Personalitate de mare prestigiu a Neurologiei mondiale, vârf al specialităţii în tratamentul şi în cercetarea accidentului vascular cerebral, dl prof. dr. Louis R. Caplan, de la Universitatea Harvard, este autorul a peste 35 de cărţi şi mai mult de 600 de articole ştiinţifice şi capitole în cărţi de specialitate (citate, în total, de peste 20.000 de ori, conform Google Scholar). Prezent la Barcelona, cu ocazia celui de-al patrulea Congres de Controverse în Neurologie, la invitaţia dlui prof. dr. Dafin F. Mureşanu, preşedintele Societăţii pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii, profesorul Caplan a avut amabilitatea de a acorda un interviu dlui dr. Aurel F. Marin, în exclusivitate pentru „Viaţa medicală“.


 
 
"> Prevenţia şi recuperarea, obiectivele majore în accidentul vascular cerebral - Viața Medicală
Newsflash
Interviuri

Prevenţia şi recuperarea, obiectivele majore în accidentul vascular cerebral

de Dr. Aurel F. MARIN - feb. 25 2011
Prevenţia şi recuperarea, obiectivele majore în accidentul vascular cerebral

    Personalitate de mare prestigiu a Neurologiei mondiale, vârf al specialităţii în tratamentul şi în cercetarea accidentului vascular cerebral, dl prof. dr. Louis R. Caplan, de la Universitatea Harvard, este autorul a peste 35 de cărţi şi mai mult de 600 de articole ştiinţifice şi capitole în cărţi de specialitate (citate, în total, de peste 20.000 de ori, conform Google Scholar). Prezent la Barcelona, cu ocazia celui de-al patrulea Congres de Controverse în Neurologie, la invitaţia dlui prof. dr. Dafin F. Mureşanu, preşedintele Societăţii pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii, profesorul Caplan a avut amabilitatea de a acorda un interviu dlui dr. Aurel F. Marin, în exclusivitate pentru „Viaţa medicală“.


 
 

Interviu cu dl prof. dr. LOUIS R. CAPLAN, Harvard Medical School, Beth Israel Deaconess Medical Center Boston (SUA)   
 
    – Accidentul cerebral vascular (AVC) reprezintă o problemă majoră de sănătate publică. Ce e de făcut? Cum putem preveni ischemia cerebrală, cum putem trata accidentele vasculare cerebrale şi cum putem ajuta pacienţii să se recupereze după AVC?    
    – Ideea cea mai plină de semnificaţii care trebuie spusă, aşa cum a fost formulată de Louis Pasteur, cu mult timp în urmă, „e mult mai bine să previi decât să tratezi“. Una din strategiile importante aplicate în prezent. Dacă luăm cazul unui pacient de 80 de ani şi încercăm să-i schimbăm stilul de viaţă – îi spunem să nu fumeze, să nu consume prea mult alcool, să piardă în greutate, să mănânce alimentele recomandate etc. – e prea puţin probabil că se va produce vreo schimbare, e prea greu la această vârstă. Dar toate procesele care conduc la accidente vasculare cerebrale încep de la vârste mici, din adolescenţă sau din tinereţe. Mesajul este că, dacă un pacient este internat în spital pentru AVC sau infarct miocardic, trebuie să ne asigurăm de schimbarea stilului de viaţă al tinerilor din familia pacientului, evaluarea trebuie să fie precoce.   
    – În evaluarea accidentului cerebral vascular, pare să fie o problemă în aprecierea severităţii şi în selecţia candidaţilor pentru tratamentul recomandat în AVC ischemic acut – tromboliza...  
    – S-a pus foarte mult accentul pe acest lucru, deoarece este o ţintă în mişcare. Pacientul poate să aibă un accident ischemic tranzitoriu, la fel cum un pacient cu aparentă evoluţie uşoară se poate agrava în minutul următor. Trebuie să realizezi o evaluare obiectivă corectă a fiecărui pacient, să afli care este exact cauza AVC. Abia apoi poţi prezice evoluţia şi stabili paşii ce trebuie urmaţi. Realizezi acest lucru printr-o anamneză corectă, prin examenul clinic, iar apoi prin imagistică cerebrală – fie CT, cu disponibilitate largă, sau IRM – care îţi oferă informaţii asupra unei posibile leziuni, asupra localizării şi severităţii acesteia. Apoi, se efectuează imagistica vasculară: la CT, se realizează angio-CT, prin administrarea i.v. de substanţă de contrast; la IRM, se poate efectua angio- RMN. Imagistica vasculară se poate realiza şi cu costuri foarte reduse – şi sunt convins că metoda este utilizată pe larg în România – prin ultrasonografie. Astfel, într-un interval scurt de timp, poţi afla întinderea leziunii cerebrale şi starea arterelor, planificând mai departe tratamentul. Desigur, dacă toate arterele sunt patente, nu ai nevoie de trombolitic. Dacă vasul este blocat, indiferent de starea pacientului, cu excepţia cazului în care este afectată o zonă cerebrală întinsă, atunci tromboliza este de dorit.  
   – Ce alte tratamente potenţiale merită o atenţie deosebită? Există promisiuni că vom avea şi alte terapii-standard pentru AVC acut?    
   – Unele sunt de mult intrate în practică. Dintre acestea, cele mai importante ar fi tromboliticele şi anticoagulantele. Anticoagulantele previn extinderea şi fragmentarea trombului. Problema cu anticoagulantele folosite până acum este că nu sunt chiar atât de bune. Warfarina, de exemplu, este o antivitamină K dificil de utilizat. Sunt câteva noi medicamente aprobate, precum dabigatran, mult mai uşor de utilizat. Anticoagularea în accidentul vascular cerebral acut, acum, având la îndemână agenţi terapeutici noi, este mult mai sigură şi posibilă. În unele centre, în prezent, se poate realiza distrugerea locală a trombului prin tromboliză locală. De fapt, atunci când se realizează accesul la tromb, există mai multe opţiuni: distrugerea chimică, extragerea mecanică a trombului sau stentarea. Acesta este tratamentul direct, acolo unde intervenţiile respective sunt disponibile. Un alt tratament aflat în studiu vizează îmbunătăţirea circulaţiei, ca opţiune pentru cazurile în care deblocarea arterei nu este posibilă. Cardiologii apelează la un dispozitiv, plasat temporar în aortă, care scade fluxul sanguin către membrele inferioare, forţând o creştere a debitului cerebral. Acelaşi rezultat se mai poate obţine, la unii pacienţi, şi prin administrarea unui volum mare de fluide, cu creşterea tensiunii arteriale. Acestea sunt câteva din promisiunile terapeutice în tratamentul AVC în fază acută.   
    – Referindu-ne acum la cazurile care ajung cu întârziere la spital, dincolo de fereastra terapeutică în care este indicată tromboliza, ce este de făcut în aceste situaţii?   
    – Vreau să spun că limitele acceptabile sunt artificial stabilite. Cu alte cuvinte, se bazează pe date statistice. Conform statisticilor, leziunile sunt deja instalate după trei ore de la producerea accidentului vascular cerebral. Dar sunt pacienţi la care, chiar şi după 18 ore, 24 de ore sau chiar mai mult, există ţesut cerebral la risc, care poate fi salvat. Medicul trebuie judece fiecare caz în parte. Desigur, cu cât a trecut mai mult timp şi cu cât leziunea instalată este mai extinsă, cu atât mai crescut este riscul de sângerare posttromboliză. Indiferent de timpul scurs de la producerea accidentului vascular cerebral, medicul trebuie să pună în balanţă potenţialul beneficiu terapeutic şi riscul de sângerare. Poate face această evaluare în funcţie de ţesutul cerebral afectat şi de obstrucţia arterială. Un alt aspect important cercetat îl constituie modul în care putem facilita recuperarea. Sunt anumite medicamente care, administrate în faza acută, încetinesc şi întârzie recuperarea. Spre exemplu, cel mai important este haloperidolul, administrat multor pacienţi. El generează o întârziere de două săptămâni în recuperare. Pe de altă parte, sunt studiate şi alte substanţe care pot stimula recuperarea, dar şi metode fizice, precum utilizarea membrului sau membrelor de partea afectată, tehnici de stimulare electrică directă sau magnetică, care facilitează recuperarea. Numeroase colective de cercetare studiază, de exemplu, ce se întâmplă cu deficitul neurologic post-AVC, cum poate fi facilitată neurorecuperarea.    
    – Este binecunoscută perspectiva specialiştilor germani în neuroreabilitare, conform cărora recuperarea în accidentul vascular cerebral ar trebui iniţiată imediat după producerea acestuia.    
    – Într-adevăr. Apoi este valabil şi principiul „use it or lose it“ („foloseşte-l sau îl vei pierde“). Un aspect cercetat a fost cel al restricţiei de a utiliza membrul indemn, obligând pacientul să solicite membrul de partea afectată, cu ameliorarea funcţională consecutivă. O altă abordare vizează îmbunătăţirea funcţională prin stimularea ariei afectate, electric, magnetic sau chimic. Acest domeniu se bucură de o atenţie deosebită, în cercetare.    
    – Este vorba de neuroplasticitate şi neurorecuperare...    
    – Am fost implicaţi într-un astfel de studiu care a utilizat o aplicaţie informatică numită NovoVision, prin care pacienţii care aveau un deficit al ariei vizuale, prin antrenament, îşi lărgeau câmpul vizual. Acelaşi lucru se întâmplă la persoanele care au orbit, la învăţarea limbajului Braille – se înregistrează o creştere a ariei cerebrale legate de percepţia tactilă. Principiul neuroplasticităţii este unul dovedit şi poate fi aplicat şi în AVC, prin utilizarea ariei afectate, fizic, prin stimulare chimică sau de altă natură.   
    – Răspunsul, în privinţa neuroplasticităţii, este foarte variabil. Există predictori buni ai neuroplasticităţii?    
    – Există unele studii în acest sens. Spre exemplu, o cercetare bazată pe DTI-IRM, pentru evidenţierea substanţei albe. Odată ce ai un deficit stâng, iar căile de transmitere nervoasă sunt complet distruse, atunci şansele de recuperare sunt cu mult mai reduse decât dacă aria respectivă ar fi potenţial deschisă. Studiile imagistice permit localizarea şi evaluarea leziunii şi a tracturilor nervoase, în încercarea de a prezice probabilitatea recuperării. Tehnologia care ne permite acest lucru a progresat mult. Desigur, această evaluare se poate face şi prin stimulare magnetică transcraniană: dacă mâna va reacţiona la stimulare, atunci calea este deschisă.    
    – Care sunt motivele pentru care au dat greş majoritatea covârşitoare a trialurilor clinice privind noi substanţe pentru neuroprotecţie şi neuroplasticitate?    
    – Problema este că producătorii respectivelor substanţe doresc ca ele să poată fi administrate la toţi pacienţii, fie ei cu accident vascular sau cu traumatism cerebral. Dar, dacă iei 100 de cazuri de AVC, cam o treime sau mai mult vor prezenta o zonă mai mică sau mai mare de leziune cerebrală definitivă şi nu poţi resuscita ţesutul mort. Un alt grup va prezenta obstrucţie arterială şi, administrând medicamentul cercetat, acesta nu poate ajunge la ţesutul-ţintă. Nu în ultimul rând, cele mai multe medicamente studiate vizează corpul neuronal, dar sunt cazuri în care leziunea s-a produs la nivelul tracturilor nervoase, deci medicamentul nu are cum să fie eficace. Din 100 de cazuri, cum spuneam, cel mult 30 vor avea artere patente şi vor fi potenţial tratabile. Dacă însă studiezi medicamentul doar pe cei 30, din punctul de vedere al siguranţei, iar rezultatele sunt cele aşteptate, atunci utilizarea poate să fie, ulterior, extinsă. Dar acest gen de studiu nu a fost realizat până acum şi asta e o problemă.    
    – Există însă şi concepte noi privind condiţiile pe care ar trebui să le îndeplinească un medicament nou, în accidentul cerebral vascular ischemic?    
    – Într-adevăr, există concepte noi, aşa cum a prezentat şi dl prof. dr. Dafin Mureşanu (în cadrul Congresului de Controverse în Neurologie, la Barcelona – n.n.). Subiectul acesta este studiat de o serie de cercetători implicaţi în acest domeniu. Eu am simplificat voit lucrurile când am spus că medicamentele sunt active doar pe corpul neuronal, dar există o unitate care implică vasele sanguine, endoteliul, celulele gliale, astrocitele şi neuronul. Medicamentul ideal ar trebui să aibă efect asupra acestei unităţi şi nu doar asupra uneia dintre componente. Medicamentul folosit trebuie testat suficient de bine, pentru ca rezultatele să fie, ulterior, comunicate. Procesele cerebrale nu implică doar mişcări ale membrelor, ci şi funcţii complexe, precum gândirea, memoria, vorbirea. Este nevoie de o evaluare adecvată a acestora, înainte şi după tratament, pentru a putea stabili eficacitatea unui medicament.    
    – Acesta ar fi unul din motivele pentru care experimentele pe animale nu pot fi extrapolate la om, în absenţa evaluării cognitive... În tratamentul accidentului cerebral vascular, progresul ultimilor ani a constat în special în scurtarea timpului dintre producerea evenimentului şi momentul intervenţiei terapeutice. Singurul pas major realizat a fost introducerea trombolizei. Ce urmează?    
    – Există o limită în ceea ce se poate face în faza acută. În parte, limitarea este legată de pacient. Dacă o persoană suferă un accident vascular cerebral şi este singură, şansele de a fi capabilă să ajungă la un spital sunt destul de mici. Unul din motive este că s-ar putea să nu realizeze că a suferit un AVC. Apoi, nu este exclus să nu poată merge sau vorbi. Aproape toate studiile au demonstrat că, în absenţa unui aparţinător – soţ, soţie, frate, alt aparţinător – şansele de a ajunge la spital sunt reduse. O a doua limitare ţine de traficul rutier din oraş. Dacă locuieşti în Bucureşti, în Boston sau în New York, traficul este infernal şi este dificil să ajungi la spital în timp util, fără a mai aminti pacienţii care trăiesc în zone izolate... A treia limitare este legată de faptul că nu orice spital dispune de facilităţile şi personalul necesare pentru intervenţia în faza acută. Sunt deci limite naturale în privinţa posibilităţilor de intervenţie în faza acută. Atenţia generală se va îndrepta – sau ar trebui să se îndrepte – asupra prevenţiei. Dacă iei măsuri reale de prevenţie a hipertensiunii arteriale, a diabetului zaharat şi obezităţii, măsuri de promovare a unei diete şi a unui stil de viaţă corecte, la care probabil se vor adăuga şi unele studii genetice ce vor fi dezvoltate în viitor, dacă deci iei toate aceste măsuri cât mai precoce, la tineri, sunt şanse bune să previi numeroase accidente cerebrale vasculare, sau să întârzii momentul la care ele se produc – e cu totul altceva dacă ar apărea la vârste foarte înaintate, după, să zicem, 80 de ani de viaţă sănătoasă. Cred că accentul principal trebuie pus pe prevenţie, ţinând cont de antecedentele individuale. Al doilea aspect important, pe care deja l-am discutat, este recuperarea. Indiferent ce se întâmplă în faza acută, vor fi oameni care vor suferi accidente cerebrale vasculare. Trebuie să conştientizăm mai bine importanţa recuperării, iar sub acest aspect nu contează atât de mult să vindecăm creierul, cât mai ales să învăţăm să compensăm deficitul instalat şi să realizăm o recuperare funcţională. Cu alte cuvinte, dacă au un deficit motor al membrului superior, pacienţii se concentrează asupra recuperării respectivului membru. Dar ce contează cu adevărat este să poţi realiza lucrurile pe care le făceai înainte de AVC: şofatul, activitatea la locul de muncă sau în familie etc., indiferent că ai sau nu un deficit motor al membrului superior. Psihologic vorbind, scopul este de recuperare funcţională normală şi nu atât de revenire la normal din punctul de vedere al examenului neurologic. Prevenţia şi recuperarea cred că vor fi principalele ţinte ale viitorului.     – Tehnicile imagistice au evoluat, poate, mai mult decât orice alt domeniu al medicinii. În prezent, sunt disponibile tot mai multe investigaţii structurale şi funcţionale, dar unele dintre acestea sunt foarte costisitoare. Cât de departe ar trebui să mergem cu examenele imagistice în AVC?     – Cred că sunt două răspunsuri la această întrebare. Întâi, problema este că ar trebui ca aceste echipamente foarte performante să se afle în centre care să aibă experienţa şi cunoştinţele necesare pentru a le utiliza. Al doilea lucru de care ai nevoie este ca pacienţii să ajungă în centrele respective. În SUA există un model în acest sens, centrele de traumatologie. Dacă ai o leziune serioasă, eşti dus la un centru de traumatologie foarte calificat. În unele ţări europene, dacă suferi un AVC, eşti dus direct către un centru specializat. În loc să ai diverse echipamente în toate spitalele locale, e mai bine să ai un centru regional într-un spital mare şi să gândeşti modalităţile în care pacienţii pot ajunge acolo. Pe de altă parte, s-a dezvoltat mult telemedicina. Indiferent cât de îndepărtată este zona în care te afli, spitalul la care ajungi este în legătură cu un centrul mare şi este capabil să transmită informaţia – rezultatele imagistice, examenul clinic şi istoricul – către centru coordonator, care poate astfel să ajute la luarea deciziilor corecte.    
    – Cât este de important, în tratamentul AVC, să dispui de cele mai moderne tehnici imagistice?    
   – Probabil că este important într-un număr de cazuri. Dar, la modul general, cred că tomografia computerizată şi un medic foarte bine pregătit pot fi suficiente pentru faza acută.   

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe