să citești cărți, să participi la
cursuri etc. Cel mai important este însă să îți faci timp și pentru dezvoltarea
ta personală, în paralel cu actualizarea cunoștințelor și oferirea de servicii.
Nu vor fi niciodată suficient de mulți psihiatri. Prin urmare, unul dintre
lucrurile pe care trebuie să le facem este să vedem cum îi putem sprijini pe
ceilalți specialiști care pot contribui la tratarea cazurilor psihiatrice, de
exemplu, pe medicii de familie, asistenții comunitari, asistentele medicale,
toate categoriile de profesioniști în sănătate. Cu toții trebuie educați,
trebuie să fie conștienți și competenți în problemele de sănătate mintală,
astfel încât să poată interveni. De exemplu, un chirurg ortoped poate să aibă o
pacientă cu fractură de șold, dar care are, poate, și demență, deci trebuie să
știe ce nevoi specifice are pacienta și cum să o abordeze.
Medicii trebuie să se îngrijească și pe ei înșiși
– V-am auzit spunând în cadrul unei conferințe, anul trecut, că
sănătatea mintală este o problemă prea mare pentru a fi lăsată pe mâna
experților.
– Da, cred că sănătatea mintală e foarte importantă pentru noi
toți. Dacă noi nu ne îngrijim de propria sănătate mintală, fie ca medici, fie
ca membri individuali ai societății, nu putem funcționa. Mesajul meu este
acesta: toată lumea trebuie să aibă grijă de propria sănătate mintală, cu toții
știm când ne simțim stresați, așa că trebuie să știm și cum să facem un pas
înapoi și ce acțiuni să luăm ca să facem față stresului. Și medicii trebuie să
învețe să se îngrijească de ei înșiși. Dacă vor înțelege faptul că și lor li se
aplică principiile de pe agenda publică a sănătății mintale, atunci este mai
puțin probabil că își vor pierde umanitatea din cauza poverilor profesiei.
– Numărul psihiatrilor din Marea Britanie e mic în comparație cu
cel din Franța, de pildă. Care e situația în sistemul britanic, ținând cont de
povara bolilor mintale?
– Trebuie să ținem cont de câteva lucruri. În primul rând, nu e
vorba doar de numărul psihiatrilor per capita la nivel populațional. Sigur că e
important, dar contează și resursele alocate serviciilor de sănătate mintală:
câte asistente comunitare ai, câți psihologi, câți asistenți sociali etc.
Trebuie să urmărim și finanțarea: avem destulă finanțare pentru sănătatea
mintală în comparație cu sănătatea fizică? Nu avem. Niciodată n-am avut. Acesta
ar fi primul lucru pe care cei care fac politicile ar trebui să îl abordeze.
– Este sănătatea mintală neglijată?
– Da, sau cel puțin în majoritatea țărilor nu e considerată o
prioritate. Cu toate că, de pildă în țara mea, pentru fiecare milion de lire
investit pentru prevenirea tulburărilor comportamentale în copilărie, am
economisi șase milioane de lire din fondurile publice pe termen lung. Dar
psihiatria rămâne mult subfinanțată. Cred că sunt două motive pentru aceasta:
în primul rând, stigmatul asociat bolilor mintale, care creează și întreține
frica, și în al doilea rând, faptul că oamenii se ascund când au aceste
probleme. Pe măsură ce mai mulți oameni vor spune public că au o problemă de
sănătate mintală, mai ales vedetele, actorii de film, cântăreții pop și alții,
va crește profilul și gradul de cunoaștere a acestor probleme, iar publicul va lua
în serios această problemă.
Dinesh Bhugra a crescut într-un mic oraș industrial din nordul Indiei. A
făcut medicina la școala forțelor armate din cadrul Universității Poona și a
obținut apoi numeroase titluri și diplome, printre care un doctorat la
University of London, un masterat în filosofie la Leicester University, unul în
sociologie la South Bank University și unul în antropologie socială la
University of London. Este un prolific autor și editor: a scris peste 30 de
cărți, 90 de capitole de carte, 100 de editoriale și peste 180 de articole
științifice. Cartea sa, „Textbook of Cultural Psychiatry“, a câștigat în 2012
Creative Scholarship Award din partea Societății pentru Studiul Psihiatriei și
al Culturii. Este editor al International Journal of Psychiatry, International
Review of Psychiatry și International Journal of Culture and Mental
Health și membru în boardul editorial al mai bine de 11 reviste
științifice, inclusiv British Journal of Psychiatry și Global Mental
Health.
