interviu
cu prof. dr. Paolo M. Rossini, preşedintele
Federaţiei Internaţionale de Neurofiziologie Clinică
Chiar dacă, pentru o vreme, neurofiziologia
din România a existat pe scena internaţională aproape numai prin numele unor
reputaţi specialişti născuţi aici – figură cu totul aparte fac profesorul
Mircea Steriade, dar şi elevul său, profesorul Florin Amzică, familiar deja
cititorilor noştri, care duce mai departe calea deschisă de maestru –,
eforturile unui grup de tineri energici şi entuziaşti au făcut ca lucrurile să
se îndrepte, în anii din urmă. De altfel, „Viaţa
medicală“ a prezentat şi apreciat evoluţia tinerei Societăţi de
Neurofiziologie Electrodiagnostică din România (ASNER), cea care a reuşit, într-un
timp foarte scurt şi cu o durabilitate care încă trebuie probată, să repună ţara
noastră pe „harta“ neurofiziologiei internaţionale. Că eforturile au fost
apreciate, încurajate şi, într-un fel, confirmate, o dovedeşte şi prezenţa, în
ani succesivi, la reuniunile organizate de ASNER, a secretarului general şi
apoi a preşedintelui celui mai important for ştiinţific în domeniu – Federaţia
Internaţională de Neurofiziologie Clinică (IFCN).
Dl prof. dr. Paolo M. Rossini, preşedintele
IFCN, este un reputat cercetător şi clinician, prolific autor de literatură de
specialitate (autor sau coautor la cca 800 de articole, pentru a le menţiona
doar pe cele indexate în PubMed), dar
şi un foarte citat specialist. Profitând de prezenţa dsale în România, am
realizat un interviu în exclusivitate pentru„Viaţa medicală“, dorind să aflăm nu
doar cum contribuie forul internaţional la progresul domeniului, ci şi care
sunt „punctele fierbinţi“ din neurofiziologia clinică modernă.
Un „război“ care nu ar avea sens
– Ce rol joacă Federaţia Internaţională de
Neurofiziologie Clinică (IFCN) în privinţa aplicaţiilor neurofiziologiei în
practica clinică?
–
IFCN a fost înfiinţată în 1949, la iniţiativa unui grup de medici din Europa şi
SUA. În prezent, Federaţia cuprinde aproximativ 60 de societăţi naţionale şi
17.000–18.000 de membri din toată lumea. Misiunea noastră principală constă în
promovarea excelenţei ştiinţifice în neurofiziologia clinică, în cercetare şi în
aplicaţiile clinice. Termenul de neurofiziologie clinică nu se referă doar la
metodele de tradiţie – electroencefalografia (EEG), electromiografia şi
electroneurografia, ci şi toate tipurile de potenţiale evocate,
magnetoencefalografia, stimularea magnetică transcraniană (TMS), TMS–EEG, dar şi
acele tehnici care utilizează semnalul circulator metabolic – IRM funcţional,
neurosonologia şi nu numai, toate constituie domeniul nostru de interes. În
multe ţări europene, neurofiziologia clinică este o specialitate de sine stătătoare,
în vreme ce în altele ţine de neurologie, dar domeniul acesta are propriile
sale aplicaţii clinice şi de cercetare.
– Există vreun punct de vedere oficial al
IFCN, în privinţa statutului neurofiziologiei clinice ca specialitate de sine
stătătoare?
–
Nu, nici nu s-ar putea, deoarece aceasta ar fi o decizie politică. Cum vă
spuneam, sunt ţări în care neurofiziologia clinică este o specialitate şi
lucrurile stau foarte bine, dar sunt şi alte ţări în care specialiştii nu vor să
se separe de neurologie – un exemplu ar fi chiar Germania, cu una din cele mai
mari societăţi naţionale din IFCN. Nu putem să intervenim, la nivel naţional, în
astfel de decizii. Desigur, prin secţiunea europeană a IFCN, sprijinim politica
dusă la nivelul Uniunii Europene, ca neurofiziologia clinică să fie o
specialitate distinctă. În plus, după cum ştiţi, există tendinţa, în Europa, de
a reduce numărul specialităţilor, iar neurofiziologia clinică este una din cele
vizate. Nu avem intenţia de a duce un „război“ împotriva acestei idei, deoarece
neurofiziologia clinică s-a născut fără a fi o specialitate, a crescut astfel şi
poate prospera în continuare fără să fie neapărat o specialitate distinctă.
– Cum contribuie Federaţia la asigurarea unei
formări optime a specialiştilor în domeniul neurofiziologiei clinice?
–
IFCN promovează organizarea de programe educaţionale, în special la nivelul secţiunilor
în care este împărţită Federaţia: Europa, Orientul Mijlociu şi Africa;
Asia-Oceania; America Latină; America de Nord. În plus, facilităm obţinerea de
burse de pregătire sau de cercetare, pentru tineri, şi acordăm sponsorizări
pentru participarea la congrese. De asemenea, IFCN are propria revistă ştiinţifică,
o publicaţie cu istorie îndelungată. Iniţial numită Electroencephalography and clinical neurophysiology, revista a fost
înfiinţată în acelaşi an în care s-au pus şi bazele IFCN, în 1949. În anii ’90,
numele s-a schimbat în Clinical
neurophysiology şi este, fără dubiu, publicaţia cea mai importantă din
domeniul acesta şi una din revistele foarte bine cotate în neuroştiinţe1.
– Cum susţine IFCN dezvoltarea societăţilor naţionale
de neurofiziologie clinică? În ce fel colaboraţi cu alte societăţi internaţionale
din domeniul neuroştiinţelor?
– O
societate naţională se poate înfiinţa doar dacă are minimum zece membri, iar
societăţile naţionale pot deveni membre ale IFCN. Dacă într-o ţară sunt mai puţini
specialişti, ei pot deveni membri Societăţii Internaţionale de Neurofiziologie
Clinică, parte a IFCN. În privinţa colaborărilor cu alte organizaţii internaţionale,
ar fi de menţionat că noi participăm activ atât la reuniunile Federaţiei
Mondiale de Neurologie, cât şi la cele ale Societăţii pentru Neuroştiinţe. Dar şi
în cadrul federaţiei noastre, avem ca membri nu doar clinicieni, ci şi specialişti
în cercetare fundamentală, experţi care vin din afara medicinii – psihologi,
informaticieni... Interesul nostru comun este să studiem împreună funcţionarea
creierului în situaţii normale şi patologice.
EEG, EMG şi...?
– Care sunt principalele arii de interes, în
prezent, în neurofiziologia clinică? Vă întreb în ideea că multă vreme nu s-a
pus decât problema EEG şi EMG...
– Nu
există un răspuns universal valabil pentru această întrebare, variază de la un
centru la altul, chiar de la un specialist la altul... De exemplu, în zonele cu
resurse financiare importante şi care dispun de tehnologie de vârf,
practicianul din neurofiziologia clinică intră în competiţie cu IRM funcţional
sau PET, şi atunci trebuie să dispui de magnetoencefalografie, high density EEG (HD-EEG), sisteme
avansate de neuronavigaţie etc. În schimb, în, să zicem, unele ţări din America
de Sud, unde nu dispun de IRM sau e, poate, un singur aparat în ţară, nu se
pune problema IRM funcţional şi electroencefalografia tradiţională este, în
continuare, foarte utilă, la fel ca şi celelalte metode tradiţionale – potenţialele
evocate, electromiografie (EMG). Aceeaşi comparaţie se poate face între genetică
vs. EMG. Dacă trebuie să intri în competiţie cu genetica, pentru diagnosticul
unei miopatii sau neuropatii, atunci ai o problemă... Ce vreau să spun este că în
practica neurofiziologiei clinice este nevoie de flexibilitate şi trebuie să
atingem excelenţa atât în utilizarea tehnologiilor standard, cât şi a celor
inovative.
– Aţi amintit diverse tehnici de vârf de
investigare cerebrală funcţională. Pot fi ele utilizate în avantajul
neurofiziologiei clinice?
– De
exemplu, în prezent este posibil să înregistrezi electroencefalograma în
interiorul aparatului de IRM şi această metodă a devenit chiar larg utilizată,
deoarece permite corelarea activării debitului cerebral cu modificările
sincronicităţii sau ale coerenţei semnalului EEG.
– Cu alte cuvinte, noile achiziţii high
tech nu exclud tehnicile deja în uz...
– Cu
siguranţă că nu. Dar, aşa cum vă spuneam: dacă dispunem de cele mai avansate
aparate, atunci ar trebui să le folosim numai pe acelea. Motivul pentru care nu
se întâmplă astfel este, desigur, faptul că nu există aparate perfecte... Dacă,
de exemplu, la IRM funcţional imaginile achiziţionate pot face o discriminare
de două secunde, poţi obţine o fotografie foarte frumoasă a reţelei, dar nu vei
putea înţelege niciodată ierarhia acesteia, pentru că nu vei putea afla astfel
dacă nodul A se activează înaintea nodului B, dacă domină nodul B sau dacă e
vreo altă situaţie. Tehnicile neurofiziologice însă permit aflarea unor astfel
de informaţii. Deci achiziţiile tehnologice cele mai recente şi neurofiziologia
nu se limitează, ci se îmbogăţesc reciproc, prin detaliile pe care le obţin.
TMS-EEG furnizează, de pildă, informaţii pe care altfel nu ai avea cum să le obţii,
deoarece este vorba de lungimi de undă foarte mici. Stimulezi, de pildă,
cortexul motor şi înregistrezi, cu un tip special de electroencefalograf, răspunsul
produs. Ai astfel posibilitatea de a urmări conectivitatea zonei stimulate, milisecundă
cu milisecundă – de exemplu, transferul prin corpul calos, activarea ariei
premotorii etc. Metoda este una de mare fineţe şi nu ar putea fi înlocuită de
IRM. Dar, dacă asociezi metoda cu imaginile obţinute prin rezonanţă magnetică,
poţi chiar să înţelegi unde sunt situate fibrele de legătură, cât sunt de dense
şi tehnicile neurofiziologice pot preciza ce fibre sunt direct sau indirect
conectate cu o anumită zonă. Mai mult, se poate face o evaluare la distanţă,
după un exerciţiu, un antrenament sau un program de reabilitare, dacă a
survenit vreo modificare a conectivităţii.
– Dar este necesară o pregătire specială
pentru aceste tehnici avansate...
–
Absolut. Aş spune că aici se distinge specializarea în neuroimagistică. Este
nevoie de stăpânirea unor cunoştinţe avansate privind diversele tehnici
imagistice, pentru a putea extrage maximum de informaţie din fiecare.
Neuroplasticitatea
„bună“
– Unul din subiectele majore de cercetare, după
cum reiese din lucrările pe care le-aţi publicat în reviste internaţionale de
prestigiu, este neuroplasticitatea. De altfel, domeniul este unul de foarte
mare interes, dat fiind că plasticitatea neuronală este procesul pe care se
bazează neuroreabilitarea. Dar una dintre problemele din cercetare este tocmai evaluarea
acestui proces. Cum contribuie neurofiziologia clinică la evaluarea şi
cuantificarea neuroplasticităţii?
–
Neuroplasticitatea poate constitui obiectul cercetărilor neurofiziologice în
mai multe moduri. Se poate face cartarea reprezentării topografice a unei funcţii
anume, a reţelei care susţine funcţia respectivă, dar şi a conectivităţii
specifice. Sunt, de altfel, şi mai multe tehnici prin care se pot evalua
eventualele modificări plastice neuronale. Dar aş vrea să subliniez şi un alt
aspect. Adesea, atunci când se vorbeşte despre plasticitate, procesul este greşit
înţeles ca fiind întotdeauna pozitiv. Există, desigur, neuroplasticitate „bună“,
dar – şi poate că e mai important – există şi un tip aberant de plasticitate,
care produce simptome. O parte a cercetărilor vizează chiar găsirea de metode
prin care să fie stimulată plasticitatea „bună“ şi să fie blocată cea aberantă.
Rezultatele cele mai bune nu se pot obţine, probabil, decât prin echilibrul
optim dintre cele două tipuri de plasticitate.
– De fapt, în epilepsie...
–
Da! Epilepsia este un bun exemplu de neuroplasticitate aberantă. La fel,
„membrul fantomă“2,
distonia, dischinezia din boala Parkinson, durerea cronică – iată alte câteva
exemple de neuroplasticitate aberantă.
– Şi poate neurofiziologia să găsească soluţii
pentru astfel de probleme?
–
Neurofiziologia poate juca două roluri. Primul este acela de a cerceta modificările
plastice şi de a urmări evoluţia acestora în timp. Al doilea, prin utilizarea
diverselor tipuri de stimulare transcraniană – fie magnetică, fie utilizând
curent continuu – se poate, probabil, favoriza tipul de neuroplasticitate „bună“,
inhibându-l pe cel aberant. Această tehnică neurofiziologică are şi potenţial
terapeutic.
– Şi cum poate fi direcţionat acest proces
de modulare a plasticităţii?
–
Cunoaştem, de exemplu, că stimularea transcraniană utilizând curent continuu
este în special inhibitorie. Dacă ştim, deci, că un anumit tip de o
Notă autor:
1. Clinical Neurophysiology: factor de impact – 2,786; factor de impact pe cinci ani – 3,298; clasificarea Eigenfactor – 36 din 230 la categoria „neuroştiinţe“ şi 15 din 167 la categoria „neurologie clinică“.
2. „Membru fantomă“ (eng. phantom limb) este senzaţia pe care o are pacientul, că un membru amputat sau absent (chiar şi un organ, precum apendicele) ar fi încă ataşat corpului şi că s-ar mişca în coordonare cu celelalte segmente ale corpului.