Neurologi cu pregătire în domeniul vascular. O reţea de
unităţi de stroke în care să fie făcut la timp tratamentul în fază acută al
AVC-ului. Programe coerente de profilaxie, prevenţie secundară şi recuperare în
bolile neurovasculare. Centre dedicate şi echipe interdisciplinare de specialişti
pentru neuroreabilitare. Toate sunt esenţiale în managementul eficient al
bolilor neurovasculare în ţările dezvoltate. Toate rămân la stadiul de utopie în
România. În lipsa lor, ocupăm încă unul dintre primele locuri din UE la incidenţa
şi prevalenţa accidentului vascular cerebral. Toate aceste teme, dar şi cele
mai importante noutăţi ştiinţifice din domeniu vor fi discutate la ediţia a
XVII-a a Conferinţei naţionale de stroke
(AVC), care va avea loc la Braşov în perioada 15–17 octombrie 2014.
Evenimentul este organizat de un comitet naţional
coordonat de acad. Constantin Popa (intervievat în continuare) şi un comitet
local condus de dr. Cristian Falup-Pecurariu.
Cum aţi defini
contextul în care are loc a 17-a ediţie a Conferinţei naţionale de stroke?
Interesul
pentru domeniul bolii vasculare cerebrale devine din ce în ce mai mare, fapt
determinat de creşterea cazurilor de AVC cu invalidare sau mortale, în special în
zonele mai puţin dezvoltate economic. Nici în ţările dezvoltate, scăderea
mortalităţii şi a morbidităţii nu este pe măsura a ceea ce noi experimentam
acum 30 de ani. Întrebarea care s-a ivit în urmă cu 15 ani şi pe care o discutăm
la fiecare congres este în ce măsură metodele moderne, foarte sofisticate şi
scumpe vor duce la rezultate semnificative în viitorul îndepărtat? Pe termen
scurt şi mediu, rezultatele sunt satisfăcătoare, dar problema principală rămâne
prevenirea bolilor vasculare cerebrale prin managementul factorilor de risc, iar
asta ţine de dezvoltarea economică şi socială, de educaţia sanitară, de
dezvoltarea culturală, până la urmă. La ora actuală, în accidentele cerebrale,
mortalitatea în ţările în curs de dezvoltare ajunge la 290–300 de cazuri la
100.000 de locuitori, în timp ce în ţările dezvoltate, care au realizat
programe de prevenţie eficace, începând din anii ’70 sau ’60, mortalitatea a scăzut
cu 60–70%, un progres substanţial. Din păcate, în momentul de faţă se constată,
la nivel internaţional, o anumită stagnare care trebuie interpretată cu multă
prudenţă. Unii o pun pe seama factorilor genetici, alţii pe seama factorilor de
mediu, alţii vorbesc despre factorii de risc global. Factorii economici şi
dezvoltarea educaţională a populaţiei în diferite teritorii ale lumii explică,
parţial, menţinerea acestui procent inacceptabil de mortalitate şi morbiditate.
Pe de altă parte, la ora actuală, invalidarea medicală sau de cauză biologică
cel mai frecvent întâlnită este cea de cauză neuropsihică.
Neurocardiologia: o
specialitate emergentă
Ce teme vor fi
dezvoltate în cadrul programului ştiinţific?
O
temă pe care o vom dezvolta în premieră este reprezentată de sindroamele
neurovasculare cu determinism genetic. Vrem să delimităm acele boli cu caracter
genetic, să le facem cunoscute în rândul neurologilor şi al celorlalţi specialişti
deopotrivă, să îmbunătăţim diagnosticul. Vom discuta stroke-ul familial: sunt
familii care, din tată în fiu, fac aceleaşi boli vasculare. Problema este în ce
constă caracterul acestui determinism genetic, cum şi cât poate fi influenţată
dezvoltarea fenotipiei acestor boli. E o problemă delicată şi vrem să le oferim
medicilor o orientare de diagnostic şi de terapie. Va fi o sesiune destul de
greu de înţeles pentru cei care nu cunosc genetică, dar cu atât mai mult este
importantă. Programul mai cuprinde şi o sesiune amplă pe tema prevenţiei şi
un capitol dedicat diagnosticării accidentului vascular cerebral.
Cum va fi pusă în
evidenţă relaţia dintre neurologie şi cardiologie în cadrul conferinţei?
Organizăm
o dezbatere pe tema relaţiei infarct cerebral–infarct de miocard. Participă
profesorul Gherasim şi alţi cinci medici cardiologi din ţară. Vom căuta să
punem în evidenţă deciziile de investigaţie şi terapeutice, elementele care
apropie şi diferenţiază aceste patologii, dar şi să aflăm cu ce probleme se
confruntă în practică participanţii la conferinţă. Toate aceste aspecte sunt
cuprinse într-o nouă specialitate care, la noi, încă nu se practică:
neurocardiologia. Ea presupune o dublă pregătire: în neurologie şi cardiologie.
În România, pregătirea neurovasculară a specialiştilor în cardiologie este, în
mare parte, deficitară. Pe de altă parte, cei mai buni neurologi au avut nevoie
de pregătire în cardiologie, pe care a făcut-o fiecare cum a putut: unii mai
sistematizat, alţii mai puţin. În cadrul sesiunii dedicate diagnosticului în
stroke discutăm şi boala cardiacă neurogenă, o entitate nouă, descrisă mai mult
în străinătate. Este ceea ce se întâmplă la un bolnav cu o leziune parietală –
de obicei în emisfera dreaptă, dar poate fi şi în stânga – care poate da o
leziune neurologică minoră, dar, în acelaşi timp, poate să trimită bolnavul la
cardiolog, cu fibrilaţie atrială, cu bloc atrioventricular sau, cel mai
periculos, cu fibrilaţie ventriculară, aceasta fiind mortală. Deci, boala
cardiacă neurogenă este o boală cardiacă indusă de structurile corticale, în
special de hipotalamus, care, prin sistemul autonom vegetativ, influenţează
sistemul autonom cardiac. Este o probă de încercare pentru cardiologi. De aceea,
se recomandă ca bolnavii cu stroke să fie monitorizaţi timp de două săptămâni –
unii recomandă trei luni (japonezii) – zi şi noapte: tensiune arterială, puls,
EKG, respiraţie, temperatură, presiune intracraniană, pe un sistem cu alarmare
automată, care permite intervenţia imediată. Pericolul cel mai mare la aceşti
bolnavi este să apară fibrilaţia ventriculară mortală. Au început să se cunoască
aceste lucruri, dar monitorizarea nu se face încă la nivelul la care ar trebui.
Noi o facem aici, la institut, cu dificultate, pentru cercetare, se mai face în
anumite unităţi de terapie intensivă neurologică, dr nu este o practică generală.
Cel mai
periculos medic este cel care nu cunoaşte semiologia
Spuneaţi că o
sesiune întreagă va fi dedicată problemelor de diagnostic în accidentul
vascular cerebral. Este nevoie de resublinierea aspectelor de diagnostic?
Pare o chestiune banală. Ei bine, nu este
deloc aşa. Semnele clinice ale bolnavului sunt şi astăzi elementele esenţiale
pentru punerea diagnosticului, în ciuda dezvoltării tehnologice fără precedent.
Diagnosticul de mare fineţe nu îl pune, în primul rând, tehnologia.
Diagnosticul de profunzime este dat de examenul clinic, în primul rând, apoi de
tehnologie şi de cercetarea neurobiologică celulară. Un medic care nu stăpâneşte
semiologia e cel mai periculos medic. Sunt medici care pun diagnosticul pe un
film, pe un IRM, pe un tomograf, pe un examen considerat semnificativ şi care
nu e aşa. Interpretarea globală a individului trebuie să pornească de la
semiologie. În sesiunea dedicată diagnosticului în stroke vom vorbi atât despre
diagnosticul clinic, cât şi despre o serie de tehnici noi de explorare, de
imagistică. Pe lângă IRM şi CT am introdus cam 12 metode de diagnostic noi în
România, printre care tractografia, o metodă prin care se vizualizează la IRM
fasciculul piramidal, căile motorii, îndepărtând tot ce este în rest. Rămânând
doar cu imagistica acestor căi, putem să descoperim fie leziuni vasculare, fie
leziuni tumorale, fie alte leziuni, lucru care nu era posibil până la ora
actuală. Progresul este laborios, dar este foarte valoros în descoperirea
anumitor boli, în special cele tumorale.
Unde se face
tractografie în România?
Tractografie facem momentan doar în Bucureşti,
la Institut, de doi ani. Nu putem face de rutină, pentru că e foarte
costisitoare, dar cercetare trebuie făcută. Am pus, de asemenea, la punct o
metodă care vizualizează un segment care scăpa neobservat până acum: butonul
aortic şi segmentul de deasupra inimii şi începutul vaselor cerebrale. Foarte
importantă este şi utilizarea IRM-ului funcţional, pentru diagnostic şi pentru
observarea activităţii creierului, în zona de penumbră.
Fără unităţi de
stroke
În ce constă
tratamentul într-o unitate de stroke?
Bolnavii cu urgenţe neurovasculare trebuie
internaţi în unităţi specializate, cu medici pregătiţi în consecinţă, cu
echipamente corespunzătoare, cu ventilatoare, cu cardiolog, cu hematolog, cu
laborator, cu tot. Noi avem aici, la institut, o astfel de unitate. Pe o distanţă
de 100 de metri am tot ce îmi trebuie ca să rezolv rapid un caz. Ce face
unitatea de stroke la ora actuală? Ce făceau înainte cardiologii în unitatea de
miocard. Înainte nu se punea stent, se băga o substanţă, urokinază,
streptokinază sau rtPA, care distrugea trombusul din coronare. În unităţile de
stroke noi introducem încă în venă numai rPA, este tolerat şi nu dă hemoragii
cerebrale. Cu ajutorul trombolizei, bolnavul îşi poate recăpăta funcţia în
totalitate, cu condiţia ca ea să se facă la timp, cât mai rapid. Fereastra terapeutică
este de trei ore. Unii o extind până la patru ore şi jumătate. Dacă bolnavul
vine în primele trei ore, iar eu îi fac deja de pe drum nişte investigaţii, ca
să nu pierd timpul, îi salvez zona de penumbră. Când ajunge, primul gest este
tomograful, să nu fie hemoragie intracraniană, că dacă are hemoragie, nu putem
face tromboliză. Fiecare centru are schema lui, dar, în general, toate funcţionează
după aceleaşi principii. Se introduc pe venă 100 de miligrame rtPA şi bolnavul
se salvează. Rata de succes este cam de unu la şase, se salvează foarte puţini,
pentru că au o comorbiditate foarte mare. Cu unii pacienţi nu ştii, de fapt, când
a început boala, iar rezultatele sunt bune numai dacă vine în primele trei ore.
La americani se salvează trei–patru din zece pacienţi.
Cum poate fi crescută
această rată de succes?
În primul rând, pentru ca bolnavul să ajungă
la timp ai nevoie de o reţea naţională de stroke, un fel de SMURD dedicat. În
America, fiecare stat are o reţea cu un număr special, independent de alte
urgenţe, astfel încât orice individ care suferă o paralizie anunţă la 917 şi
vine cel mai apropiat mijloc de transport (avion, autovehicul). În România, încercăm
să facem şi noi un astfel de sistem. O să discutăm şi la conferinţă ce putem
face ca să punem bazele unei reţele cât se poate de apropiată de ce se întâmplă
la ei.
Unde mai există unităţi
de stroke în ţară?
Eu am obţinut aprobarea guvernamentală acum
opt ani, şase unităţi au fost aprobate de ministru atunci. Din păcate, nu funcţionează
decât două: aici şi la Spitalul Universitar de Urgenţă. Celorlalte le lipsesc
substanţele. S-a aprobat însă un program care ne va acorda posibilitatea să
folosim substanţele necesare. Sunt şase unităţi aprobate. Trebuie precizat că
este o răspundere foarte mare, pentru că există riscul ca bolnavul să facă o
hemoragie foarte mare. Dacă lansezi o astfel de unitate, vin toţi deodată.
Pacienţii trebuie să fie foarte bine triaţi, să nu aibă alte leziuni care să
ducă la hemoragie. Condiţiile de includere sunt foarte, foarte pretenţioase.
Dar, dacă faci tromboliza la timp pacienţilor fără contraindicaţii, îi salvezi
funcţional complet.
Ce se întâmplă acum,
până la dezvoltarea reţelei de stroke? Unde ajung pacienţii cu stroke?
Acum, tratamentul se face, în ţară, în secţiile
de neurologie, care fac de toate, nu sunt specializate, ceea ce afectează, cu
siguranţă, rezultatele. Mai ales că tromboliza nu o poate face decât unul care ştie
bine lucrurile şi care are la dispoziţie dotări, laboratoare, tot ce trebuie.
Din zece oameni poţi să salvezi cinci, cam asta e proporţia reală, dacă iei măsurile
de rigoare. Din păcate, se întârzie, oamenilor le este frică. În prezent, toată
lumea s-a apucat să facă unităţi de stroke şi rezultatele ar trebui să le
comentăm într-un mod special. Cei care vor să deschidă o unitate de AVC ar
trebui să ia legătura cu noi, cu institutul, să consulte legislaţia şi să se ţină
de plan, pentru că este nevoie de unităţi care să respecte legislaţia în
vigoare. Trierea cazurilor este cea mai mare responsabilitate într-o unitate de
stroke. În lume există un responsabil care stabileşte dacă pacientul are indicaţie
sau nu are indicaţie.
Cât de repede ajung
pacienţii cu AVC la spital în ţară şi cât de repede ajung să fie trataţi?
În capitală chiar ajung la timp. În ţară
există obiceiuri dictate de primari: „Peste o anumită vârstă, fii atent, mai
lasă-i şi acasă. Ăsta e prea bătrân, vezi dacă nu poţi să faci ceva acasă“.
Sunt spitale la mare distanţă de locul în care se întâmplă şi trebuie duşi cu
maşina. Iarna apar probleme cu transportul. De când cu organizarea SMURD-ului în
noul sistem, bolnavii sunt duşi la timp şi în provincie. Problema este că ei
sunt duşi într-un spital care nu e întotdeauna în stare să rezolve ce e de
rezolvat. Ba nu au aia, ba nu aia. Bucureştiul e Bucureşti, dar sunt oraşe întregi
cu lipsuri mari.
Proba timpului la medicamente
Cum a evoluat medicaţia
disponibilă în domeniul vascular?
Au apărut foarte multe produse noi, nu cred că
vor avea viitor toate. Asistăm, în general, la un exces de producţie
farmaceutică, care nu a condus la o ameliorare semnificativă a epidemiologiei
bolilor cerebrovasculare şi nu a influenţat esenţial mortalitatea. În patologia
vasculară cerebrală, lucrurile sunt delicate. La cord, au progresat mai rapid.
Dar s-au făcut
progrese importante cu noile anticoagulante orale.
Avantajul lor este enorm, pentru că ne
scutesc de testarea biologică a activităţii anticoagulante, de monitorizarea
INR-ului. Noile anticoagulante orale nu necesită, în fibrilaţia atrială, controlul
biologic. Însă orice medicament trebuie judecat după un timp mai îndelungat. Până
acum, rezultatele sunt favorabile, problema este că populaţia trebuie să fie
bine instruită. Dacă pacientul nu este educat să ia un medicament cu risc, mai
bine nu îl dai. Unui bolnav cu tulburări psihice care nu cooperează nu îi dai
anticoagulant. Riscul să moară prin hemoragie cerebrală este major. În loc să
ia conform indicatorului de INR, ia două-trei acum, două-trei mai târziu şi
face imediat hemoragie. Educaţia sanitară a pacientului este foarte
importantă şi, din păcate, nu se face aproape deloc. Peste tot în ţările
dezvoltate, pacienţii îşi cunosc bine boala şi participă activ la tratament.
Cum se
compară noile anticoagulante orale cu warfarina, în termeni de eficienţă şi
siguranţă?
Datele
cu privire la anticoagulantele recent introduse arată o superioritate a lor în
faţa warfarinei sodice. Dar sunt şi studii americane care spun că nu există o
diferenţă deosebită între warfarina sodică şi aceste noi medicamente, din
punctul de vedere al eficienţei lor. Asta şi pentru că, în SUA, warfarina sodică
se foloseşte de 50 de ani şi nu prea vor să treacă la alte medicamente. Părerea
mea este că noile anticoagulante aduc un mare beneficiu, dar, pentru a da
un verdict cu privire la aceste efecte secundare grave, în special hemoragia
cerebrală, trebuie să mai treacă puţin timp. Cam zece ani.
Care dintre
ele are cel mai bun profil de siguranţă?
Se
dă, în funcţie de tipul de boală, un tratament anticoagulant specific. Aceste produse
care nu necesită control biologic se folosesc în fibrilaţia atrială
non-valvulară. În funcţie de etiologie, se folosesc anticoagulantele corecte. Între
ele toate sunt de aceeaşi valoare, global, dar la un individ poate să fie mai
bun, de pildă, sintromul, la alţii, un alt medicament.
Există în
România o pregătire specială dedicată domeniului neurovascular?
În
România sunt foarte puţini specialişti în această arie. Eu lucrez de aproape 30
de ani în domeniu şi am reuşit, în decursul timpului, să fac în aşa fel încât în
toată ţara să existe oameni care să cunoască bine aceste aspecte şi se descurcă
destul de bine. Dar, în străinătate, există specialist vasculolog. Nu face
altceva. Şi noi avem nevoie de asta. Din punct de vedere educaţional, se impune
o revizuire a programelor de studiu, încurajându-se informarea complementară între
cardiologi şi neurologi.
Sunt
implementate la noi în ţară programe de profilaxie a bolilor neurovasculare?
Am făcut cel puţin zece astfel de proiecte.
Nu se pot aplica, pentru că presupun nişte sume fabuloase. Educaţia
sanitară, care să implice toată comunitatea, şcoala, biserica, ar scădea cu un
sfert mortalitatea generată de bolile neurovasculare. Dar nu se face.
Decidentul este cel care trebuie să aibă în vedere colaborarea cu unităţile ştiinţifice,
de învăţământ, iar ceea ce s-a făcut în occident se poate face şi la noi.
Recuperarea se face cu întârziere
Cât de activ
se fac prevenţia secundară şi recuperarea în cazul accidentului vascular
cerebral?
Prevenţia
primară este elementul ideal, managementul tuturor factorilor de risc,
genetici, toxici, metabolici, astfel încât să eviţi apariţia primului AVC. În
toate ţările există şi prevenţia secundară: ce se întâmplă după ce a avut loc
atacul vascular cerebral. Există şi o percepţie falsă, că recuperarea trebuie să
înceapă după un an, un an şi jumătate, şase luni. Nu! S-a demonstrat cu
certitudine că plasticitatea neuronală este fantastică. Neuronul se poate
adapta, apoptoza poate fi diminuată, dacă procesul de recuperare începe în
momentul în care s-a produs accidentul. Trebuie respectat un principiu de bază:
recuperarea durează atâta vreme cât încă se observă un progres. În momentul în
care nu se mai observă niciun progres, atunci se întrerupe. Pentru că atunci
apare problema cost-eficienţei.
Sunt
dezvoltate programe de neuroreabilitare în România?
Există
centre de recuperare în toate centrele universitare, în Bucureşti sunt trei sau
patru, dar acestea sunt centre de recuperare pentru toate bolile. Nu se face
recuperare specifică. Se pune problema acceptării conceptului de recuperare
neurologică specifică, care trebuie coordonată de către un neurolog cu pregătire
în sfera recuperării. În echipă intervine şi recuperatorul de specialitate,
care trebuie să ştie de toate, dar recuperarea trebuie să fie specifică. E
normal să fie aşa. Celălalt nu are cunoştinţele neurologului. Conceptul de
recuperare neurologică specifică trebuie să fie introdus în legislaţie şi, în
consecinţă, organizarea sistemului de recuperare, făcută ca atare.
Cât de
repede intră un pacient cu AVC în programul de neuroreabilitare? Există o
capacitate suficient de mare astfel încât să fie posibil accesul imediat la
recuperare?
Noi
facem tratamentul în fază acută. După aceea, îl trimiţi acasă sau la recuperare.
De obicei, ajunge acasă. Pentru că nu sunt suficiente locuri în centrele de
recuperare. În afară de faptul că nu există o specificitate a recuperării, se
duce acasă şi familia se ocupă de recuperarea lui. Familia aduce câte un medic,
care spune: fă aşa, fă aşa. În România, acest sector de recuperare nu este pe
deplin acoperit, pentru că nu există suficiente cadre medicale şi centre.
Procesul de recuperare este foarte costisitor, iar bolnavii foarte mulţi.
Există
neurologi pregătiţi în recuperare, care să poată conduce aceste echipe?
Cred că vreo zece avem. Nu avem suficienţi, este
evident. Nu se face sistematizat, la noi în ţară, pregătirea lor.
.jpg)
