Pe profesorul Wolf-Dieter Heiss l-am
întâlnit în decembrie trecut, la Cluj, unde a susţinut unul din seminarele de
neuroştiinţe organizate de departamentul de profil al Universităţii de Medicină
şi Farmacie „Iuliu Haţieganu“. În faţa unei audienţe restrânse dar competente,
compuse din medici specialişti şi rezidenţi neurologie, fostul preşedinte al
Societăţii Internaţionale de Stroke a susţinut două prelegeri bazate pe
studiile sale avansate de imagistică a creierului. Am profitat de prezenţa sa
în România pentru a realiza interviul alăturat.
– Din
câte ştiu, sunteţi unul din pionierii ideii de creare a unităţilor specializate
pentru stroke, cel puţin în Europa. Cum aţi ajuns la această idee?
– Accidentul vascular cerebral constituie o
problemă majoră de sănătate publică. În medie, aproximativ 200 de oameni din
100.000 suferă anual un stroke, în Europa. În România însă, media este mult mai
ridicată, aproape de 300 de cazuri anual la 100.000 de locuitori, din cauze
genetice şi de mod de viaţă. Mortalitatea prin AVC este, de asemenea, foarte
ridicată, aproape cinci milioane de decese în toată lumea într-un an. Noi am
început prin a efectua experimente la animale, producând AVC artificial, astfel
implicându-ne în descoperirea şi descrierea penumbrei. Penumbra este termenul
utilizat pentru fenomenul de la debutul ocluziei vasculare cerebrale, când
debitul sanguin este scăzut şi funcţia ţesutului cerebral alterată, dar
leziunea morfologică nu este completă, deoarece aceasta se produce într-un
interval de timp mai lung. Astfel, există un interval de timp în care poţi
realiza reperfuzia pentru a salva ţesutul. Conceptul de penumbră a fost
dezvoltat de Astrup şi Symon, pentru a demonstra că timpul în care ţesutul se
necrozează depinde de fluxul sanguin rezidual. Noi am creat o curbă a relaţiei
dintre debitul rezidual şi timpul în care se produce leziunea tisulară: cu cât
debitul scade mai mult, cu atât mai repede se produce necroza ţesutului. Dacă
debitul ajunge aproape de zero, atunci supravieţuirea nu depăşeşte 10–20 de
minute; dacă însă debitul rămâne la 10 ml/100 g ţesut/min, faţă de valorile
normale de 80 ml/100 g/min, atunci supravieţuirea este mult mai îndelungată,
până la una-două ore; dacă valorile sunt chiar mai mari de atât, atunci vorbim
deja de o supravieţuire de câteva ore. Acesta este conceptul de penumbră şi de
aici a venit concluzia logică: cu cât aplici terapia de reperfuzie mai repede,
cu atât creşte cantitatea de ţesut cerebral pe care o salvezi. Interesant,
unele zone perilezionale pot supravieţui până la 20 de ore, fapt foarte
important pentru tratament. Singura terapie a accidentului vascular ischemic,
până acum, este reperfuzia. Terapia de reperfuzie se realizează de la jumătatea
anilor ’90 prin tromboliză, iar noi am fost printre primii care au efectuat
tromboliză în Europa şi asta pentru că anterior dezvoltasem deja conceptul de
terapie intensivă a pacienţilor cu AVC, adică unitatea de stroke.
– A
existat o uşoară întârziere în aplicarea trombolizei în Europa, faţă de SUA. De
ce?
– Nu a fost o întârziere, s-a realizat în
acelaşi timp. Problema a fost că atunci au fost publicate două studii diferite,
unul în SUA, altul în Europa. Studiul american a cercetat tromboliza efectuată
până la 90 de minute şi, respectiv, 180 de minute după producerea AVC; în
Europa s-a decis să se meargă până la 240 de minute, chiar 360 de minute
post-AVC, la început. Şi studiul european a fost negativ, în vreme ce studiul
american a fost pozitiv. De aici vine întârzierea de care spuneţi. Studiile au
fost însă realizate în acelaşi timp, în 1995, pe baza conceptului de penumbră,
un concept european – Astrup era danez, Symon britanic, iar eu eram încă
austriac pe atunci.