Ca decan (2003–2008) și președinte (2008–2011) al Royal College of
Psychiatrists, și-a centrat mandatul pe probleme educaționale, a introdus o
nouă programă pentru psihiatri, noi scheme de evaluare și a deschis accesul la
examinarea MRCPsych (prin care devii membru în colegiu) pentru rezidenții în
psihiatrie din întreaga lume.
Cercetările sale sunt cât se poate de variate. A coordonat un amplu studiu
despre recrutarea în psihiatrie, în 23 de țări, dar a investigat și
portretizarea afecțiunilor psihice în cinematografia Hindi.
„Medicalizarea“ emoțiilor obișnuite
– Când ați fost ales președinte al WPA, ați spus că vreți o
regândire radicală a conceptului de boală mintală. Cum ar trebui redefinită
afecțiunea psihică?
– Ceea ce trebuie să știm este că există un nivel normal al
stresului uman, există emoții umane normale, pe care nu ar trebui să le
„medicalizăm“. Folosesc mereu exemplul reacției la doliu, la durere. Când
tocmai ai pierdut pe cineva iubit, poate dura trei luni, șase luni sau chiar mai
mult până îți revii și s-ar putea să existe un sentiment al pierderii pentru
foarte mult timp. În multe sisteme de diagnostic, dacă te simți deprimat mai
mult de șase luni pentru că ai pierdut pe cineva apropiat, starea ta este
percepută ca o boală psihică.
– Se întâmplă la fel și cu alte emoții, nu doar cele asociate
doliului?
– Da, sigur, se întâmplă în numeroase situații. Cu toții avem
zile când ne dăm jos din pat pe partea greșită, când ne simțim obosiți și
triști. Asta nu înseamnă că avem depresie clinică. Depresia, de exemplu, e atât
un simptom, cât și o boală psihică serioasă. Și nu ar trebui să confundăm
aceste două forme. Depresia serioasă este foarte tratabilă, iar oamenii nu ar
trebui să se teamă, ci să meargă și să ceară ajutorul.
– Care ar trebui să fie principalul obiectiv al tratamentului
psihiatric: reducerea simptomatologiei sau recuperarea funcționalității pe plan
social?
– În opinia mea personală, ar trebui să fie funcționarea
socială. Acesta este modelul recuperării: poți să ai probleme, dar ele să nu te
împiedice să funcționezi, în funcție de abilitățile tale, într-un anumit loc de
muncă. Despre asta ar trebui să fie vorba. În practica mea clinică, pe asta mă
concentrez în mod obișnuit. Am pacienți care, deși aud voci, sunt foarte
responsabili la locul de muncă și reușesc să își facă treaba foarte bine.
Sănătatea mintală și homosexualitatea
– Predați sănătatea mintală și diversitatea la King’s College
(Londra) și de multe ori ați fost vocal cu privire la drepturile și nevoile comunității
homosexuale. Ar trebui să se revanșeze cumva psihiatria pentru răul făcut
persoanelor homosexuale pe parcursul anilor? Pentru că multă vreme
homosexualitatea a fost considerată o tulburare de sănătate psihică și au fost
multe tentative de a o trata ca afecțiune medicală, de pildă prin terapie cu
electroșocuri.
– Fără îndoială, psihiatria nu s-a acoperit de glorie în ceea ce
privește tratarea persoanelor homosexuale. Cred că ar trebui să ne cerem scuze
nu doar pentru tratamentul homosexualilor, ci pentru toate erorile istorice,
inclusiv tratamentele asupra femeilor. Mi-amintesc că am văzut cândva o
pacientă de 80 de ani, într-un spital de psihiatrie. Fusese internată de la 16
ani, pentru că rămăsese însărcinată fără să fi fost căsătorită. În ceea ce
privește homosexualitatea, destul de des, oamenii confundă comportamentul
sexual cu orientarea sexuală. Sunt două lucruri foarte diferite. În
circumstanțe specifice, bărbații heterosexualii pot avea experiențe homosexuale
pentru că, dacă ești într-o închisoare, spitalizat multă vreme sau într-un alt
mediu închis, poți să ai fantezii sexuale heterosexuale în continuare, iar
actul să fie homosexual. Cum ați categorisi asta? Cred că asta e paradigma
interesantă, începând cu studiile de diagnostic pentru DSM III, care a eliminat
homosexualitatea ca boală mintală în 1969–1970. După 45 de ani, anul trecut,
Curtea supremă americană a declarat legală căsătoria între persoane de același
sex. Lucrurile au evoluat foarte mult. Nu există absolut nicio dovadă științifică
pentru faptul că terapia de conversie funcționează, iar în multe țări acum este
ilegală. Oricum, terapia de conversie se concentrează pe comportament, nu pe
orientarea sexuală a persoanei și cred că trebuie să fie foarte clar că sunt
lucruri diferite.
