Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Prea puţin şi prea târziu în managementul bolilor neurovasculare

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU marţi, 23 septembrie 2014

Pe primele locuri în Europa la incidenţa şi prevalenţa accidentului vascular cerebral, România nu are încă nici infrastructura, nici specialiştii pentru a combate eficient boala cerebrovasculară. Ce ne lipseşte în managementul bolilor neurovasculare aflăm de la acad. Constantin Popa, într-un interviu realizat de Alexandra Nistoroiu.

 

Neurologi cu pregătire în domeniul vascular. O reţea de unităţi de stroke în care să fie făcut la timp tratamentul în fază acută al AVC-ului. Programe coerente de profilaxie, prevenţie secundară şi recuperare în bolile neurovasculare. Centre dedicate şi echipe interdisciplinare de specialişti pentru neuroreabilitare. Toate sunt esenţiale în managementul eficient al bolilor neurovasculare în ţările dezvoltate. Toate rămân la stadiul de utopie în România. În lipsa lor, ocupăm încă unul dintre primele locuri din UE la incidenţa şi prevalenţa accidentului vascular cerebral. Toate aceste teme, dar şi cele mai importante noutăţi ştiinţifice din domeniu vor fi discutate la ediţia a XVII-a  a Conferinţei naţionale de stroke (AVC), care va avea loc la Braşov în perioada 15–17 octombrie 2014.
Evenimentul este organizat de un comitet naţional coordonat de acad. Constantin Popa (intervievat în continuare) şi un comitet local condus de dr. Cristian Falup-Pecurariu.

 

Cum aţi defini contextul în care are loc a 17-a ediţie a Conferinţei naţionale de stroke?
Interesul pentru domeniul bolii vasculare cerebrale devine din ce în ce mai mare, fapt determinat de creşterea cazurilor de AVC cu invalidare sau mortale, în special în zonele mai puţin dezvoltate economic. Nici în ţările dezvoltate, scăderea mortalităţii şi a morbidităţii nu este pe măsura a ceea ce noi experimentam acum 30 de ani. Întrebarea care s-a ivit în urmă cu 15 ani şi pe care o discutăm la fiecare congres este în ce măsură metodele moderne, foarte sofisticate şi scumpe vor duce la rezultate semnificative în viitorul îndepărtat? Pe termen scurt şi mediu, rezultatele sunt satisfăcătoare, dar problema principală rămâne prevenirea bolilor vasculare cerebrale prin managementul factorilor de risc, iar asta ţine de dezvoltarea economică şi socială, de educaţia sanitară, de dezvoltarea culturală, până la urmă. La ora actuală, în accidentele cerebrale, mortalitatea în ţările în curs de dezvoltare ajunge la 290–300 de cazuri la 100.000 de locuitori, în timp ce în ţările dezvoltate, care au realizat programe de prevenţie eficace, începând din anii ’70 sau ’60, mortalitatea a scăzut cu 60–70%, un progres substanţial. Din păcate, în momentul de faţă se constată, la nivel internaţional, o anumită stagnare care trebuie interpretată cu multă prudenţă. Unii o pun pe seama factorilor genetici, alţii pe seama factorilor de mediu, alţii vorbesc despre factorii de risc global. Factorii economici şi dezvoltarea educaţională a populaţiei în diferite teritorii ale lumii explică, parţial, menţinerea acestui procent inacceptabil de mortalitate şi morbiditate. Pe de altă parte, la ora actuală, invalidarea medicală sau de cauză biologică cel mai frecvent întâlnită este cea de cauză neuropsihică.

 

Neurocardiologia: o specialitate emergentă

 

Ce teme vor fi dezvoltate în cadrul programului ştiinţific?
O temă pe care o vom dezvolta în premieră este reprezentată de sindroamele neurovasculare cu determinism genetic. Vrem să delimităm acele boli cu caracter genetic, să le facem cunoscute în rândul neurologilor şi al celorlalţi specialişti deopotrivă, să îmbunătăţim diagnosticul. Vom discuta stroke-ul familial: sunt familii care, din tată în fiu, fac aceleaşi boli vasculare. Problema este în ce constă caracterul acestui determinism genetic, cum şi cât poate fi influenţată dezvoltarea fenotipiei acestor boli. E o problemă delicată şi vrem să le oferim medicilor o orientare de diagnostic şi de terapie. Va fi o sesiune destul de greu de înţeles pentru cei care nu cunosc genetică, dar cu atât mai mult este importantă. Programul mai cuprinde şi o sesiune amplă pe tema prevenţiei şi un capitol dedicat diagnosticării accidentului vascular cerebral.

