Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

PROTONOTERAPIA, de la vis la realitate

Viața Medicală
Dan Dumitru MIHALACHE vineri, 5 aprilie 2019

Realizarea unui centru pentru terapie cu protoni la București este un demers care atrage după sine mult mai multe acţiuni și investiţii decât și-ar putea închipui un neiniţiat.

Sumele vehiculate sunt de ordinul sutelor de milioane de euro doar pentru construcţie, dar de aici până la intrarea lui în funcţiune mai este cale lungă.

VM 14, p.11 -1

Prof. dr. Ion-Christian Chiricuţă a încercat, pe parcursul a trei episoade, la care se adaugă și acesta, al patrulea, să explice care sunt principiile de bază ale terapiei cu protoni în raport cu terapia cu fotoni, realizată cu acceleratoare liniare, prezentând totodată avantajele și dezavantajele fiecărui tip de radioterapie.
Cum vi se pare decizia de a realiza un centru de radioterapie cu protoni la București?
Este o decizie importantă și în concordanţă cu eforturile făcute și de alte state europene în acest sens. Norvegia, de exemplu, și-a planificat, într-o primă etapă, două astfel de centre, cărora se pare că le vor urma alte trei. Conceptul norvegian este de a avea un centru la un milion de locuitori. Un concept asemănător este și în Belgia, în care se preconizează construirea a două centre de protonoterapie. Olanda are și ea deja centre de protonoterapie, plus, în curs de finalizare, primul centru din Europa de educaţie pentru această nouă metodă terapeutică.
O problemă pentru noul centru ar putea fi și personalul care trebuie să deservească noile echipamente. Pregătește România astfel de specialiști?
Din păcate, mulţi medici români radioterapeuţi, un număr deloc de neglijat, au plecat să lucreze în străinătate. Mulţi fizicieni medicali au plecat gata educaţi și au fost imediat asimilaţi în ţările în care au emigrat. Înapoi nu a venit mai nimeni... poate doar eu. Educaţia fizicienilor în cadrul facultăţilor de fizică din Romania, pe profilul radioterapie, lasă mult de dorit acum. Asistenţii medicali în radioterapie sunt educaţi „la locul de muncă”, fapt ce creează probleme majore în implementarea lor într-un serviciu cu aparatură de ultimă generaţie.
Salarizarea a contribuit și ea în a-i determina pe mulţi să plece?
Este poate cea mai acută problemă a fizicienilor medicali și a personalului tehnic din acest domeniu. Recunoașterea muncii lor, printr-o mărire adecvată de salariu, a fost recent respinsă în Parlamentul României. Personalul din această ramură medicală merită mai mult respect, reflectat inclusiv printr-o salarizare cel puţin egală cu remuneraţia în celelalte state europene. Dacă nu se va face așa, degeaba vor fi investiţi bani în aparatura de ultimă generaţie, pentru că aparatura de una singură nu face nimic, ea necesită și oameni dedicaţi.

Sistemele compacte reduc mult costurile

Care credeţi că ar fi varianta optimă în protonoterapie? Centre mari care să trateze pacienţii cu miile sau centre mai mici, compacte?
În ultimul deceniu a avut loc un schimb de atitudine faţă de investiţiile în centre mari de protonoterapie cu mai multe terminale, ce pot trata peste 1.000 sau 2.000 de pacienţi oncologici pe an. Figura 1 ilustrează acest trend, raportat la costurile mai reduse ale noilor concepte cu aparate compacte, cu maximum două terminale, unul pentru cercetare și unul pentru tratamentul pacienţilor.

VM 14, p.11 -fig1
Fig. 1 – Etapele reducerii costurilor pentru un centru de protonoterapie de la complex la compact

Se poate observa cum preţul redus al acestor sisteme compacte le face mult mai atractive în comparaţie cu instalaţiile din prima etapă de dezvoltare a protonoterapiei. În prezent este o mare concurenţă între cele câteva firme care oferă „la cheie” astfel de centre, dar și educaţia personalului medical și tehnic necesar.
Câţi pacienţi poate trata un asemenea centru compact?
Se poate ajunge până la 300 de pacienţi pe an. Măsurile de control al calităţii radioterapiei aplicate, precizia unei astfel de iradieri și durata ceva mai lungă a procedurilor la copii conduc către acest număr mai redus de pacienţi tratabili pe an cu protonoterapie în comparaţie cu numărul aproape dublu ce sunt iradiaţi cu un accelerator liniar. Nu trebuie uitat că astăzi pe glob încă sunt mai mulţi pacienţi iradiaţi cu aparate de Cobalt 60, urmate ca număr de cei iradiaţi cu acceleratoare liniare.
Nu trebuie uitate nici indicaţiile.
Desigur. Sunt recomandări bine stabilite legat de tipurile de tumori maligne la copii și adulţi care pot fi tratate cu protonoterapie (fig. 2).