– Sunt regiuni în care homosexualitatea încă e considerată o
boală mintală, iar anumite țări din Africa, de pildă, au pedepse grave pentru
homosexualitate. Deși în spațiul occidental sunt progrese făcute pe plan
legislativ și al politicilor publice, persoanele homosexuale încă se confruntă
cu un înalt nivel de discriminare și stigmat asociat orientării sexuale. În ce
măsură generează acest fapt anumite tulburări psihice?
– În foarte mare măsură. Nu e nicio îndoială că există dovezi
științifice, cercetări foarte bune care arată că lesbienele, bisexualii și
transsexualii au rate mai mari de anxietate, depresie și alte tulburări ale
sănătății mintale și sunt la risc mai mare de suicid. Acum câțiva ani, un
studiu foarte interesant arăta că, atunci când societatea își schimbă regulile
și devine mai liberală, aceste rate încep să scadă.
– Ar trebui luată în calcul o strategie specială în țările în
care persistă stigmatul asociat homosexualității?
– Cred că nevoile de sănătate mintală ar trebui să fie o prioritate
peste tot în lume și că orice grup minoritar are rate mai mari de prevalență a
acestor boli, fie că e vorba de refugiați sau azilanți sau o minoritate etnică
sau rasială sau sexuală. De aceea, cred că sănătatea mintală trebuie să ne
preocupe pe toți.
Educația integrată
– Întorcându-ne la formarea psihiatrilor, credeți că sociologia
și antropologia ar trebui să fie parte din formarea profesionistului în
sănătatea mintală?
– Cu siguranță! Științele socio-umane, medical-umane ar trebui
să fie obligatoriu cuprinse în programa de studiu. Un psihiatru în devenire ar
trebui să poată înțelege diferențele culturale, cum vedem și interpretăm lumea
în funcție de cultura din care facem parte.
– Cum ar trebui educați și profesioniștii din educație? Cum pot
ajuta profesorii în screeningul și prevenția bolilor mintale?
– În școli este foarte important ca elevii să fie învățați cum
să facă față stresului. În multe țări, în jurul examenelor, ratele de suicid
cresc. Deci e foarte important ca oamenii să înțeleagă acest lucru, ca elevii
să conștientizeze că trebuie să facă față în mod activ stresului, că pot folosi
exercițiul fizic sau alte mijloace pentru a se relaxa. Părinții trebuie să
recunoască stresul și căile de a îl combate atât pentru ei, cât și pentru copiii
lor. Profesorii pot să îi ajute îndreptându-i în direcția potrivită.
– Credeți că e necesar ca școlile să aibă psiholog sau
psihoterapeut sau alt profesionist dedicat sănătății mintale?
– Cred că depinde de resursele disponibile. Iar dacă guvernele
încep să aloce fonduri sănătății mintale, atunci sigur că se poate lucra cu
orice categorie de profesioniști care poate face screeningul sau depista
semnele precoce ale unei tulburări psihice, pentru ca mai apoi să trimită
elevul la specialist. Trei sferturi din bolile mintale se declanșează între 15
și 24 de ani, de aceea ideal ar fi ca fiecare școală să aibă măcar un
profesionist în sănătate, cu o pregătire de bază în sănătatea mintală.
– În perioada în care ați condus Colegiul psihiatrilor din Marea
Britanie, ați vorbit deschis despre demoralizarea psihiatrilor. Cum s-a ajuns
aici?
– Cred că provocarea pentru psihiatrie peste tot în lume a fost
să răspundă corect la întrebarea: care e rolul psihiatrului? Ca psihiatri, avem
de-a face cu copiii, cu bătrânii, cu fobiile sociale, cu tulburările sexuale,
cu anxietatea, cu depresia. Încercăm în prezent să redefinim rolurile și
responsabilitățile psihiatrilor.
Reforma „ieftină și veselă“
– Ce ar trebui să facă o țară ca România pentru a face față
numărului copleșitor de mic de psihiatri?
– Trebuie să se uite și să folosească toate resursele ce pot fi
utile în serviciile de sănătate mintală. Este crucial ca medicii de familie,
care văd în practică majoritatea tulburărilor psihice, să fie formați și sprijiniți
în oferirea asistenței psihiatrice la nivelul asistenței primare. Apoi,
serviciile de sănătate mintală trebuie integrate cu cele de asistență socială.
Pentru ca acest lucru să se întâmple sunt necesare o finanțare comună și un
trunchi comun de pregătire, astfel încât asistenții sociali și profesioniștii
din sănătatea mintală să poată lucra împreună mult mai coordonat.
– Ce impact a avut reorganizarea sistemului de sănătate produsă
prin Health and Social Care Act în Marea Britanie asupra pacienților
psihiatrici?
– A afectat foarte mult sistemul, într-un mod brizant. Din 1980,
au tot fost reforme care au afectat NHS la fiecare doi ani, așa că
profesioniștii și furnizorii nu au putut livra serviciile lor la standardele la
care ar fi putut să o facă. Practic, din punctul de vedere al psihiatriei, Health
and Social Care Act poate fi incriminat pentru scăderea standardelor
profesionale, încurajându-se direcția lucrurilor „ieftine și vesele“ și
fragmentându-se foarte mult serviciile. Singura care a avut de câștigat a fost
psihiatria juridică (forensic psychiatry), în vreme ce pedopsihiatria a
fost înghițită de pediatria comunitară în multe zone ale țării.
Cultura egocentrică vs. cea sociocentrică
– Ați scris o carte cu tema „Homelessness and mental health“.
În opinia dumneavoastră, care sunt cele mai bune strategii pentru a asigura
tratamentele psihiatrice persoanelor fără locuință? Există mecanisme prin care
acești oameni să beneficieze de servicii de sănătate mintală fără să fie
instituționalizate? Ce sfat ați da autorităților din România?
– Ar trebui să fie creată o paletă mai largă de servicii de la
locuințe disponibile pentru situațiile de criză până la paturi pentru șederea
prelungită. Primul lucru care trebuie înțeles este că nu există o măsură care
să se potrivească tuturor scenariilor. Indivizii fără locuință trebuie să
primească adăpost și asistență acolo unde le vor folosi. Pe lângă riscul de
infecții și o nutriție deficitară, pot avea și probleme de adicție, care pot
genera tulburări psihice. Profesioniștii în sănătate mintală trebuie să lucreze
împreună cu asistenții sociali sau cu administratorii adăposturilor, pentru a
se asigura că sunt îndeplinite nevoile legate de găzduire. Echipele comunitare
pentru serviciile de asistență psihiatrică sunt cele mai eficiente soluții
pentru a-i ajuta integrat pe acești oameni.
– Ați scris practic manualul (modern) de psihiatrie culturală.
Cum a evoluat această zonă a psihiatriei de-a lungul timpului? Cât de mulți
psihiatri beneficiază de training în psihiatrie interculturală în timpul
specializării și de ce este importantă?
– Psihiatria culturală joacă un rol foarte important în cultura
globalizată a zilelor noastre, pentru că ne permite să înțelegem valorile
culturale ale pacienților cu care lucrăm. Cultura afectează aproape fiecare
etapă a vieții noastre: de la felul în care ne creștem copiii până la modul în
care le transmitem viziunea noastră asupra lumii. Fiecare individ are cultura
sa și nevoile fiecărui pacient trebuie văzute în contextul a ceea ce ei percep
ca fiind greșit la ei înșiși și al aspectelor la care ei consideră că au nevoie
de ajutor. De asemenea, este nevoie ca intervențiile psihiatrice să fie
adaptate din punct de vedere cultural. Apoi, toate culturile sunt eterogene:
nevoile unui rom dintr-un sat din România nu vor fi foarte diferite de cele ale
unui etnic majoritar ce locuiește în Capitală, dar valorile lor vor fi afectate
de culturile lor, de educație, de statusul social, educațional și economic.
Limba, de pildă, poate fi o barieră în oferirea asistenței psihiatrice, oamenii
de regulă exprimă disconfortul emoțional mult mai bine în limba lor maternă. Nu
în ultimul rând, tragedia psihiatrică vestică este că am fost atât de
egocentrici, în vreme ce mari regiuni din întreaga lume sunt încă
„sociocentrice“, iar noi ar trebui să învățăm de la aceste societăți. De ce nu
sunt manualele de psihiatrie din Asia sau din Rusia traduse în engleză? Chiar
am putea să învățăm din ele.
.jpg)