 

Cum va fi pusă în evidenţă relaţia dintre neurologie şi cardiologie în cadrul conferinţei?
Organizăm o dezbatere pe tema relaţiei infarct cerebral–infarct de miocard. Participă profesorul Gherasim şi alţi cinci medici cardiologi din ţară. Vom căuta să punem în evidenţă deciziile de investigaţie şi terapeutice, elementele care apropie şi diferenţiază aceste patologii, dar şi să aflăm cu ce probleme se confruntă în practică participanţii la conferinţă. Toate aceste aspecte sunt cuprinse într-o nouă specialitate care, la noi, încă nu se practică: neurocardiologia. Ea presupune o dublă pregătire: în neurologie şi cardiologie. În România, pregătirea neurovasculară a specialiştilor în cardiologie este, în mare parte, deficitară. Pe de altă parte, cei mai buni neurologi au avut nevoie de pregătire în cardiologie, pe care a făcut-o fiecare cum a putut: unii mai sistematizat, alţii mai puţin. În cadrul sesiunii dedicate diagnosticului în stroke discutăm şi boala cardiacă neurogenă, o entitate nouă, descrisă mai mult în străinătate. Este ceea ce se întâmplă la un bolnav cu o leziune parietală – de obicei în emisfera dreaptă, dar poate fi şi în stânga – care poate da o leziune neurologică minoră, dar, în acelaşi timp, poate să trimită bolnavul la cardiolog, cu fibrilaţie atrială, cu bloc atrioventricular sau, cel mai periculos, cu fibrilaţie ventriculară, aceasta fiind mortală. Deci, boala cardiacă neurogenă este o boală cardiacă indusă de structurile corticale, în special de hipotalamus, care, prin sistemul autonom vegetativ, influenţează sistemul autonom cardiac. Este o probă de încercare pentru cardiologi. De aceea, se recomandă ca bolnavii cu stroke să fie monitorizaţi timp de două săptămâni – unii recomandă trei luni (japonezii) – zi şi noapte: tensiune arterială, puls, EKG, respiraţie, temperatură, presiune intracraniană, pe un sistem cu alarmare automată, care permite intervenţia imediată. Pericolul cel mai mare la aceşti bolnavi este să apară fibrilaţia ventriculară mortală. Au început să se cunoască aceste lucruri, dar monitorizarea nu se face încă la nivelul la care ar trebui. Noi o facem aici, la institut, cu dificultate, pentru cercetare, se mai face în anumite unităţi de terapie intensivă neurologică, dr nu este o practică generală.

 

Cel mai periculos medic este cel care nu cunoaşte semiologia

 

   Spuneaţi că o sesiune întreagă va fi dedicată problemelor de diagnostic în accidentul vascular cerebral. Este nevoie de resublinierea aspectelor de diagnostic?
   Pare o chestiune banală. Ei bine, nu este deloc aşa. Semnele clinice ale bolnavului sunt şi astăzi elementele esenţiale pentru punerea diagnosticului, în ciuda dezvoltării tehnologice fără precedent. Diagnosticul de mare fineţe nu îl pune, în primul rând, tehnologia. Diagnosticul de profunzime este dat de examenul clinic, în primul rând, apoi de tehnologie şi de cercetarea neurobiologică celulară. Un medic care nu stăpâneşte semiologia e cel mai periculos medic. Sunt medici care pun diagnosticul pe un film, pe un IRM, pe un tomograf, pe un examen considerat semnificativ şi care nu e aşa. Interpretarea globală a individului trebuie să pornească de la semiologie. În sesiunea dedicată diagnosticului în stroke vom vorbi atât despre diagnosticul clinic, cât şi despre o serie de tehnici noi de explorare, de imagistică. Pe lângă IRM şi CT am introdus cam 12 metode de diagnostic noi în România, printre care tractografia, o metodă prin care se vizualizează la IRM fasciculul piramidal, căile motorii, îndepărtând tot ce este în rest. Rămânând doar cu imagistica acestor căi, putem să descoperim fie leziuni vasculare, fie leziuni tumorale, fie alte leziuni, lucru care nu era posibil până la ora actuală. Progresul este laborios, dar este foarte valoros în descoperirea anumitor boli, în special cele tumorale.

 

   Unde se face tractografie în România?
   Tractografie facem momentan doar în Bucureşti, la Institut, de doi ani. Nu putem face de rutină, pentru că e foarte costisitoare, dar cercetare trebuie făcută. Am pus, de asemenea, la punct o metodă care vizualizează un segment care scăpa neobservat până acum: butonul aortic şi segmentul de deasupra inimii şi începutul vaselor cerebrale. Foarte importantă este şi utilizarea IRM-ului funcţional, pentru diagnostic şi pentru observarea activităţii creierului, în zona de penumbră.

 

Fără unităţi de stroke

 

În ce constă tratamentul într-o unitate de stroke?
Bolnavii cu urgenţe neurovasculare trebuie internaţi în unităţi specializate, cu medici pregătiţi în consecinţă, cu echipamente corespunzătoare, cu ventilatoare, cu cardiolog, cu hematolog, cu laborator, cu tot. Noi avem aici, la institut, o astfel de unitate. Pe o distanţă de 100 de metri am tot ce îmi trebuie ca să rezolv rapid un caz. Ce face unitatea de stroke la ora actuală? Ce făceau înainte cardiologii în unitatea de miocard. Înainte nu se punea stent, se băga o substanţă, urokinază, streptokinază sau rtPA, care distrugea trombusul din coronare. În unităţile de stroke noi introducem încă în venă numai rPA, este tolerat şi nu dă hemoragii cerebrale. Cu ajutorul trombolizei, bolnavul îşi poate recăpăta funcţia în totalitate, cu condiţia ca ea să se facă la timp, cât mai rapid. Fereastra terapeutică este de trei ore. Unii o extind până la patru ore şi jumătate. Dacă bolnavul vine în primele trei ore, iar eu îi fac deja de pe drum nişte investigaţii, ca să nu pierd timpul, îi salvez zona de penumbră. Când ajunge, primul gest este tomograful, să nu fie hemoragie intracraniană, că dacă are hemoragie, nu putem face tromboliză. Fiecare centru are schema lui, dar, în general, toate funcţionează după aceleaşi principii. Se introduc pe venă 100 de miligrame rtPA şi bolnavul se salvează. Rata de succes este cam de unu la şase, se salvează foarte puţini, pentru că au o comorbiditate foarte mare. Cu unii pacienţi nu ştii, de fapt, când a început boala, iar rezultatele sunt bune numai dacă vine în primele trei ore. La americani se salvează trei–patru din zece pacienţi.

 

Cum poate fi crescută această rată de succes?
În primul rând, pentru ca bolnavul să ajungă la timp ai nevoie de o reţea naţională de stroke, un fel de SMURD dedicat. În America, fiecare stat are o reţea cu un număr special, independent de alte urgenţe, astfel încât orice individ care suferă o paralizie anunţă la 917 şi vine cel mai apropiat mijloc de transport (avion, autovehicul). În România, încercăm să facem şi noi un astfel de sistem. O să discutăm şi la conferinţă ce putem face ca să punem bazele unei reţele cât se poate de apropiată de ce se întâmplă la ei. 

 

Unde mai există unităţi de stroke în ţară?
Eu am obţinut aprobarea guvernamentală acum opt ani, şase unităţi au fost aprobate de ministru atunci. Din păcate, nu funcţionează decât două: aici şi la Spitalul Universitar de Urgenţă. Celorlalte le lipsesc substanţele. S-a aprobat însă un program care ne va acorda posibilitatea să folosim substanţele necesare. Sunt şase unităţi aprobate. Trebuie precizat că este o răspundere foarte mare, pentru că există riscul ca bolnavul să facă o hemoragie foarte mare. Dacă lansezi o astfel de unitate, vin toţi deodată. Pacienţii trebuie să fie foarte bine triaţi, să nu aibă alte leziuni care să ducă la hemoragie. Condiţiile de includere sunt foarte, foarte pretenţioase. Dar, dacă faci tromboliza la timp pacienţilor fără contraindicaţii, îi salvezi funcţional complet. 

 

Ce se întâmplă acum, până la dezvoltarea reţelei de stroke? Unde ajung pacienţii cu stroke?
Acum, tratamentul se face, în ţară, în secţiile de neurologie, care fac de toate, nu sunt specializate, ceea ce afectează, cu siguranţă, rezultatele. Mai ales că tromboliza nu o poate face decât unul care ştie bine lucrurile şi care are la dispoziţie dotări, laboratoare, tot ce trebuie. Din zece oameni poţi să salvezi cinci, cam asta e proporţia reală, dacă iei măsurile de rigoare. Din păcate, se întârzie, oamenilor le este frică. În prezent, toată lumea s-a apucat să facă unităţi de stroke şi rezultatele ar trebui să le comentăm într-un mod special. Cei care vor să deschidă o unitate de AVC ar trebui să ia legătura cu noi, cu institutul, să consulte legislaţia şi să se ţină de plan, pentru că este nevoie de unităţi care să respecte legislaţia în vigoare. Trierea cazurilor este cea mai mare responsabilitate într-o unitate de stroke. În lume există un responsabil care stabileşte dacă pacientul are indicaţie sau nu are indicaţie.

 

Cât de repede ajung pacienţii cu AVC la spital în ţară şi cât de repede ajung să fie trataţi?
În capitală chiar ajung la timp. În ţară există obiceiuri dictate de primari: „Peste o anumită vârstă, fii atent, mai lasă-i şi acasă. Ăsta e prea bătrân, vezi dacă nu poţi să faci ceva acasă“. Sunt spitale la mare distanţă de locul în care se întâmplă şi trebuie duşi cu maşina. Iarna apar probleme cu transportul. De când cu organizarea SMURD-ului în noul sistem, bolnavii sunt duşi la timp şi în provincie. Problema este că ei sunt duşi într-un spital care nu e întotdeauna în stare să rezolve ce e de rezolvat. Ba nu au aia, ba nu aia. Bucureştiul e Bucureşti, dar sunt oraşe întregi cu lipsuri mari.

 

Proba timpului la medicamente

 

Cum a evoluat medicaţia disponibilă în domeniul vascular?
Au apărut foarte multe produse noi, nu cred că vor avea viitor toate. Asistăm, în general, la un exces de producţie farmaceutică, care nu a condus la o ameliorare semnificativă a epidemiologiei bolilor cerebrovasculare şi nu a influenţat esenţial mortalitatea. În patologia vasculară cerebrală, lucrurile sunt delicate. La cord, au progresat mai rapid.

 

Aspectul computer tomografic al sistemului arterial cuprinzând cercul Willis, artera cerebrală anterioară (verde), artera cerebrală medie (roşu) şi artera cerebrală posterioară (galben) (sursa: Hans-Joachim Kretschmann şi colab.) Dar s-au făcut progrese importante cu noile anticoagulante orale.
Avantajul lor este enorm, pentru că ne scutesc de testarea biologică a activităţii anticoagulante, de monitorizarea INR-ului. Noile anticoagulante orale nu necesită, în fibrilaţia atrială, controlul biologic. Însă orice medicament trebuie judecat după un timp mai îndelungat. Până acum, rezultatele sunt favorabile, problema este că populaţia trebuie să fie bine instruită. Dacă pacientul nu este educat să ia un medicament cu risc, mai bine nu îl dai. Unui bolnav cu tulburări psihice care nu cooperează nu îi dai anticoagulant. Riscul să moară prin hemoragie cerebrală este major. În loc să ia conform indicatorului de INR, ia două-trei acum, două-trei mai târziu şi face imediat hemoragie.  Educaţia sanitară a pacientului este foarte importantă şi, din păcate, nu se face aproape deloc. Peste tot în ţările dezvoltate, pacienţii îşi cunosc bine boala şi participă activ la tratament.

 

Cum se compară noile anticoagulante orale cu warfarina, în termeni de eficienţă şi siguranţă?
Datele cu privire la anticoagulantele recent introduse arată o superioritate a lor în faţa warfarinei sodice. Dar sunt şi studii americane care spun că nu există o diferenţă deosebită între warfarina sodică şi aceste noi medicamente, din punctul de vedere al eficienţei lor. Asta şi pentru că, în SUA, warfarina sodică se foloseşte de 50 de ani şi nu prea vor să treacă la alte medicamente. Părerea mea este că noile anticoagulante aduc un mare beneficiu, dar, pentru a da un verdict cu privire la aceste efecte secundare grave, în special hemoragia cerebrală, trebuie să mai treacă puţin timp. Cam zece ani.
 
Care dintre ele are cel mai bun profil de siguranţă?
Se dă, în funcţie de tipul de boală, un tratament anticoagulant specific. Aceste produse care nu necesită control biologic se folosesc în fibrilaţia atrială non-valvulară. În funcţie de etiologie, se folosesc anticoagulantele corecte. Între ele toate sunt de aceeaşi valoare, global, dar la un individ poate să fie mai bun, de pildă, sintromul, la alţii, un alt medicament.

 

Există în România o pregătire specială dedicată domeniului neurovascular?
În România sunt foarte puţini specialişti în această arie. Eu lucrez de aproape 30 de ani în domeniu şi am reuşit, în decursul timpului, să fac în aşa fel încât în toată ţara să existe oameni care să cunoască bine aceste aspecte şi se descurcă destul de bine. Dar, în străinătate, există specialist vasculolog. Nu face altceva. Şi noi avem nevoie de asta. Din punct de vedere educaţional, se impune o revizuire a programelor de studiu, încurajându-se informarea complementară între cardiologi şi neurologi. 

 

Sunt implementate la noi în ţară programe de profilaxie a bolilor neurovasculare?
Am făcut cel puţin zece astfel de proiecte. Nu se pot aplica, pentru că presupun nişte sume fabuloase. Educaţia sanitară, care să implice toată comunitatea, şcoala, biserica, ar scădea cu un sfert mortalitatea generată de bolile neurovasculare. Dar nu se face. Decidentul este cel care trebuie să aibă în vedere colaborarea cu unităţile ştiinţifice, de învăţământ, iar ceea ce s-a făcut în occident se poate face şi la noi. 

 

Recuperarea se face cu întârziere

 

Cât de activ se fac prevenţia secundară şi recuperarea în cazul accidentului vascular cerebral?
Prevenţia primară este elementul ideal, managementul tuturor factorilor de risc, genetici, toxici, metabolici, astfel încât să eviţi apariţia primului AVC. În toate ţările există şi prevenţia secundară: ce se întâmplă după ce a avut loc atacul vascular cerebral. Există şi o percepţie falsă, că recuperarea trebuie să înceapă după un an, un an şi jumătate, şase luni. Nu! S-a demonstrat cu certitudine că plasticitatea neuronală este fantastică. Neuronul se poate adapta, apoptoza poate fi diminuată, dacă procesul de recuperare începe în momentul în care s-a produs accidentul. Trebuie respectat un principiu de bază: recuperarea durează atâta vreme cât încă se observă un progres. În momentul în care nu se mai observă niciun progres, atunci se întrerupe. Pentru că atunci apare problema cost-eficienţei.

 

Sunt dezvoltate programe de neuroreabilitare în România?
Există centre de recuperare în toate centrele universitare, în Bucureşti sunt trei sau patru, dar acestea sunt centre de recuperare pentru toate bolile. Nu se face recuperare specifică. Se pune problema acceptării conceptului de recuperare neurologică specifică, care trebuie coordonată de către un neurolog cu pregătire în sfera recuperării. În echipă intervine şi recuperatorul de specialitate, care trebuie să ştie de toate, dar recuperarea trebuie să fie specifică. E normal să fie aşa. Celălalt nu are cunoştinţele neurologului. Conceptul de recuperare neurologică specifică trebuie să fie introdus în legislaţie şi, în consecinţă, organizarea sistemului de recuperare, făcută ca atare.

 

Cât de repede intră un pacient cu AVC în programul de neuroreabilitare? Există o capacitate suficient de mare astfel încât să fie posibil accesul imediat la recuperare?
Noi facem tratamentul în fază acută. După aceea, îl trimiţi acasă sau la recuperare. De obicei, ajunge acasă. Pentru că nu sunt suficiente locuri în centrele de recuperare. În afară de faptul că nu există o specificitate a recuperării, se duce acasă şi familia se ocupă de recuperarea lui. Familia aduce câte un medic, care spune: fă aşa, fă aşa. În România, acest sector de recuperare nu este pe deplin acoperit, pentru că nu există suficiente cadre medicale şi centre. Procesul de recuperare este foarte costisitor, iar bolnavii foarte mulţi.

 

Există neurologi pregătiţi în recuperare, care să poată conduce aceste echipe?
Cred că vreo zece avem. Nu avem suficienţi, este evident. Nu se face sistematizat, la noi în ţară, pregătirea lor.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC