Am avut o senzație de
déjà vu stând de vorbă cu acad. Constantin Popa, în pregătirea
Conferinței naționale de stroke (AVC), care va avea loc în perioada 14–16
octombrie 2015, la București.
La fel ca anul trecut, perspectiva a fost una
pesimistă. Pentru managementul bolilor neurovasculare se face încă prea puțin,
în absența unui serios angajament politic, care să dezvolte nu doar tratamentul
în fază acută,
ci toate etapele: de la prevenție la neuroreabilitarea
pacientului cu accident vascular cerebral (AVC).
Rețeaua unităților de stroke
din România încă arată mai bine pe hârtie decât în teren, iar educația
populației lasă de dorit. Veștile bune, câte sunt, vin dinspre nivelul de
pregătire al medicilor, care capătă din ce în ce mai multe cunoștințe și încredere
în domeniul neurovascular, și grație unor evenimente educaționale cum este
Conferința națională de stroke.
Tatonăm ce e mai bine să facem
– Ne aflăm în fața celei de-a 18-a ediții. Cum a pornit
această conferință și ce rol are ea în întregul sistem de management al AVC în
România?
– Acum 18 ani am început această conferință în urma
participării și semnării din partea României a Declarației de la Helsingborg,
când Organizația Mondială a Sănătății a chemat la discuții reprezentanți ai
tuturor guvernelor. Am semnat atunci o declarație comună în legătură cu
patologia vasculară cerebrală. S-a creat acolo un protocol pentru următorii
douăzeci de ani, cu măsuri care trebuiau luate în fiecare țară. Printre acestea
se număra și înființarea unor societăți și asociații naționale, europene și
mondiale. M-am întors în țară, am făcut un program, am înființat la câțiva ani
după Institutul de Neurologie și Boli Neurovasculare, care întâi a fost numai
de boli cerebrovasculare, după care am cuprins și neurologia generală. Și am
înființat juridic Asociația Națională Română de Stroke (AVC), care funcționează
chiar din 1997. Membri sunt medicii neurologi, pentru că noi nu avem
specialiști în vasculologie, cum au americanii. Vrem să facem, dar nu e
momentul potrivit și nici nu știu când va veni. Între timp, s-au organizat și
conferințe europene, iar cele mondiale se desfășoară o dată la patru ani. Noi
am fost primii din centrul și din sud-estul Europei care am organizat anual
conferințe pentru boala cerebrovasculară și ne-am afiliat apoi la societatea
europeană și la cea mondială. La început a fost un entuziasm teribil. Lucrurile
au mers bine, cu măsuri de prevenție în fiecare țară, care însă n-au dat prea
multe rezultate, din cauza nivelului economic foarte scăzut și a lipsei de
educație sanitară în mai multe țări. Tot țările avansate au mers mai bine,
pentru că aveau mijloacele de a ține sub control factorii de risc majori:
diabetul, hipertensiunea, dislipidemiile. Încă suntem într-o perioadă în care
tatonăm ce e mai bine să facem.
– Cum s-au dezvoltat lucrurile pe plan național?
– La conferința națională am avut anual o participare
numeroasă. Am făcut 18 volume de lucrări pe care le-am publicat în țară, am
publicat și în străinătate o parte din articole. Acum organizăm a 18-a
conferință, la care sunt deja înscriși peste șase sute de oameni. Alături de
neurologi, vin cardiologi, diabetologi, sunt reprezentate, de fapt, toate
specialitățile care tratează acești pacienți. Medicii de familie sunt și ei
interesați de lucrurile noi privind această patologie. Au apărut schimbări mari
chiar în acest interval de timp, inclusiv de la ultima conferință, și cu atacul
ischemic tranzitoriu, și cu tratamentul AVC. Anul acesta, conferința are mai
multe teme, de o dificultate diferită, astfel încât să existe ceva potrivit
pentru toate categoriile de participanți. Avem și participare internațională,
deși nu foarte numeroasă: din motive financiare, n-am putut să invităm decât
câțiva, dar vin și alții din proprie inițiativă, vecini și nu numai. Participă,
de asemenea, studenți, rezidenți în alte specialități. Avem și participanți
care sunt medici de terapie intensivă, o disciplină foarte importantă în acest
context tematic. Este foarte importantă, de pildă, discuția despre tratamentul
anticoagulant la pacienții care se operează la chirurgie generală, pentru că
există riscul de producere a hemoragiei cerebrale la bolnavul care a fost sub anticoagulant
sau de producere indirectă a hemoragiei, prin intervențiile pe care le faci, nu
neapărat prin tăietură.
De prevenție primară nici nu putem discuta
– Cum arată tematica ediției?
– O importantă parte din tematică este legată de
diagnosticul actual al AVC. De câțiva ani încoace, avem câteva laboratoare
ultramoderne, chiar acum două săptămâni am inaugurat neoficial un angio-CT cu
64 de slice-uri pentru vizualizarea non-invazivă a vaselor cerebrale. Este un
domeniu în continuă dezvoltare, cel al diagnosticului imagistic și am rezervat
și în acest an o secțiune specială. Apoi avem o discuție, o masă rotundă
privind tratamentul anticoagulant în stroke, care îi va implica pe cardiologi
și neurologi deopotrivă. Vor fi prezentate controverse, puncte de vedere pro și
contra pentru o variantă sau alta din cele utilizate în practică. O altă
secțiune cuprinde prezentări de cazuri speciale, care pun probleme și care n-au
avut răspunsuri și noi trebuie să le dăm. Avem și o parte aplicativă: un curs
de actualități în tromboliză, care este de rutină în toate țările europene.
Această prezentare este importantă, pentru că trebuie să ajungem la nivelul în
care să facem tromboliză în unități de stroke în întreaga țară. Vom discuta și
elemente de prevenție secundară. Deocamdată prevenție primară nu putem discuta.
Nici țările avansate nu pot discuta momentan.
– La edițiile anterioare s-a discutat mult și
neurocardiologia. Anul acesta?
– Și anul acesta avem un invitat care va aborda domeniul
neurocardiologiei, ca întotdeauna. Este o specialitate care a apărut în lume în
SUA, eu am definit-o aici în țară, dar nu a trecut încă în sistemul de
învățământ. Eu fac cu rezidenții și neurocardiologie și în cadrul conferinței
prezentăm aspecte de interferență între neurologie și cardiologie, cu
implicații practice vizavi de datele care s-au schimbat față de anul trecut.
Întotdeauna facem o prezentare: uite cum a fost anul trecut, uite ce e valabil,
ce nu mai e valabil anul acesta, ce părere aveți?
Cu Doppler rezolvăm aproape tot
– Cum s-au văzut în timp eforturile Asociației Naționale de
Stroke (AVC), inclusiv organizarea conferinței, în rezultatele clinice?
– Noi am reușit, de-a lungul timpului, cel puțin dacă nu
să scădem morbiditatea și mortalitatea decât foarte puțin, să influențăm
populația și modul de pregătire a medicilor. Să îi facem mai atenți în legătură
cu diagnosticul și cu intervențiile speciale, să dispară noțiunea de spasm – și
a dispărut noțiunea de spasm arterial, într-adevăr. Și, mai ales, să îi
obișnuim cu tehnologia modernă.
– O tehnologie care s-a dezvoltat într-un ritm impresionant.
– În ultimii 15–20 de ani am asistat la o evoluție
fantastică a tehnologiei. S-a ajuns până acolo încât nu mai avem nevoie de
angiografie (decât pentru anevrisme), cu ultrasonografia Doppler rezolvăm tot.
Eu am șapte aparate de Doppler, dintre care unul costă patru sute de mii de
euro, dar îți arată toate arterele posibile. Iar tehnologia a venit, la rândul
ei, cu propriile întrebări. De pildă, semnalele microembolice pe care le captăm
astfel, le găsești și la „normali“. Ce faci în asemenea situații? Răspunsul,
din partea mea, este că trebuie să controlezi omul, să vezi dacă nu are chiar o
sursă de plecare pentru emboli. Dar unii nu au. Există un proces de coagulare
și de destructurare și așa mai departe. E un fenomen încă prea puțin cunoscut.
A fost o întrebare la un congres și a zis cineva din sală: „Domnu’ doctor, e
frumos ce spuneți dumneavoastră, dar ar însemna să nu mai facem nimic altceva“.
E adevărat. Nu e vorba de comoditate, e greu din punct de vedere practic,
atunci când activitatea include numeroase urgențe. Când vin douăzeci de
comatoși, trebuie să te ocupi de ei mai întâi, nu de cei care pot să aibă un
risc de embolizare. În orice caz, discuția despre embolie și tratamentul
anticoagulant e neterminată, abia a început. Va trebui să ne restrângem totuși
în indicații, să ne limităm la cele care s-au validat în decursul timpului,
după mai mult de zece ani, în funcție de tipul de accident vascular cerebral și
mai ales de mecanismul bolii. E ușor să vorbim de mecanism, dar trebuie să poți
să-l definești. Ceea ce este aproape imposibil fără să apelezi la tehnologia
actuală. Cu tehnologia actuală eu pot să spun acum: am un bolnav cu trei
mecanisme diferite. Am să prezint și la conferință astfel de cazuri.
– Ce se va discuta la secțiunea de neurochirurgie vasculară?
– Vom prezenta endarterectomii, angioplastii, bypassuri
realizate de neurochirurgi și embolectomii. Nu s-au făcut la noi embolectomii,
doar la un caz sau altul, izolat, dar este de viitor această metodă, pentru că
te scapă de consecința unei leziuni care poate să fie mortală.
Tratamentul AVC trebuie finanțat
– Cum a evoluat în România managementul în fază acută al AVC
ischemic? Ce dezvoltări au avut loc în ultimul an?
– Aș zice că nu a evoluat. Oricum, nu pe măsura
așteptărilor. Nici la noi, nici în altă parte. Deoarece costă foarte mult și
pentru că oamenii nici măcar nu măsoară tensiunea arterială și nu evaluează
factorii de risc, dar să mai facem aceste programe care presupun coordonarea a
numeroși factori. Ne lipsește o modalitate de educație a populației pentru
lucrurile simple pe care le pot face pentru prevenție sau pentru a beneficia de
tratament rapid. Ne lipsește o presă care să fie favorabilă sănătății publice –
în afară de „Viața medicală“, desigur, unde scriem pentru medici.
– Ce mai trebuie făcut în România?
– Managementul AVC trebuie finanțat de stat. Există un
program pe care noi l-am făcut, alături de profesorul Ovidiu Băjenaru și de
Societatea de Neurologie din România. L-a aprobat ministerul, dar deocamdată nu
e finanțat, nu avem interlocutori în țară, iar la țară nu avem neurologi. Sunt
județe în care este un singur neurolog, se ocupă și el de urgențe. Deocamdată,
toată lumea se ocupă de SMURD, care e binevenit, dar până la ușa reanimării.
Iar apoi? Acesta este un deziderat care nu s-a putut împlini până în prezent.
Ce ar trebui să meargă bine este fibrinoliza. Care nu e așa complicată. Ar
trebui să ai un CT, să ai o echipă cu pregătirea necesară, să poți tria
bolnavii, dar, de frică să nu se întâmple complicații, nu vor să o facă. La
început, oamenii s-au grăbit, credeau că va fi ca la infarctul de miocard și,
când au văzut că nu e chiar așa, au lăsat-o mai moale. La început de tot, toată
lumea voia să facă. Și rezidenții noștri. Și le-am spus: „Potoliți-vă, că
riscul de hemoragie e de 80%“. Lucrurile trebuie făcute organizat, de oameni cu
pregătire, în fereastra terapeutică. Avem nevoie să se dezvolte o rețea de
unități de stroke în toată țara, să existe o rețea de prevenție la nivel
național, bine pusă la punct, care să țină de Ministerul Sănătății și să
implice organismele nonguvernamentale. Trebuie modificată structura
învățământului medical, astfel ca toți medicii, indiferent de specialitate, să
beneficieze de pregătire în domeniul vascular. Trebuie spus că două treimi din
patologia nevraxială este vasculară. Nu le cerem tuturor să facă patru ani sau
cinci ani de rezidențiat, dar orice specialist ar trebui să facă măcar două
luni de stagiu de neurologie vasculară. Și, nu în ultimul rând, rolul
mass-media este foarte important, avem nevoie de programe, măcar de două ori pe
săptămână, în care medicii să povestească pe înțelesul oamenilor despre
prevenție, despre ce poate face fiecare, să discute cu potențialii pacienți.
Sunt lucruri simple și se pot face atât pe plan local, cât și național. Dar nu
se fac.
.jpg)