VM 14, p.11 -fig2
Fig. 2 – Recomandări generale pentru protonoterapie

 

Copiii și adolescenţii, principalii beneficiari

Poate fi combinată protonoterapia cu chimioterapia?
Sunt în curs de finalizare mai multe studii randomizate, care încearcă să dovedească avantajul radioterapiei cu protoni la diferite stadii ale tumorilor și la diferite combinaţii cu o chimioterapie de sensibilizare. În 2017 au fost publicate 629 de articole referitoare la protonoterapie, iar alte 160 de trialuri clinice sunt în curs de desfășurare și finalizare. În ţările europene, scopul implementării acestui tip de radioterapie este în primul rând pentru copiii și adolescenţii cu tumori maligne. La acești pacienţi, marele său avantaj este reducerea inducerii de tumori maligne secundare, care în general sunt mult mai agresive și limitează succesul primei terapii cu protoni.
Există studii care dovedesc acest lucru?
În ultimul an a fost publicată o lucrare de maximă importanţă – raportul Consorţiului Registrului (An Update From the Pediatric Proton Consortium Registry. Frontiers in Oncology, 2018) – ce include pentru prima dată toţi copiii trataţi cu protonoterapie în Statele Unite, pentru care este raportată evoluţia după terminarea terapiei iniţiale. Este vorba de 1.850 de pacienţi trataţi între octombrie 2012 și septembrie 2017. Tumorile cerebrale au reprezentat 61% din cele tratate, iar restul de 39% au fost sarcoame de părţi moi și limfom Hodgkin. Acești pacienţi au deja o supraveghere minimă și maximă de 1,5, respectiv 4,6 ani. Datele ce vor fi furnizate de această statistică vor fi de mare importanţă pentru perioada ce va urma.

Închiderea unor centre de protonoterapie în Statele Unite

Aveţi cunoștinţă de centre care s-au închis din lipsă de pacienţi?
În Statele Unite sunt situaţii în care centre mari, care trebuiau să trateze mii de pacienţi pe an, și-au închis porţile. Un asemenea caz este cel de la Baltimore. Înainte de deschidere se aprecia un număr posibil de 20.000 de potenţiali pacienţi pe an. Se preconiza o cifră de 85 de pacienţi iradiaţi zilnic. Maryland Proton Center, deschis acum doi ani cu o promovare „maiestoasă”, este acum în insolvenţă și stă în faţa deciziei de închidere. Indiana University Center a fost deschis în 2004, iar în decembrie 2017 a fost închis. Câteva dintre cauze au fost costurile mari de întreţinere și deschiderea de noi centre în vecinătate, lucru ce a redus numărul potenţial de pacienţi.
Asigurările medicale preferă acest tip de terapie?
La început erau foarte deschise unei astfel de iradieri, dar, din cauza costului încă ridicat, și-au schimbat atitudinea și elanul le-a mai scăzut. Sigur că în cadrul iradierilor cu un sistem compact costurile unui astfel de tratament au fost mult reduse. Actualmente se fac eforturi de optimizare a indicaţiei pentru anumite situaţii clinice în care protonoterapia aduce acel ceva în plus, fie printr-un bun control tumoral, fie prin efecte secundare reduse, astfel încât să devină avantajoasă faţă de iradierea cu acceleratorul liniar.
Cum vedeţi viitorul protono­terapiei?
Drumul protonoterapiei are un singur sens, întoarcere nu există. Este drumul corect. Raţiunea aplicării este corectă, și anume vindecare fără efecte secundare. Felul cum acest lucru trebuie implementat în rutina clinică este arătat de studiul efectuat la MAASTRO Clinic de la Maastricht, Olanda (fig. 3).

VM 14, p.11 -fig3
Fig. 3 – O vizualizare a sistemului de „conducte” constând din trei braţe principale

În numărul anterior am descris acest concept aplicat în cazul tumorilor sferei ORL, dar el a fost dezvoltat de grupul condus de Q. Cheng și pentru alegerea pacienţilor cu tumori pulmonare.
Dacă la baza conceptului de implementare a acestei noi terapii se pune o valoare standard a QALY – cât costă calitatea vieţii pe un an de viaţă câștigat printr-o nouă terapie –, atunci putem spune că s-a stabilit punctul de pornire în compararea diferitelor terapii.
Fiecare societate ar trebui să aibă această valoare bine definită. În Olanda, de exemplu, a fost stabilită la 80.000 de euro.
Prin conceptul etalonat la MAASTRO Clinic este posibilă selectarea corectă a pacienţilor care pot beneficia de o vindecare cu efecte secundare acute și cronice reduse și cu o incidenţă mai mică de tumori radioinduse.
Aceia vor fi trataţi cu protono-terapie.

Etichete: Prof. dr. Ion-Christian Chiricuţă protonoterapie

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.