Interviu cu dr. Terho Heikkinen (Finlanda)
– Vaccinarea antigripală a copiilor este
controversată: unii specialişti susţin că nu are vreun rost, alţii o recomandă.
De ce parte este... adevărul?
– Nu cred că este o temă care să se preteze
la o delimitare alb/negru. Dar controversa există şi este alimentată de absenţa
dovezilor privind impactul gripei la copii. Sau cel puţin aşa au stat lucrurile
până acum un deceniu. În special în ultimii ani, au apărut foarte multe dovezi,
studii noi, care au arătat povara bolii la copii, importanţa copiilor în
transmiterea infecţiei către alte grupe de vârstă, în special populaţiei
vârstnice vulnerabile. Cred că am ajuns la punctul în care dispunem de
suficiente dovezi privind povara infecţiei, eficacitatea vaccinului şi rolul
important jucat de copii în transmiterea bolii, încât să luăm în calcul, cu
maximă seriozitate, vaccinarea copiilor, aşa cum, de altfel, s-a întâmplat deja
în Finlanda.
– Care sunt recomandările din Finlanda?
– Vaccinarea antigripală este recomandată
pentru copii cu vârste între 6 luni şi 3 ani, iar această decizie a fost luată întrucât
ştim că povara cea mai mare a gripei survine la această grupă de vârstă. Aceşti
copii au cele mai frecvente complicaţii, în special otită medie, iar vaccinarea
are un raport cost/eficienţă maxim la aceste vârste. Până acum, pe lângă
Finlanda, foarte puţine alte ţări europene au adoptat o astfel de măsură. Există
recomandări oficiale, dar nu au fost încă implementate.
– În Finlanda, vaccinarea antigripală a
copiilor este cuprinsă în programul naţional de imunizare?
– Da, vaccinarea este gratuită, parte a
programului naţional de imunizare, şi este implementată activ. Relativ recent, şi
în Marea Britanie s-a luat decizia ca, probabil din 2014, să iniţieze
vaccinarea copiilor, dar încă mai discută despre grupele de vârstă vizate.
Argumente contra
– Care ar fi argumentele împotriva vaccinării?
– În termeni medicali, există câteva. Cel
mai important, probabil, se referă la problemele logistice, deoarece vaccinul
nu poate fi administrat decât toamna, şi nu la împlinirea unei anumite vârste,
cum se întâmplă cu alte vaccinuri. În multe cazuri, asta înseamnă o vizită
suplimentară la medic, iar la prima vaccinare, la sugar, este nevoie de două
doze, deci de două vizite. În plus, sunt mulţi cei care cred că gripa nu este o
boală gravă şi că nu merită efortul... Poate că acesta ar fi principalul
argument împotriva vaccinării. Deoarece altfel ştim că vaccinul este sigur, nu
există dubii în această privinţă.
– Vorbind despre siguranţă, au fost
exprimate îngrijorări privind vaccinul pandemic, cu adjuvant, administrat în
SUA. Mai sunt valabile îngrijorările?
– Vaccinurile sezoniere cu adjuvant nu sunt
indicate pentru copii, nici în SUA. Vaccinul pandemic a fost, într-adevăr,
administrat copiilor, dar vorbim de o situaţie specială. Au fost numeroase
discuţii după administrarea vaccinului pandemic. Poate că ştiţi că, în
Finlanda, a fost raportat un număr crescut de incidente – narcolepsie, asociată
cu vaccinul pandemic. Şi se încearcă, în prezent, elucidarea mecanismului prin
care vaccinul ar fi putut cauza narcolepsie la copil.
– Narcolepsia este legată de o subpopulaţie
neuronală din hipotalamus...
– Da, şi este o boală autoimună. Nu se
cunosc mecanismele apariţiei narcolepsiei după vaccinare, dar studiile sunt în
desfăşurare. Este important de reţinut că vaccinul antigripal sezonier de uz
pediatric nu conţine adjuvanţi.
– Niciun vaccin antigripal produs în
România, inclusiv cel pandemic, nu a inclus adjuvaţi.
– În Finlanda, am folosit vaccin cu
adjuvant, singurul disponibil în timpul pandemiei...
– Există un producător naţional de vaccinuri
în Finlanda?
– Nu, nu mai producem vaccinuri, toate sunt
cumpărate din străinătate. Finlanda este o ţară mică, avem doar cinci milioane
de locuitori, nu este rentabil economic.
Istoria redescoperită
– Revenind la varietăţile de vaccin
antigripal existente, trebuie amintit şi cel cu virus viu atenuat...
– Cu administrare intranazală, da.
– Până în urmă cu unul-două decenii, şi în
România a fost disponibil un astfel de vaccin, cu administrare intranazală sau
orală. Apoi însă, această formă de vaccin a dispărut din Europa, pentru a
reveni, iată, acum.
– Este însă vorba de un alt tip de vaccin.
Cred că primele vaccinuri vii atenuate au fost produse în fosta Uniune Sovietică,
în anii ’60 ai secolului trecut. Ele au fost, de altfel, larg utilizate acolo.
Apoi, companiile americane au început să producă şi ele asemenea vaccinuri, dar
printr-un proces diferit. Nu sunt sigur dacă vechile vaccinuri mai sunt încă
disponibile în Rusia. Dar vaccinul viu atenuat constituie o abordare interesantă,
pentru că imită infecţia naturală. Există chiar studii care arată că acest
vaccin este mult mai eficient la copii, decât vaccinul inactivat administrat
intramuscular.
– S-a spus că ar avea un efect topic, asupra
mucoasei nazale şi digestive.
– Aceasta este teoria, acţiunea virusului
atenuat asupra mucoasei nazale induce un tip diferit de răspuns imunologic, mai
larg decât cel strict prin IgG.
– Poate chiar nespecific, după cum sună
unele ipoteze.
– Da, sunt multe posibilităţi. Problema
constă însă în dificultatea de a studia imunitatea mucoasei, pentru că nu ştii
ce anume ar trebui să determini sau să dozezi. Nu e vorba doar de anticorpi.
Precauţii
– Ce tip de vaccin antigripal credeţi că se
va impune în Europa, pentru uz pediatric?
– În prezent, dispunem de două tipuri.
Vaccinul inactivat fără adjuvant, care poate fi administrat oricui după vârsta
de 6 luni, şi vaccinul viu atenuat, la care limita inferioară a vârstei este de
2 ani. Ştiu că unele companii investighează administrarea vaccinului cu
adjuvant, la copii, dar nu au ajuns pe piaţă încă. Teoretic, vaccinurile cu
adjuvant ar induce o imunogenicitate mai bună, la copiii mici...
– Adică ar fi suficientă o singură
administrare...
– Poate, şi tot aşa, poate că şi răspunsul
imunogenic ar fi de durată mai mare, mai larg şi mai bun. Există deja un studiu
care arată că vaccinul cu adjuvant este mai bun decât cel fără adjuvant, dar
suntem cu toţii precauţi atunci când vine vorba de administrarea adjuvanţilor
la copiii mici. Ar putea să mai treacă mult timp până ce indicaţiile acestui
tip de vaccin să devină mai largi.
– Dar răspunsurile imunologice la copii? Mă
refer la inconstanţa apariţiei titrului protector. Studiile arată valori în jur
de 50% la prima doză şi undeva spre 80% răspuns protector după a doua doză.
– Vă referiţi la imunogenicitatea acestor
vaccinuri? Este o problemă, mai ales la copiii foarte mici, de aceea este
nevoie de două doze, la interval de patru săptămâni. Dar odată realizată
vaccinarea, o singură doză este suficientă în sezoanele următoare. Dar se
discută acum care ar trebui să fie doza administrată copiilor: unele studii
sugerează că ar trebui administrat mai mult vaccin la copiii foarte mici,
pentru a obţine un răspuns cât mai bun.
Argumente pro
– Ştim că, la vârstnici, complicaţiile
gripei sunt adesea severe şi că imunogenicitatea vaccinului este mai scăzută
decât la restul populaţiei. Dar la copil, ce se întâmplă dacă nu vaccinăm?
– La copil, ratele de atac ale gripei sunt
de departe cele mai mari, în special la copiii cei mai tineri, care nu au
dobândit imunitate. Se spune că, pentru copiii mici, orice epidemie de gripă
este o pandemie. Ei sunt susceptibili la infecţii severe şi prezintă incidenţă
maximă a gripei. Infecţia gripală se însoţeşte de febră şi durează circa şapte
zile, dar infecţia virală se complică la copiii mici. Infecţiile bacteriene,
dintre care cea mai frecventă este otita medie acută.
– Aceste infecţii se potenţează reciproc?
– Ştim că gripa este cauza aflată la
originea otitei medii acute din timpul gripei: dacă vaccinezi antigripal, nu
mai apare otita medie acută asociată cu gripa... Este interesant de aflat dacă
infecţia virală şi cea bacteriană se potenţează reciproc, iar dovezile sunt tot
mai multe în acest sens. Suntem obişnuiţi să ne gândim numai la diferenţele
dintre virusuri şi bacterii, dar acestea se pare că interacţionează foarte
mult.
– Care sunt principalele tulpini bacteriene
implicate în complicaţiile infecţiei gripale la copii?
– Principala bacterie este Streptococcus pneumoniae; dintre
celelalte, frecvente sunt Haemophilus
influenzae non-tipabil, pentru care nu există vaccin, şi apoi sunt variaţii
de la o ţară la alta. În Finlanda, Moraxella
catarrhalis este o cauză frecventă de otită medie, dar este rară în ţări ca
Israelul, de pildă. Mai trebuie menţionate Staphylococcus
aureus, streptococul de grup A.
Loteria predicţiilor
– Revenind la vaccinarea antigripală, sunt şi
voci critice care au ca argument formula vaccinului. Ce se întâmplă atunci când
experţii Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii nu aleg una sau chiar mai multe din
tulpinile circulante?
– Aceasta este, probabil, principala problemă
care vizează eficacitatea vaccinului antigripal, deoarece tulpinile trebuie
selectate cu aproape un an înainte. Vorbim, cu alte cuvinte, de o predicţie a
evenimentelor de peste un an. În cei mai mulţi ani, predicţiile s-au dovedit
corecte, dar au fost destui ani în care predicţiile nu s-au adeverit. Acum, dacă
tulpina care circulă în comunitate este diferită de cea din vaccin, nimeni nu
poate pretinde ca vaccinul să prevină formele clinice de boală. Şi da, aici
avem o problemă. De altfel, acesta este unul din motivele pentru care chiar şi
medicii spun că vaccinarea nu ar fi utilă, pentru că nu poţi fi sigur că vaccinul
va fi eficace. Nu putem evita această problemă decât producând vaccinuri mai
bune, cu un spectru mai larg, cu o specificitate mai redusă. Şi sunt numeroase
cercetări în această direcţie.
– În 2012, s-a pus problema adăugării, în
vaccinul sezonier 2012–2013, a unei a patra tulpini, B, pe lângă cele două A şi
una B existente tradiţional. Se rezolvă astfel problemele?
– Parţial. Pentru gripa de tip B,
modificarea genetică este foarte lentă şi cred că adăugarea unei a doua tulpini
B în vaccin va rezolva destul de bine problema gripei de tip B. Nu la fel se
întâmplă cu gripa A, care se schimbă foarte rapid. Uneori, componentele de tip
A din vaccin sunt complet diferite de tulpinile circulante.
– S-a întâmplat în 2009...
– Se întâmplă foarte frecvent. După cum ştiţi,
vaccinul antigripal are o componentă H1 şi una H3. Din fericire, în cei mai mulţi
ani, una din aceste două componente a fost cea „corectă“, dar cealaltă nu, ceea
ce înseamnă o reducere a eficacităţii vaccinului.
– Cum s-ar putea rezolva această problemă?
Prin creşterea specificităţii vaccinului?
– Nu ştiu dacă ar fi fezabilă producerea de
vaccinuri pentru regiuni mici, nu ştiu nici ce gânduri au companiile
farmaceutice. Dar problema este că producţia de vaccin se întinde pe o perioadă
lungă, de cel puţin şase luni. Chiar dacă ne referim la o zonă restrânsă,
producţia de vaccin ar trebui să înceapă prin martie, pentru a fi disponibil la
începutul sezonului. Tot la predicţii ne întoarcem.
– Doar ar complica lucrurile.
– Singura soluţie reală este să fim capabili
să producem aşa-numitele vaccinuri universale, care să nu fie specifice unei
tulpini anume. Dar, după câteva decenii de cercetare, încă nu s-a reuşit nimic.
– Vorbim totuşi de un virus cu variabilitate
genetică foarte mare – H1. Cum s-ar putea găsi un vaccin?
– Ar trebui, în loc să ne concentrăm asupra
hemaglutininei, să identificăm o structură virală comună tuturor tulpinilor.
Dacă am putea produce un vaccin eficace împotriva unui epitop conservator,
atunci am putea obţine un vaccin universal. E uşor de spus ce ar trebui făcut,
dar a fost, până acum, imposibil de realizat, nu se vede „lumina de la capătul
tunelului“ pentru un asemenea vaccin.
– Şi cred că epitopii păstraţi nemodificaţi
la asemenea virusuri sunt, probabil, comuni multor specii.
– Şi s-ar putea să nici nu fie importanţi
din punctul de vedere al răspunsului imun.
Poziţii şi opoziţii
– Care credeţi că va fi viitorul
vaccinurilor? Sunt atâtea campanii pe internet împotriva vaccinării – nu neapărat
antigripale, ci în general. Cine şi cum ar putea combate aceste campanii?
– Medicii, desigur. Astfel de campanii există
pentru tot felul de vaccinuri – antirujeolic, antirubeolic... Oamenii spun că
nu mai este important să administrezi vaccinurile respective, deoarece boala a
dispărut. Oamenii au pierdut legătura cu acele infecţii şi ei cred că putem
acum să oprim vaccinarea. Dar asta nu se poate face în siguranţă decât atunci
când virusurile vor fi eradicate din întreaga lume. Or, chiar în unele ţări
europene sunt epidemii importante de rujeolă...
– România e „fruntaşă“!
–
Chiar şi pentru noi, în Finlanda, unde n-am avut cazuri de rujeolă, iar
acoperirea vaccinală a fost de 97–98%, sunt oameni care se întreabă de ce mai
vaccinăm copiii, dacă nu există boala. Dar e suficient să călătoreşti undeva
aproape, în Germania, iar copilul tău poate face rujeolă. Cât timp vom avea
infecţii în imediata noastră vecinătate, va trebui să continuăm vaccinarea. Dar
sunt, apoi, şi cei care se opun oricărui tip de vaccin, cum că ar fi
ne-natural, ar cauza boli autoimune de tot felul, complicaţii pe termen lung
etc. Nu le pot răspunde altceva decât că trebuie să ne uităm la dovezile
existente, la datele ştiinţifice – şi sunt destule disponibile. Acestea ne arată
că temerile nu sunt fondate. Dar ce poţi face atunci când cineva crede în ceva?
Este imposibil să îi schimbi părerea cuiva care crede cu adevărat în ceva.
– Poate că şi medicii au contribuit la apariţia
unor asemenea atitudini. Putem lua ca exemplu articolul din Lancet, care făcea legătura dintre vaccinul
antirujeolic şi autism...
– A
trebuit să treacă mult timp pentru a ne da seama că studiul acela a fost un
fals. Date fabricate, acum retrase. Dar ecourile sunt încă prezente.
– Şi publicul larg încă mai crede în
asocierea respectivă.
– Am
citit undeva că Andrew Wakefield are încă mii de adepţi, care cred sincer că el
a avut dreptate. Şi asta în ciuda faptului că s-a dovedit, apoi, că datele
utilizate de el au fost inventate. Ce poţi să mai faci în asemenea situaţii?
Sigur, noi, medicii, trebuie să le reamintim oamenilor – şi nu numai
profanilor, ci şi colegilor noştri – poveştile de succes ale vaccinării. După
20 de ani de când o boală nu a mai apărut, oamenii tind să uite ce şi cum.
Vaccinarea continuă
– Credeţi că vom asista, în viitorul previzibil,
la o nouă poveste de succes, cum a fost cu variola?
– În prezent, se încearcă eradicarea
poliomielitei şi obiectivul nu este foarte departe, dar s-ar putea să mai treacă
ani buni, pentru că în multe ţări există opoziţie la vaccinare: credinţe religioase,
probleme politice, cum ar fi faptul că vaccinurile vin din Occident...
– Şi
vorbim de unul din vaccinurile cel mai uşor de administrat – oral.
–
S-a încercat eradicarea poliomielitei până în anul 2000, dar nu s-a reuşit şi
pentru că lideri politici locali au refuzat imunizarea, pe motivul că vaccinul
ar veni din ţările occidentale, deci trebuie să fie ceva „în spate“... Mai sunt
doar câteva ţări în care poliomielita încă este endemică: unele state africane,
Bangladesh. Teoretic, polio poate fi eradicată.
–
Dar rujeola? Planul OMS, pentru regiunea europeană, este optimist.
–
Se poate eradica orice virus cu rezervor unic uman, deci rujeola este teoretic
eradicabilă. Dar privind către ţările europene, nu avem motive de optimism,
opoziţia faţă de vaccinarea antirujeolică este ridicată.
–
Mai este ceva. Paradigma vaccinării pare să se schimbe. Ştiam că vaccinarea
antipertussis asigură protecţia pentru toată viaţa, dar nu este aşa. Au fost
cazuri confirmate de infecţie rujeolică, deşi vaccinate. Ce se întâmplă? Înţelegem
cum funcţionează imunitatea sau mai avem multe de învăţat?
– Cu siguranţă că mai sunt foarte multe de
aflat în privinţa imunităţii. Dar, pentru pertussis, se pare că tulpinile s-au
schimbat în ultimele decenii, astfel că vaccinurile produse secolul trecut nu
mai sunt eficace împotriva noilor tulpini, este un proces similar cu apariţia
rezistenţei la antibiotice. Bacteriile sunt foarte inteligente, în lupta lor
pentru supravieţuire. Se pare că avem nevoie de vaccinuri antipertussis complet
diferite, dar ele nu sunt încă disponibile. De aceea, multe persoane vaccinate
contractează infecţia, imunitatea se pierde in câţiva ani.
– Discuţii au fost şi pe seama altor
vaccinuri. În cazul celui împotriva virusului hepatitic B, se ştia că vaccinarea
iniţială ar fi suficientă, dar apoi au apărut dovezi că ar fi nevoie de doze
booster la fiecare cinci ani.
–
Iar în cazul vaccinării antivaricelice, au existat forme de boală chiar şi la
copii care au primit două doze de vaccin...
–
Da, dar măcar e vorba de forme uşoare de boală...
–
Corect. La fel, există promisiuni pentru dezvoltarea unui vaccin împotriva
virusului sinciţial respirator, dar nu ne aşteptăm să protejeze împotriva infecţiei,
ci împotriva formelor severe. Ce vreau să spun este că fiecare vaccin poate să
fie privit ca un caz aparte şi că nu există un model general valabil. Nu putem
face altceva decât să perseverăm în a înţelege mecanismele imunităţii şi poate
să identificăm noi soluţii, care să ne ajute să producem vaccinuri mai bune.
–
Un sfat pentru medicii români?
– Aş
zice că fiecare medic trebuie să cunoască trecutul recent al bolilor
prevenibile prin vaccinare şi să verifice dacă afecţiunile au dispărut sau nu
din circulaţie. Dacă nu, continuaţi să vaccinaţi populaţia, este în interesul sănătăţii
publice.
.jpg)