– Au
fost însă şi câteva capcane apărute odată cu tromboliza, deoarece riscul
hemoragic era mai mare…
– Desigur, riscul hemoragic a fost mai mare şi
pentru că doza era un pic diferită. În plus, în Japonia, s-a început devreme să
se facă tromboliză, însă populaţia japoneză este mai sensibilă la sângerări şi
acolo s-au înregistrat mai multe complicaţii hemoragice la început.
Unitatea
de stroke
– Cum
s-a impus conceptul de unitate de stroke?
– Până atunci, accidentul vascular cerebral
ischemic era considerat o boală fără tratament, astfel că pacienţii erau
invariabil internaţi în ultimele saloane de pe etaj, unde erau chiar neglijaţi.
Noi am schimbat acest concept, deoarece am considerat că şi tratamentul
suportiv, general este foarte important la pacienţii cu stroke şi că ei trebuie
internaţi la secţia de terapie intensivă. Practic, noi am început să internăm
pacienţii în unităţi de tratament intensiv pentru AVC înainte de apariţia
trombolizei, la începutul anilor ’80. Odată cu tromboliza, am început să repurtăm
succese importante, am putut salva astfel mulţi pacienţi. Tot la apariţia
trombolizei, au realizat şi oficialii că tratamentul precoce într-o unitate de
stroke realizează economii bugetare importante, chiar dacă este costisitor.
Economia se face prin reducerea dizabilităţii ulterioare – aceasta este adevărata
povară financiară a accidentului vascular cerebral, nu pacienţii care mor în
faza acută.
– Ştiu că în Austria a
fost dezvoltată o amplă reţea de unităţi de stroke. Cum a fost în Germania?
– În Germania, lucrurile s-au realizat mult mai
devreme. În Austria s-au organizat relativ târziu, dar reţeaua a fost foarte
bine pusă la punct. Au invitat numeroşi experţi, inclusiv pe mine, pentru a
promova conceptul unităţilor de stroke. Chiar dacă au făcut acest lucru târziu,
la începutul anilor 2000, s-au organizat foarte bine şi au realizat o reţea
foarte eficientă. Sigur, Austria este o ţară mică şi au reuşit să obţină o rată
foarte ridicată a trombolizei, cu un prognostic bun.
– O condiţie importantă pentru succesul
unei astfel de reţele este şi existenţa unui sistem de urgenţă prespitalicesc
bine pus la punct.
– Da, cu siguranţă. În Austria, acesta exista
deja, fusese dezvoltat pentru afecţiunile cardiace acute, pentru traumă etc. În
Europa, primele reţele de stroke au fost dezvoltate în Germania, în Italia.
Există şi experienţa ţărilor scandinave, unde accentul se pune mai puţin pe
terapia intensivă şi mai mult pe reabilitare.
Reabilitare
din faza acută
– Ajungem astfel la o altă
întrebare. Conceptul de îngrijire în stroke a evoluat, astfel că, în prezent,
procesul de reabilitare începe încă din faza acută. Cum s-a produs această
evoluţie?
– Este foarte important ca reabilitarea să se
producă foarte precoce, după un accident vascular cerebral. Conceptul actual
impune ca reabilitarea să înceapă în ziua în care s-a produs accidentul
vascular. Nu uita pacientul într-un pat de spital, pune-l să se mişte, să fie
activ. Dacă activezi creierul, şansele de recuperare şi de activare a reţelei
neuronale sunt mult mai mari. Trebuie, deci, ca reabilitarea să înceapă imediat
sau cât mai curând posibil. Sunt necesare nu doar mişcări pasive, ci şi
fizioterapie activă, antrenament cognitiv şi lingvistic. Cu cât faci mai multe
pentru pacientul care a suferit un AVC, cu atât se va recupera mai bine. Este
interesant şi un alt aspect. Prognosticul accidentului vascular cerebral s-a
îmbunătăţit foarte mult în ultimul deceniu, dar nu numai datorită tratamentului
acut şi reabilitării, ci şi datorită prevenţiei. AVC severe sunt mult mai rare
decât erau acum 10–20 de ani; cel puţin în Germania, prevenţia este mult mai
bună: tratamentul hipertensiunii, al diabetului, alimentaţia, toate s-au îmbunătăţit.
Formele severe de ateroscleroză şi AVC sunt în scădere, ceea ce face ca
prognosticul să fie statistic mai bun în prezent. De altfel, este şi acesta un
motiv pentru care mortalitatea a scăzut semnificativ în ultimii 20 de ani.
–
Cum s-a schimbat tratamentul pacienţilor cu AVC ischemic în prezent faţă de
anii anteriori?
– În prezent, practic orice pacient cu AVC
intră într-un program de reabilitare. Tendinţa este ca internarea iniţială, în
spitalul de urgenţă, să fie cât mai scurtă, deoarece costurile sunt prea mari
în terapia intensivă. Se iniţiază deci cât mai repede reabilitarea post-AVC,
într-un centru specializat. Evident, şi numărul centrelor de reabilitare
post-AVC a crescut semnificativ în anii din urmă. Trebuie spus că este necesară
specializarea acestor centre, nu orice tehnică de recuperare dă rezultate după
stroke. Există programe specifice pentru diferite tipuri de AVC, dar şi pentru
diversele tipuri de leziuni. Pe lângă terapiile de care vă ziceam – fizică,
cognitivă, de limbaj – în ultimii cinci-zece ani au apărut şi tehnici noi, de
stimulare cerebrală suplimentară non-invazivă. O astfel de metodă aplicăm şi
noi, la Köln, de stimulare magnetică transcraniană (TMS), prin care inhibăm sau
stimulăm anumite arii cerebrale, astfel inducând modificări ale reţelelor
cerebrale funcţionale. Tendinţa actuală este de evaluare şi acceptare în clinică
a acestor tehnici ca strategii terapeutice suplimentare. Pasul următor este de
a pune accentul pe afectarea cognitivă post-AVC. Deficitul cognitiv împiedică
pacientul să utilizeze capacitatea funcţională reziduală a creierului: nu înţelege
ce trebuie să facă şi nu poate coopera în procesul de reabilitare. Dovezile de
care dispunem indică un rol important pentru reabilitarea cognitivă.
–Dar pacientul cu AVC este
unul complex. Depresia, de pildă, este o asociere frecventă.
– Într-adevăr, pacienţii nu mai sunt activi,
sunt izolaţi, nu mai pot lua parte la activităţi sociale. Dacă tratezi
depresia, cu un tratament ţintit, efectul obţinut este vizibil în progresele
din reabilitare. În plus însă – şi aici e interesant – inhibitorii receptorilor
serotoninei sunt eficienţi şi la pacienţii care nu suferă de depresie post-AVC,
deoarece au un rol activator. Numeroase medicamente însă inhibă reabilitarea. Aş
aminti câteva studii din trecut, de pildă cu metamfetamina ca potenţial
activator cerebral, care poate duce la rezultate mai bune în reabilitare, dar
induce hipertensiune arterială şi alte efecte secundare. Sunt şi alte
medicamente cu potenţial în neuroreabilitare: piracetamul, care activează
metabolismul şi funcţionarea cerebrală, Cerebrolysin, care teoretic îmbunătăţeşte
neuroplasticitatea…
–Sunt însă şi medicamente
care inhibă procesul de reabilitare. Tratamentul unor comorbidităţi poate
interfera negativ cu recuperarea post-AVC.
– Aşa este. Trebuie evitate toate
medicamentele cu efect depresiv – apomorfinele, de exemplu. În cazul unui
pacient cu boală Parkinson care suferă un stroke, decizia terapeutică este greu
de luat.
Tehnici
imagistice
–
În diagnosticul, evaluarea şi urmărirea evoluţiei pacienţilor cu AVC,
imagistica joacă un rol foarte important. Care sunt metodele imagistice absolut
necesare pentru diagnostic şi ce metode pot fi utilizate atunci când dispui de
resurse financiare adecvate?
– Primul gest pe care trebuie să-l faci este
să diferenţiezi între un accident ischemic şi unul hemoragic. Tomografia
computerizată poate realiza perfect acest diagnostic diferenţial. La CT evidenţiezi
întotdeauna prezenţa unei hemoragii, dar nu mereu se poate demonstra prezenţa
unei leziuni ischemice. Pentru a evidenţia o leziune ischemică şi întinderea
acesteia, în fazele iniţiale ale unui AVC, rezultate mai bune se obţin cu
imagistica prin rezonanţă magnetică. În accidentul ischemic deci, IRM este mai
bun decât CT, dar pentru tromboliză trebuie exclus accidentul hemoragic – fie
prin IRM, fie prin CT.
– Dar
cu dezavantajul că IRM se realizează într-un timp mai lung.
– Durează un pic mai mult, dar oricum durează
mult până aduci pacientul la investigaţia imagistică. Îţi ia o jumătate de oră
să aduci pacientul la CT sau IRM, după care o investigaţie durează două minute,
cealaltă zece. Nu e o mare diferenţă. Sunt însă probleme cu IRM deoarece
aparatul este mai mic şi pacientul poate fi anxios, pe lângă contraindicaţiile ştiute
– pacienţi cu pacemaker cardiac, de pildă. Dincolo de aceste nuanţe însă, una
din aceste două investigaţii este obligatorie în faza iniţială a accidentului
vascular cerebral.
– Este nevoie de angio-CT
sau de angio-IRM?
– Dacă urmăreşti posibilitatea unui tratament
intravascular sau dacă vrei să defineşti clar artera obstruată, atunci ai
nevoie de angio-CT. Investigaţia este mult mai bună decât angio-IRM, deoarece
rezoluţia este superioară şi informaţia obţinută este de mai bună calitate. În
plus, vizualizezi mai bine circulaţia colaterală decât la IRM. La IRM însă, poţi
realiza secvenţele de difuziune şi de perfuzie, al căror mismatch este cumva similar penumbrei.
– Acest mismatch se corelează cu
succesul după tromboliză?
– Nu, nu încă. Se corelează doar în parte.
S-a încercat selectarea pacienţilor pe baza acestui mismatch, dar diferenţele
au fost nesemnificative. Şi cu CT se pot face determinări similare, utilizând o
secvenţă de perfuzie şi măsurători volumetrice ale debitului sanguin, urmărind
tot diferenţele dintre cele două determinări, însă acestea nu au fost validate
clinic încă. Noi am efectuat studii de comparaţie între IRM şi PET-CT, la un
număr limitat de cazuri de AVC în fază acută. Am aflat astfel că relaţia este
una complicată şi că sunt necesare nişte praguri statistice pentru a trasa o
limită între hipoperfuzie şi leziune deja instalată. Pragurile utilizate în trecut
nu au fost validate, deci trebuie să fim foarte atenţi.
– Metodele avansate, precum PET-CT, sunt
indicate în faza acută?
– Problema cu PET-CT este că nu poate fi
efectuată într-o clinică obişnuită, ci doar în centre specializate. Şi acolo,
doar dacă aparatul este în vecinătatea unei unităţi de stroke şi dispune de un
ciclotron, pentru că doar FDG (fluorodeoxiglucoză) poate fi transportată, având
un timp de înjumătăţire de 110 minute, dar acest trasor nu este util în
accidentul vascular cerebral acut, unde ai nevoie să măsori debitul sanguin, şi
asta se face cu apa marcată cu oxigen radioactiv, sau consumul de oxigen
tisular, un indicator al viabilităţii tisulare; timpul de înjumătăţire al
oxigenului 15 este de doar două minute. Nu poţi face asta decât dacă ai
ciclotronul la subsol, cu pacientul deja aşezat în aparat. Centrul nostru a
fost unul din cele câteva din lume care dispun de asemenea facilităţi şi am
putut realiza determinări PET-CT la un număr mare de pacienţi cu AVC acut,
confirmând astfel conceptul de penumbră ischemică. Este o tehnică utilizată
strict pentru cercetare, imposibil de introdus în practica clinică. Ca să vă
faceţi o idee, la Köln, avem pe acelaşi etaj unitatea de terapie intensivă,
unitatea de stroke şi unitatea imagistică. Avem PET-CT cu ciclotron cu tot în
clinica de neurologie, prin cooperarea pe care eu am dezvoltat-o între
Institutul Max Planck şi departamentul de neurologie, la începutul anilor ’80,
înainte de apariţia trombolizei. Asta ne-a permis apoi să efectuăm tromboliza
direct în unitatea PET: pacientul ajungea la spital în primele ore după
producerea AVC, la CT vedeam că este candidat pentru tromboliză, îl transferam
la PET, unde măsuram debitul sanguin cerebral, demonstram existenţa unui
mismatch şi apoi injectam tromboliticul, urmărind în timp real rezoluţia
leziunii şi reperfuzia ţesutului.
– Avem deci nevoie de imagistică funcţională
la pacienţii cu AVC?
– Putem utiliza IRM funcţional pentru a testa
regiunile implicate într-o sarcină motorie, de vorbit etc. Putem astfel
demonstra clar care sunt centrii ce se activează adiţional. La fel putem
proceda şi cu PET-CT, demonstrând activarea controlaterală. Imagistica funcţională
mai poate fi utilizată pentru a demonstra revenirea la activarea ipsilaterală,
atunci când recuperarea este bună.
– Este utilă pentru reabilitare? Nu se poate
utiliza în acest scop şi electroencefalograma?
– EEG nu este o metodă la fel de sensibilă,
nu este localizată. Studiile EEG nu au fost suficient de clare în acest sens.
Imagistica funcţională serveşte, în principal, unor scopuri de cercetare. Chiar
şi aşa, poate fi utilă la selectarea unor grupuri de pacienţi, pentru
tratamente speciale, care nu ar da rezultate la toţi pacienţii. Activarea unor
arii la PET-CT demonstrează, de fapt, potenţialul de ameliorare sau lipsa
acestuia. Prin urmare, are sens să faci investigaţiile acestea dacă astfel
selectezi un grup de pacienţi care vor primi tratamente foarte costisitoare,
dar eficiente.
Exemple
mai mult sau mai puţin bune
– În ultimele două decenii, singura terapie
aprobată pentru accidentul vascular cerebral ischemic acut a fost tromboliza.
Putem spera la adăugarea unor noi tratamente în perioada următoare?
– Problema rezidă în faptul că nu există
vreun alt tratament, în afara reperfuziei. Nu există nimic altceva la orizont,
toate studiile clinice de până acum au fost negative. Sigur, reperfuzia se
poate realiza şi intravascular, fie prin tromboliza intraarterială, fie prin
metode intervenţionale, practicate în numeroase centre, şi la Köln, bineînţeles,
cu succes la anumite grupuri de pacienţi. Studiile care au comparat
radiologia
intervenţională cu tromboliza intravenoasă nu au găsit o diferenţă în favoarea
primei metode atunci când nu s-a operat o selecţie a pacienţilor pe anumite
subgrupuri. Este bine să reţinem, totuşi, că selecţia pacienţilor este foarte
importantă şi că unele din aceste studii de care vorbim au fost efectuate cu
tehnologii astăzi depăşite.
– Pe măsură ce noile anticoagulante se impun
tot mai mult în prevenţia accidentelor ischemice, au existat câteva rapoarte,
în 2013, care indicau dificultatea intervenţiei într-o hemoragie cerebrală cu
aceste noi anticoagulante.
– Aceeaşi situaţie se înregistrează şi în
cazul warfarinei… Sunt unul-două cazuri comunicate, să nu uităm totuşi că noile
anticoagulante sunt mult mai sigure decât warfarina…
–Problema o constituie absenţa unui antidot…
– Doza nu este însă foarte mare. Sigur,
oricând pot apărea complicaţii ale unui tratament eficient, însă în acest caz
rata complicaţiilor este mult mai scăzută decât în cazul warfarinei, şi asta
este foarte important. Chiar dacă dispunem de un antidot pentru warfarină.
Efectul noilor anticoagulante este mult mai bine tolerat, în cazul
dabigatranului sau al inhibitorilor de factor Xa, în patologii precum fibrilaţia
atrială. Pentru prevenţie, noile anticoagulante sunt mult mai bune decât
warfarina şi tendinţa generală este de a trece la noile substanţe, chiar dacă
ele sunt de vreo 10–20 de ori mai scumpe. Probabil că preţurile vor începe să
scadă în anii următori.
– În
reabilitare, există mai multe modele. Unul dintre ele este acela al spitalului
de reabilitare, dar există şi modelul echipei de reabilitare care merge de pe o
secţie pe alta, într-un spital generalist. Care este modelul optim?
– Reabilitarea începe în faza acută, în
spitalul de urgenţă, cu o echipă de reabilitare. Orice departament de
neurologie modern are o echipă de reabilitare care iniţiază procesul de
reabilitare în ziua în care se produce accidentul vascular cerebral. Ei încearcă
să mobilizeze pacientul, să îl dea jos din pat, este important să se întâmple
acest lucru în primele zile. Abia apoi urmează faza a doua, de continuare a
procesului de reabilitare într-un centru specializat, cu metode diferite, se
trece de la mişcări pasive la mişcări active. Strategia de reabilitare se
schimbă odată cu evoluţia bolii şi continuă inclusiv după externarea
pacientului din centrul de reabilitare, când procesul continuă în centre
ambulatorii.
– Şi
aici există însă posibile probleme, deoarece, la fel ca în cazul
medicamentelor, unele practici fizice pot induce efecte negative. Cum se poate
găsi centrul cel mai indicat pentru reabilitare?
– Situaţia variază de la o ţară la alta,
trebuie ca fiecare practician să realizeze acest lucru local. Sunt medici buni şi
medici mai puţin buni. Nu există o reţetă pentru asta, dar este clar că oamenii
au nevoie de pregătire, de ghiduri, de respectarea ghidurilor.
– Cât
de fezabil poate fi în Europa un sistem de telemedicină precum cel american de
telestroke?
– Medicina americană nu cred că este un
exemplu bun. Sistemul american are părţi foarte bune şi părţi foarte rele. Sunt
convins că o bună parte din populaţia Statelor Unite este tratată mai rău decât
majoritatea populaţiei din România. Dacă eşti sărac, în SUA, nu beneficiezi de
niciun tratament.
– Nici
cu Obamacare, mai nou?
– Nu vă puneţi mari speranţe, nu va putea
duce reforma la bun sfârşit…
Profesorul Wolf-Dieter Heiss şi-a început cariera
profesională prin absolvirea studiilor medicale la Universitatea din Viena, în
1965. După o serie de studii postdoctorale la Massachusetts Institute of
Technology (MIT), Stockholm şi Buffalo, din 1970 şi-a continuat activitatea în
capitala Austriei.
În 1978
se mută la Köln, în Germania, în calitate de conducător al unităţii de
cercetare cerebrovasculară din cadrul Institutului Naţional Max Planck şi de
director al departamentului de neurologie al Spitalului Köln-Merheim. Din 1982
devine directorul departamentului de neurologie al Institutului Max Planck
pentru cercetări 
neurologice din Köln, iar din 1985 este profesor şi conducător
al departamentului de neurologie al Universităţii din Köln, funcţii pe care
avea să le deţină până la pensionarea din 2005.
Din
2005, este director emerit al Institutului şi visiting professor la Universitatea Donau din Krems (Austria). Din
2009 devine profesor adjunct la Universitatea McGill din Montreal. Anul trecut
a devenit profesor asociat la departamentul de neuroştiinţe al UMF „Iuliu Haţieganu“
Cluj-Napoca.
A fost,
în perioada 1991–1995, preşedintele Societăţii Internaţionale de Stroke; între
2001 şi 2005 a fost preşedintele Federaţiei Europene a Societăţilor de
Neurologie (EFNS).
În 1990, a fondat iniţiativa
„Köln împotriva stroke-ului“ („Köln gegen
den Schlaganfall“), datorită căreia timpul de la debutul unui accident
vascular cerebral până la prezentarea la spital şi apoi la aplicarea
tratamentului în faza acută a fost redus semnificativ; acesta a fost
„prototipul“ unităţilor de stroke de mai târziu.
A publicat peste 600
de articole ştiinţifice în cele mai importante reviste ştiinţifice din domeniul
neuroştiinţelor şi are un indice h de
63.
Este membru al
Academiei Germane de Ştiinţe „Leopoldina“ şi al Academiei Austriece de Ştiinţe.
.jpg)
