Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Melanomul malign: pacienții români nu își permit încă să spere

Viața Medicală
Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN vineri, 1 iulie 2016
     Progresele uriașe făcute în domeniul terapiilor în cancer le pot da speranță atât pacienților, cât și medicilor care încearcă în mod real să își ajute pacienții cu melanom să supraviețuiască. Conform studiilor clinice, noile tratamente imunologice pentru melanomul metastazat reduc volumul tumorilor cu aproximativ 30% în terapie unică și 60% în terapie combinată, putând prelungi viața pacienților semnificativ, cu până la zeci de ani.
     Cât poate însemna un singur an în viața unui pacient bolnav de cancer? Cu siguranță, mult mai mult decât ne putem imagina noi, cei sănătoși. Sunt, într-adevăr, aceste noi terapii chiar atât de eficiente? De obicei, pacienții cu melanom au vârste tinere și un status imun competent, calități ce îi ajută mult în lupta cu cancerul, dar care nu sunt suficiente, deoarece tumora păcălește sistemul imun, blocând anumite căi de semnalizare. Putem debloca acele căi? Dacă până recent acest lucru era imposibil, răspunsul afirmativ la această întrebare a devenit o realitate.
     Cu toate acestea, și în cazul de față, România este departe de tendințele europene în tratarea pacienților cu cancer. Dacă mai toate celelalte țări din Europa au adoptat tratamentul imunologic pentru pacienții cu melanom metastazat, pacienții noștri beneficiază în continuare doar de chimioterapie, radioterapie sau interferon, tratamente ineficiente, pe care oncologii străini nu le mai folosesc în această boală agresivă.
     Când își vor permite și pacienții români cu melanom să spere? Am întrebat-o pe prof. dr. Rodica Cosgarea, președinta Societății Române de Dermato-oncologie și profesor de dermatologie la UMF „Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca, despre noile terapii, costul lor și modul în care sunt folosite în tratamentul melanomului, dar și despre prevenția primară și tehnicile chirurgicale care se pot realiza în cazul unui melanom incipient.

 

În Europa există speranță

 

     Cât de importantă este țintirea sistemului imun în tratarea melanomului?
     – Sistemul imun este foarte important în melanom, pentru că realizează așa-numitul micromediu peritumoral, care este într-o permanentă schimbare în evoluția melanoamelor. Pe vremuri, chiar și acum, foloseam tratamentul cu interferon. Aceasta este una din terapiile mai vechi, dar, de aproximativ trei ani, avem la îndemână și produse imunologice. Prin acestea țintim punctele de control imunologic, deblocând limfocitele – care au, să zicem așa, un comportament inhibat în relație cu tumora. Le deblocăm pentru a le permite să acționeze împotriva celulei tumorale.

 

     Cum reușesc noile terapii să facă acest lucru?
     – Inhibând proteinele receptoare ale limfocitelor, care reduc răspunsul imun. Imunoterapia modernă normalizează comunicarea între celula melanomatoasă și limfocite, a căror activitate este parțial inhibată de dereglările unor proteine de pe suprafața lor. Un astfel de produs este, de exemplu, ipilimumabul, un inhibitor de CTLA-4, proteină blocantă a celulelor imune. Există și o altă categorie, de anticorpi anti-PD1, altă proteină care împiedică activarea limfocitelor. În această clasă intră nivolumabul. Ambele molecule au rol de stimulare imunologică, sporind eficiența sistemului imun în cazul unei agresiuni tumorale.

 

     Sunt aceste produse disponibile și în România?
     – Pot fi, dar la cerere. Sistemul de asigurări nu compensează aceste tratamente în țara noastră. Ipilimumabul este aprobat, dar nu este inclus în programe gratuite, deci nu este accesibil pacienților din cauza costurilor foarte mari pe care le presupune.

 

     Cât costă un astfel de tratament?
     – Este vorba de peste o sută de mii de euro. Foarte puțini pacienți își permit acest tratament.

 

     – În celelalte țări europene sunt asigurate prin sistemele de asigurări de sănătate?
     – Da, sunt asigurate.

 

     Cât credeți că va dura până când vor fi asigurate și la noi?
     – Depinde de conștientizarea gravității acestei patologii de cei care iau decizii. Nu pot face un prognostic.

 

Doar în România mai putem discuta despre terapiile vechi

 

     Atunci, să rămânem la interferon. Putem crește în mod vizibil eficiența interferonului prin pegilarea lui?
     – Da, interferonul pegilat are o eficiență clinică mai bună. Însă eficiența interferonului la pacienții cu melanom în stadiul trei care au doar metastaze ganglionare este dovedită doar în sensul că a crescut intervalul până la apariția altor metastaze la distanță. Deci doar crește intervalul fără recidivă, în timp ce noile terapii induc regresia metastazelor.

 

     Ce rol are interleukina-2? Este eficientă în asociere cu interferonul?
     – S-a folosit interleukina-2, dar IL2 și interferonul au fost terapii folosite aproximativ până în 2011. În mod obișnuit, acestea nu se mai folosesc. De când au apărut noile terapii imunologice, numai în România mai putem vorbi despre cele vechi.
 
     Sunt aceste tratamente scumpe mai eficiente decât interferonul?
     – Da, au un plus de eficiență față de interferon. Și nu numai aceste terapii imunologice despre care am vorbit. O nouă metodă este și terapia țintită, la fel de eficientă. Aceasta presupune administrarea unor anticorpi care blochează anumite gene mutante în celula tumorală, cum este de exemplu gena BRAF. Inhibitorii de kinază BRAF împiedică proliferarea necontrolată a celulelor tumorale și țintesc direct tumora. Terapia imunologică este indirectă, activând sistemul imun, prin deblocarea acelor limfocite blocate de mecanismele de protecție ale celulelor tumorale.

 

     Se asociază aceste două terapii în tratamentul melanomului sau sunt administrate separat?
     – Se asociază. Sunt terapii diferite, care, în funcție de stadiul de boală și de anumite caracteristici ale celulelor tumorale și ale mutațiilor lor, se administrează separat sau împreună.

 

Terapia țintită a genelor mutante

 

     Ce reacții adverse au aceste noi terapii?
     – Au reacții adverse cutanate, în general. Pot induce chiar apariția unor alte tumori, carcinoame spinocelulare sau chiar unui al doilea melanom. Alte reacții sunt uscăciunea pielii, fotosensibilitate, unele afecțiuni inflamatorii. Dar, dacă apar, reacțiile adverse se controlează, se supraveghează, se reduce doza sau se întrerupe terapia și se alege o alta. În schimb, câștigăm la supraviețuirea pacientului și la dispariția metastazelor.

 

     Prin comparație cu interferonul, reacțiile adverse sunt mai agresive sau mai blânde?
     – Sunt de alt tip. Le putem considera mai agresive, dar acestea sunt singurele terapii care au dovedit creșterea supraviețuirii. Până aici, până la aceste medicamente, nu am avut creșterea supraviețuirii în nicio altă terapie a pacienților cu melanom metastatic. De aceea sunt ele speciale.

 

     Toți pacienții răspund la aceste terapii?
     – Mulți răspund în general bine, dar sunt și pacienți care, după o perioadă de răspuns favorabil, fac recidive. Atunci terapia trebuie schimbată. Recidivele au multe explicații. Pe scurt, celulele tumorale găsesc alte căi alternative de semnalizare intracelulară, prin care comandă proliferarea necontrolată și blocarea morții celulelor tumorale.

 

     Cum știm dacă un pacient va avea un răspuns imunologic bun? Îl putem testa dinainte?
     – Într-adevăr, nu toți pacienții au același răspuns la noile terapii. Pentru a stabili care dintre ei va răspunde mai bine, putem testa anumiți parametri. Chiar la acest aspect se lucrează în prezent. Încercăm să găsim criterii de selecționare a pacienților care pot primi aceste terapii, în funcție de mutațiile pe care le prezintă (sau nu) celulele tumorale ale pacienților. Cei mai mulți pacienți au gena BRAF mutantă, care duce la sinteza unei proteine ce permite dezvoltarea tumorilor. Pentru aceștia, folosim inhibitori de kinază BRAF. De asemenea, pacienții trebuie testați și pentru mutația genei MEK, care acționează împreună cu BRAF în dezvoltarea melanomului.

 

     Se pot folosi noile terapii la pacienții cu boli autoimune?
     – Imunoterapia poate avea și efecte neprevăzute și nu întotdeauna obținem ceea ce dorim de la această terapie. Depinde de modul în care răspunde organismul pacientului. Trebuie să găsim un echilibru între imunostimulare și autoimunitate, deoarece aceste terapii pot declanșa ele însele procese autoimune.

 

Chimioterapia este de domeniul trecutului

 

     Credeți că își va păstra chimioterapia utilitatea în tratamentul melanoamelor?
     – Destul de puțin. Minimal. Doar în situațiile în care nu putem aplica aceste noi terapii. Sau dacă pacientul nu poate să își cumpere noile terapii, situație în care se află și pacienții români. În cazul lor, pentru boala metastatică, nu le putem oferi altceva decât opțiunea chimioterapiei.

 

     Se poate asocia chimioterapia cu terapiile imunologice?
     – Chimioterapia nu se mai folosește în celelalte țări europene în melanom. Doar noi o mai folosim.

 

     Ce rol au inhibitorii de angiogeneză în tratamentul melanoamelor?
     – Sunt foarte multe cercetări la ora actuală în acest sens. Deocamdată sunt în utilizare experimentală. S-a dovedit că și în melanoame există o dezvoltare a vaselor intratumorale. Probabil că va intra, la un moment dat, și acest tip de produse în practică.

 

Melanomul în stadiul 1 este vindecabil 100%

 

     Uneori, medicii care nu sunt dermatologi nu acordă suficientă atenție unor formațiuni cutanate care pot fi patologice. Cum trebuie să recunoască medicii de alte specialități că au de-a face cu un melanom?
     – Într-adevăr, diagnosticul precoce în melanom este foarte important și poate face diferența între viață și moarte. Melanomul diagnosticat în stadiul 1, care nu s-a extins în straturile profunde ale pielii, este vindecabil 100%. Medicii din alte specialități trebuie să acorde o atenție deosebită tuturor formațiunilor pe care le-au observat schimbându-se în timp. Iar aici, un rol foarte important joacă medicii de familie, care trebuie să dezbrace pacientul la fiecare consult periodic. În același timp, un rol major are și pacientul, care trebuie să urmărească singur formațiunile existente și să se adreseze specialiștilor atunci când observă că s-au modificat anumite caracteristici ale lor. De exemplu, trebuie urmărite dezvoltarea pe suprafață a unui nev plat, dar trebuie să nu uităm că un melanom se poate dezvolta și din nevii tuberoși, în relief. Astfel, orice modificare a culorii, dimensiunilor sau formei unui nev trebuie să tragă un semnal de alarmă.

 

     Care dintre cele două tipuri este mai agresiv?
     – Putem spune că nevii tuberoși sunt mai periculoși, pentru că se dezvoltă către profunzime. Nevii plați se dezvoltă în suprafață, astfel încât invadează mai încet straturile profunde. Cei tuberoși apar rar la copil, fiind mai des întâlniți la adulți și au forma unui bob de mazăre. Cea mai frecventă localizare este pe față. Acesta este un avantaj, pentru că eventualele modificări care pot apărea la nivelul lor sunt imediat observate de pacienți, care pot cere ajutor de specialitate. Nevii plați sunt situați în general pe torace, iar din acest motiv transformarea lor este mai greu observată de pacienți, diagnosticul putând fi unul tardiv.

 

     Cu ce poate fi confundat un melanom malign? Cum trebuie diferențiat de alte formațiuni?
     – Melanomul poate fi confundat cu alte formațiuni, cum ar fi nevii displazici, carcinomul cu celule scuamoase sau cu cheratoza seboreică. Însă indiferent de localizarea sau aspectul formațiunii, medicul nespecialist dermatolog trebuie să evalueze pielea în totalitate. Dacă observă orice fel de leziuni noi, care au o anumită pigmentație, cresc, se dezvoltă, au o colorație neuniformă sau margini neregulate, acestea pot reprezenta leziuni suspecte, care trebuie excizate pentru a fi analizate histopatologic.

 

     Pot degenera malign și nevii existenți din copilărie?
     – Da. Și aceia trebuie evaluați. În situația în care un nev melanocitar se schimbă la un moment dat, crește în dimensiuni sau își schimbă forma, apare suspiciunea de posibilă degenerare melanomatoasă a nevului respectiv. Deci, fie că este o formațiune nouă, fie că se dezvoltă pe un nev anterior, problema este aceeași. Aproximativ 40% din melanoame se dezvoltă pe nevi preexistenți. Pentru a face diferențierea, medicul nespecialist dermatolog care observă formațiuni ce pot indica astfel de patologii trebuie să trimită de îndată pacienții la dermatologie, unde noi le putem investiga cu ajutorul aparaturii specifice.

 

Dermatoscopia și microscopia confocală

 

     Care sunt tehnicile de bază pentru evaluarea acestor formațiuni?
     – Pielea, în general, o evaluăm cu ajutorul lupei, dar aceasta permite doar o evaluare de suprafață și mai grosieră. Dermatoscopul este un microscop de mână și permite vizualizarea unor structuri care se pot extinde în profunzimea pielii, din leziunea pigmentară sau nepigmentară pe care noi o evaluăm. Dermatoscopul emite o lumină care este reflectată de structurile nevului sau melanomului, pe care noi le putem astfel evalua ca fiind benigne sau maligne. Dermatoscopul este un instrument absolut necesar pentru diagnosticul de melanom recent apărut, iar analiza la dermatoscop poate avea o importanță uriașă pentru pacienții aflați în stadii incipiente. Cum am spus și mai devreme, dacă este recunoscut în aceste stadii, melanomul este vindecabil 100%. Asta ne ajută dermatoscopul să facem, să excizăm formațiunile înainte să se răspândească prea mult. Pentru că, dacă s-au extins suficient de mult încât să putem să punem diagnosticul cu ochiul liber, înseamnă că melanomul este deja într-un stadiu avansat.

 

     Cum se folosesc videodermatoscoapele la pacienții cu nevi?
     – Videodermatoscoapele permit înregistrarea imaginilor nevului și stocarea lor într-un computer, pentru fiecare pacient în parte. Astfel, ne permite supravegherea și analiza în timp a aceleiași leziuni, care va fi evaluată la diferite intervale de timp și comparată cu imaginea anterioară. În felul acesta examinăm pacienții care au un risc mai mare de a face melanom. Sunt, de regulă, persoane cu antecedente heredocolaterale de melanom, care au avut multiple arsuri solare sau cu nevi displazici, neregulați, multipli. Sau chiar persoane care au avut un melanom și care au risc crescut de a face și un al doilea sau chiar un al treilea. Deci sunt categorii care trebuie supravegheate dermatoscopic tocmai pentru a decela apariția unei leziuni noi melanomatoase, pe care dacă o surprindem cât mai repede, înainte de dezvoltarea în profunzimea pielii, o putem exciza rapid.

 

     Mai există și alte tehnici de a observa dezvoltarea formațiunilor în profunzimea pielii?
     – Există microscopia confocală, care ne oferă posibilitatea de a alege adâncimea câmpului analizat și de a reduce informația de fundal care poate duce la degradarea imaginii studiate. De asemenea, microscopia confocală ne oferă capacitatea de a colecta secțiuni optice din grosimea probelor. Astfel, putem obține imagini de o înaltă calitate, prin eliminarea luminii care nu aparține câmpului studiat. Putem face acest lucru pentru toate punctele aflate în același plan orizontal pe care îl analizăm, obținând imagini de o calitate foarte bună, care ne ajută în diagnosticul formațiunilor cutanate pigmentare. Rezoluția obținută prin microscopie confocală se apropie de detaliile histologice și are avantajul că este neinvazivă și nedureroasă.

 

Ganglionul-santinelă în melanom

 

     Din categoria tratamentelor imunologice neinvazive face parte și crema cu imiquimod. Poate fi utilă aceasta în tratamentul melanoamelor?
     – Nu foarte mult. La un moment dat, s-a folosit imiquimodul pentru tratarea lentigoului malign, adică un melanom in situ la nivelul feței. Ar putea fi utilă doar pentru melanoamele acestea faciale, care sunt foarte extinse în suprafață și nu pot fi abordate complet chirurgical. Imiquimodul are indicații în leziuni precanceroase, boală Bowen sau alt gen de tumori, cum ar fi cheratozele actinice.

 

     Ce rol are radioterapia în tratamentul melanomului?
     – Radioterapia are un rol secundar și un efect limitat în melanoame, fiind aplicată doar pentru grupuri ganglionare care nu pot fi abordate chirurgical sau în melanoamele avansate, pentru micșorarea tumorilor și ameliorarea simptomelor. S-a arătat că melanomul este o tumoră cu o rezistență mare la radioterapie. Terapia sistemică este preferată radioterapiei, care rămâne în categoria tratamentelor adjuvante.

 

     Când se indică biopsia ganglionului-santinelă în melanomul malign?
     – Evaluăm ganglionul-santinelă pentru a ști în ce stadiu este boala pacientului. Biopsia ganglionului-santinelă este o metodă de diagnostic și se face după ce se excizează tumora primară. Dacă tumora are o grosime mai mare de un milimetru, atunci este indicată biopsierea ganglionului-santinelă. De asemenea, o mai folosim și pentru melanoame cu o grosime mai mică, de 0,75 mm, în situații în care se însoțesc de anumite caracteristici histopatologice de gravitate sau în cazul unei tumori ulcerate ori dacă avem margini pozitive după rezecție. Biopsierea ganglionului-santinelă este foarte importantă, deoarece ne permite luare unei decizii corecte în ceea ce privește tratamentul ulterior exciziei tumorii primare. Dacă nodulii limfatici sunt invadați, boala este în stadiul trei, așa că trebuie să începem cât mai repede tratamentul sistemic. Acesta este unul imunologic, în general. Pe de altă parte, un ganglion-santinelă pozitiv poate indica excizia tuturor ganglionilor din regiunea res­pectivă. Deci este o tehnică ce ne permite un plus de terapie pentru pacienții cu melanom în stadiu avansat.

 

Chirurgia Mohs în România

 

     Melanoamele uveale sau acrale au aceeași schemă de tratament precum cele cutanate?
     – Melanoamele oculare beneficiază în general de tratament oftalmologic chirurgical, iar cele acrale, palmare și plantare, beneficiază de tratament chirurgical și sistemic în funcție de stadiu. Toate melanoamele au aceeași schemă de tratament, în funcție de stadiul în care sunt încadrate și de prezența sau absența metastazelor, ganglionare sau la distanță.

 

     Ce rol are chirurgia Mohs în melanoame?
     – În melanoame, un rol mai puțin important. Chirurgia Mohs se folosește în general în carcinoamele feței și în melanomul feței, mai ales atunci când melanomul este extins în suprafață și nu ne putem lua margini de siguranță de până la 2 cm, așa cum se obișnuiește pentru tumorile mai groase de 1 mm din alte zone. Atunci, se controlează periferia și profunzimea leziunii excizate până la limita în care nu se mai găsesc celule tumorale. Asta ne permite chirurgia Mohs, microchirurgia sau chirurgia micrografică Mohs.

 

     Deci nu este foarte utilă în melanoamele tronculare?
     – Nu prea se folosește. Se folosește în melanoamele situate la nivelul feței, unde nu ne putem permite excizia unei porțiuni mari de piele.

 

     Avem posibilitatea de a face chirurgie Mohs în România?
     – Da, noi facem chirurgie Mohs la Cluj. Și la București se face, în două centre.

 

     – În mod normal, fragmentele trebuie analizate de un dermatopatolog.
     – Așa este, dar, în mod obișnuit în chirurgia Mohs, lamele sunt interpretate de cel care face chirurgie Mohs, care are și o pregătire în sensul evaluării lamelor din piesa de rezecție. În mod obișnuit, în pregătirea unui dermatolog intră și dermatopatologia. Iar un chirurg care realizează tehnica Mohs trebuie să fie instruit în acest sens. Probele se analizează în aceeași unitate unde se face chirurgia Mohs, în cadrul unui laborator unde se prepară lamele.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC