– Osteoporoza rămâne
o boală de departe subdiagnosticată şi subtratată şi, indiferent de cât de mult
s-a făcut pe acest tărâm, sunt încă foarte multe lucruri pe care trebuie să le
facem. Am observat că în fiecare domeniu, indiferent de cât facem noi, cei care
vrem să asigurăm sănătatea populaţiei, lucrurile sunt împinse înainte, de
foarte multe ori, şi de industria farmaceutică, cu un foarte mare interes în
domeniu. Referitor la menopauză, a fost un boom
la un moment dat când se considera că hormonii sunt elixirul tinereţii veşnice,
dar când s-a constatat că terapia hormonală de substituţie are foarte multe
reacţii adverse, a scăzut destul de mult interesul pentru menopauză şi a
crescut mult interesul pentru osteoporoză. Şi de aceea trebuie să fim foarte
obiectivi când analizăm unele lucruri. Într-adevăr, osteoporoza reprezintă o
problemă de sănătate publică, peste 200 de milioane de oameni suferă la ora
asta de osteoporoză. E o boală care invalidează şi ştim cu toţii că este cea
mai frecventă boală metabolică osoasă: scade rezistenţa osului, scade pe de o
parte masa osoasă şi pe de altă parte – calitatea osului, modificându-i
microarhitectonica şi fragilizându-l. Şi, pentru că rămâne asimptomatică până când
apar complicaţiile ei, fracturile, pacienţii trebuie sensibilizaţi. Practic, la
fiecare trei secunde, în lume apare o fractură. Deci dacă noi vorbim de 10
minute şi împărţim la trei secunde, putem să calculăm câţi oameni s-au
fracturat osteoporotic în lumea largă. Vorbim despre o fractură de fragilitate,
care se poate produce în prezenţa unui traumatism minor, cum ar fi căderea din
poziţie verticală, sau fractura care se produce în absenţa oricărui traumatism.
Ceea ce s-a schimbat acum în gândirea noastră faţă de osteoporoză este mutarea
paradigmei de la diagnostic la depistarea riscului de fractură. Organizaţia
Mondială a Sănătăţii defineşte osteoporoza pe criterii densitometrice,
respectiv absorbţiometria duală cu raze X, DEXA – un scor T mai mic de 2,5
deviaţie standard pune diagnosticul de osteoporoză. Ceea ce ne interesează pe
noi la ora actuală ca specialişti în domeniul osteoporozei este să selectăm
acei pacienţi care sunt cu adevărat la risc de a se fractura. Pentru că la
aceeaşi valoare a densităţii minerale osoase, un pacient poate să sufere o
fractură, iar un alt pacient poate să nu sufere această complicaţie, şi asta
pentru că riscul de fractură depinde de foarte multe în afara densităţii minerale
osoase. Şi poate că una dintre cele mai mari achiziţii în managementul
osteoporozei în ultimii ani îl reprezintă modelul FRAX, cel de calculare a
riscului absolut de fractură la zece ani, care este disponibil şi în România.
– Vorbiţi-ne despre acest model.
– Modelul FRAX se
adresează pacienţilor netrataţi, cu vârste între 40 şi 90 de ani, şi ia în
valoare densitatea minerală osoasă la nivelul colului femural şi o serie întreagă
de factori de risc clinic, cum ar fi vârsta, sexul, existenţa unei fracturi în
antecedente, fractura de şold la mamă, indicele scăzut de masă corporală,
tratamentele cu glucocorticoizi, respectiv prednison mai mult de 5 mg pe zi
pentru o perioadă mai mare de trei luni, osteoporoza secundară, prezenţa
artritei reumatoide şi excesului de fumat activ şi de alcool. Marele avantaj
este că acest risc absolut de fractură se poate calcula şi fără densitatea
minerală osoasă, doar combinându-se în formula de calcul factorii mai sus-menţionaţi.
Dar şi acest model, ca oricare altul, nu poate să înlocuiască judecata clinică,
lucrurile trebuie coroborate şi, ca orice model, este perfectibil, are unele
limite. Spre exemplu, nu ia în discuţie riscul de cădere. Acest risc de cădere
este secundar înaintării în vârstă, patologiei asociate, medicaţiilor multiple
sau sindromului de fragilizare a vârstnicului, cu scăderea forţei musculare, cu
sarcopenie..
– De la ce vârstă vorbim despre osteoporoza de vârstă la
femei, şi nu de cea postmenopauză?
– De regulă, vorbim
despre osteoporoza de postmenopauză până în jurul vârstei de 65 de ani, după
această vârstă vorbim generic de osteoporoză de vârstă. Acesta este motivul
pentru care inclusiv măsurarea densităţii minerale osoase cu DEXA pentru
diagnostic are nişte indicaţii foarte clare: de exemplu, la orice femeie de
peste 65 de ani şi la orice bărbat de peste 70 de ani. Modelul de pierdere de
masă osoasă diferă între sexe. După ce în jurul vârstei de 25 de ani se atinge
un platou osos maxim la ambele sexe, în primii cinci-zece ani postmenopauză are
loc o pierdere rapidă de masă osoasă, la femei, pe fondul scăderii de hormoni
estrogeni, hormoni cu un puternic efect de protecţie asupra osului. După care,
ritmul de scădere a masei osoase este mai lent, de 0,5–1% pe an şi este
caracteristic ambelor sexe. Deci şi bărbatul pierde masă osoasă, şi bărbatului îi
scad hormonii gonadali, dar întotdeauna obişnuiesc să spun că şi la acest
capitol femeile sunt mai sincere decât bărbaţii, pentru că menopauza la femei înseamnă
ieşirea bruscă şi rapidă din funcţiune a ovarelor, spre deosebire de bărbaţi,
la care aşa-numită andropauză este un element extrem de controversat,
majoritatea autorilor refuzând să accepte această noţiune. Realitatea este că,
dacă măsurăm testosteronul total, chiar la un bărbat de 50 de ani, putem avea
surpriza să găsim valori cvasinormale. Şi asta pentru că la un bărbat ce înaintează
în vârstă, respectiv după 45 de ani, creşte proteina de legare, sex hormone binding globuline, cea care
leagă testosteronul, astfel că testosteronul pare la valori normale sau la
limita inferioară. Ceea ce scade destul de frecvent după 45 de ani este
testosteronul liber, cel biodisponibil. În concluzie, bărbaţii pierd masă osoasă
semnificativ mai târziu decât femeile, pentru că ei nu au acea perioadă de
pierdere rapidă specifică postmenopauzei. Din acest motiv, două treimi din
fracturile osteoporotice, un număr impresionant, se produc la femei şi doar o
treime la bărbaţi.
– În perioada 18–20 octombrie au loc manifestări în
cadrul Zilei Mondiale ale Osteoporozei, la care veţi lua parte şi dumneavoastră.
Ce semnificaţie are această zi în 2013?
– Ziua Mondială a
Osteoporozei este 20 octombrie, foarte apropiată de Ziua Mondială a Menopauzei,
care e 18 octombrie. Este o zi care are un trecut nu foarte vechi, din 1996,
iniţial lansată de Societatea Naţională de Osteoporoză a Marii Britanii,
sprijinită de Comisia Europeană, iar actualmente este organizată de Federaţia
Internaţională de Osteoporoză. Practic, îşi propune să lanseze în fiecare an o
campanie de avertizare, de conştientizare a riscului osteoporozei,
concentrându-se în fiecare an pe unele elemente. Dacă în 1999 avea ca tematică
detectarea precoce a osteoporozei, în 2004 s-a vorbit despre osteoporoza la bărbat,
în 2007 – despre factorii de risc, iar anul trecut, în 2012, mesajul Zilei
Internaţionale a Osteoporozei a fost „Să te opreşti la una“ – adică să fii
sigur că după ce apare o fractură osteoporotică, nu mai apare şi a doua. Acesta
a fost un puternic semnal de alarmă privind prevenţia secundară a fracturilor.
Existenţa unei fracturi osteoporotice dublează riscul de fracturi osteoporotice
ulterioare şi, pe măsură ce numărul acestora creşte, riscul apariţiei altor
fracturi osteoporotice creşte exponenţial. Ideal ar fi să preîntâmpini apariţia
primei fracturi, dar dacă acest lucru nu se întâmplă, atunci trebuie intervenit
energic pentru prevenirea celorlalte. Anul acesta – şi probabil că de aceea luaţi
interviu unei femei (n.n. i-am luat
interviu prof. dr. Cătălina Poiană pentru că este directorul secţie de
Endocrinologie de la C. I. Parhon) –, tematica Zilei Mondiale a
Osteoporozei este „Femeile post menopauză şi sănătatea oaselor lor”, iar
sloganurile care au fost lansate mi s-au părut foarte sugestive, şi anume
„Femei puternice fac femeile şi mai puternice“ sau „Păstrează-le şi mai
puternice“ sau „Să ne îmbrăcăm în alb şi să promovăm sănătatea osoasă a
femeilor“. Cele trei mesaje pe care le transmite această zi femeilor sunt de a
vorbi cu medicul lor, de a se testa pentru osteoporoză şi de a-şi trata afecţiunea,
pe principiul asigurării independenţei, calităţii vieţii şi a unei îmbătrâniri
frumoase, pentru că, în ultimă instanţă, dezideratele noastre astea sunt.
– Am văzut că evenimentul se adresează specialiştilor,
pacienţilor şi publicului larg.
– În primul rînd, la
18 octombrie va fi o nouă ediţie a „Bone Academy“, la care specialişti de
prestigiu vor lua în discuţie puncte fierbinţi ale osteoporozei la ora actuală,
concentrându-se pe această schimbare de paradigmă de care vorbeam – de la
simplu diagnostic, când obişnuiam să tratăm cu precădere în funcţie de o cifră,
la a încerca să selectăm mai bine pacienţii pentru diagnostic pe baza riscului
absolut de fractură la zece ani al fiecăruia în parte. Tot în perioada 18, 19 şi
20 va fi un eveniment care se va adresa specialiştilor şi, de astă dată, şi
pacienţilor, intervenţia fiind şi a ASPOR-ului, una dintre cele mai active
societăţi ale pacienţilor cu osteoporoză, care din nou avertizează asupra
riscurilor şi ajută medicii şi pacienţii să conştientizeze faptul că avem la
ora actuală uneltele necesare pentru a decela persoanele la risc. Resursele
sunt limitate, noi am avut ani de zile un program naţional de osteoporoză şi
cel puţin din punctul nostru de vedere, ar fi foarte util ca legiuitorul să înţeleagă
că este cel mai bine să previi apariţia unei fracturi, iar costurile pentru
prevenţie sunt mult mai mici comparativ cu costurile legate de tratament. Dacă
ne gândim la cât de frecvent apar aceste fracturi comparativ cu celelalte
probleme cronice, ne speriem. Spre exemplu, una din trei femei şi unul din
cinci bărbaţi cu vârsta de peste 50 de ani sunt la risc să sufere o fractură până
la sfârşitul vieţii lor, ceea ce este foarte mult! Iar la femei, riscul de
fractură de şold este mai mare decât riscul combinat de cancer de sân, de ovar şi
de cancer uterin, în timp ce la bărbat riscul de fractură de şold este mai mare
decât riscul de cancer de prostată! Iar
aceste cifre trebuie să ne îngrijoreze, cu atât mai mult cu cât cel puţin
fracturile de coloană şi de şold se traduc nu numai în morbiditate şi în
costuri, ci şi în mortalitate crescută.
– La 20 octombrie este şi Ziua Mondială a Menopauzei. Ca
medic endocrinolog, ce mesaj transmiteţi femeilor în acest sens?
– Nu este întâmplătoare această legătură strânsă între
cele două date. Practic, luna octombrie este considerată în general luna
menopauzei. Ziua Mondială a Menopauzei a fost lansată în 1984, actualmente este
girată de Societatea Internaţională de Menopauză şi de OMS şi anual lansează o
campanie prin care încearcă să atragă atenţia asupra unui eveniment legat de
menopauză, pe care femeile trebuie să îl ia foarte în serios. În 2011 s-a pus
accent pe existenţa valurilor de căldură şi a transpiraţiilor nocturne. În
2012, un mesaj foarte important a fost legat de creşterea în greutate la
menopauză, şi nu este neapărat o legătură între apariţia menopauzei şi creşterea
numărului de kilograme, ci mai degrabă e o problemă de redistribuţie a ţesutului
adipos odată ce ovarul iese din funcţie. Această redistribuţie este periculoasă,
grăsimea se dispune în zone cum ar fi cea abdominală sau viscerală, lucru care
se însoţeşte de apariţia rezistenţei la insulină sau a bolii cardiovasculare.
Mesajul de anul acesta este legat de oncologie. În foarte multe societăţi de
profil există campanii ce atrag atenţia femeilor asupra unor riscuri care,
dincolo de o serie de elemente zgomotoase, cum ar fi valurile de căldură,
presupun pe termen lung o serie de pericole. De exemplu – boala cardiacă
coronariană care, dacă se asociază şi cu creştere ponderală, adaugă şi risc de
hipertensiune arterială şi de accident vascular cerebral. Tot pe termen lung,
femeia la menopauză este expusă riscului de alterări cognitive şi de elemente
legate strict de sfera genitală, cum ar fi o incontinenţă urinară sau o disfuncţie
sexuală feminină. Şi poate că cel mai important este riscul unor cancere.
Femeia trebuie avertizată că deşi cancerul de sân, de exemplu, este un cancer
hormonodependent, totuşi incidenţa lui este mai mare la femeia în postmenopauză.
Din această cauză, menopauza trebuie privită de orice femeie conştientă şi
responsabilă ca o fereastră deschisă către viitor, dacă vreţi, ca un moment de
bilanţ. Pentru că de foarte multe ori este o perioadă în care femeia se
confruntă şi cu foarte multe lucruri de ordin psihologic şi emoţional şi,
dincolo de riscul de depresie pe care o femeie în postmenopauză cu obezitate îl
are, mai sunt şi o serie întreagă de factori psihosociali: este vârsta la care
copiii pleacă de acasă, este vârsta la care ne mor părinţii, la care soţul are
o secretară tânără şi atunci pe umerii unei femei se adună foarte multe
lucruri. Şi cred că în această perioadă trebuie ajutată: să-şi înţeleagă condiţia,
să înţeleagă că un minim de evaluare poate să-i deschidă acea fereastră către
ce va fi cel puţin o treime din viaţa ei, pentru a petrece această perioadă de
timp cu fruntea sus şi îmbătrânind frumos. De fapt, aceste este unul din
dezideratele noastre, ca medici.
.jpg)
