Newsflash
Interviuri

Kurt Jellinger: „Este mare nevoie de neuropatologie, dar politica poate să decidă altceva“

de Dr. Aurel F. MARIN - sept. 30 2016
Kurt Jellinger: „Este mare nevoie de neuropatologie, dar politica poate să decidă altceva“

Kurt A. Jellinger a fost profesor de neuropatologie la Universitatea de Medicină din Viena în perioada 1973–2002 și a condus timp de 25 de ani Institutul „L. Boltzmann“ de neurobiologie clinică. Între 1978 și 2005 a fost editorul executiv al revistei Acta Neuropathologica. Are peste cinci sute de articole indexate în bazele de date internaționale și a fost editor și autor de capitole pentru numeroase tratate și cărți de specialitate. Ajuns la 85 de ani, profesorul Jellinger continuă să publice în revistele de specialitate și este implicat în numeroase cercetări. Principalele domenii de interes sunt neuropatologia fundamentală și clinică, bolile neurodegenerative, demențele, tulburările comportamentului motor și problemele legate de îmbătrânirea creierului.





    – Ce înțelegem în prezent când vorbim de „demență vasculară“?
    – Dintre tulburările vascular-cognitive, numite anterior „demență vasculară, distingem mai multe tipuri. Unul este demența post-accident vascular cerebral. O proporție de 25 până la 40% din pacienții care au suferit un AVC dezvoltă afectare cognitivă. Trebuie spus însă și că aproximativ 30% din oameni suferă de o afectare cognitivă înainte de producerea unui AVC, deci e dificil de făcut diferența între cele două situații. În demența post-AVC, principalele leziuni sunt infarctele multiple, în diverse arii ale emisferelor cerebrale, apoi afectările subcorticale din substanța albă și din ganglionii bazali, cauzate de boala vaselor mici, și, în fine, există și așa-numita demență strategică, definită prin mici leziuni vasculare în arii cerebrale de importanță strategică: talamusul median, hipocamp, cortexul frontal – zone în care se produce distrugerea unor rețele neuronale importante.

 

    – Și aceste leziuni apar imediat după producerea accidentului vascular cerebral sau la distanță?
    – Unii pacienți au suferit infarcte cerebrale silențioase anterior episodului actual, posibil accidente ischemice tranzitorii. Dacă efectuăm examene neuroimagistice, la aproximativ 30% din pacienți găsim mici leziuni care nu s-au manifestat clinic, de aceea sunt numite infarcte silențioase. Sunt apoi pacienții cu leziuni ischemice tranzitorii...

 

Neuropatologul ajunge prea târziu

 

    – La pacienții cu accidente ischemice tranzitorii există modificări neuropatologice?
   – Neuropatologul ajunge întotdeauna prea târziu, dar putem realiza examene imagistice prin rezonanță magnetică în timpul vieții și după deces, iar aceste rezultate sunt corelate cu examenul anatomopatologic și cu cel morfologic. Împreună cu prietenul meu Johannes Attems, de la Newcastle [profesor de neuropatologie la Universitatea din Newcastle, Marea Britanie – n.n.], am demonstrat că IRM post-mortem este chiar mai folositor decât examenul anatomopatologic obișnuit.

 

    – Cum așa? Mai ales că nu mai poate fi investigată circulația.
   – Așa este, dar noi căutăm, la imagistica prin rezonanță magnetică, microinfarcte și depuneri de fier în jurul vaselor, ca sechele ale unor microhemoragii. Important este însă că, până de curând, nu aveam nicio clasificare reală a demenței vasculare, dat fiind numărul foarte mare de leziuni diferite, care pot fi cauzate de boli cardiace, de ateroscleroza vaselor mari extracerebrale, prin embolizarea unor trombi, de ateroscleroza vaselor cerebrale mari sau a microvascularizației cerebrale, ca urmare a hipertensiunii arteriale, a depunerii de amiloid etc. Au existat mai multe propuneri de clasificare a demenței vasculare, iar cea mai recentă a fost prezentată anul acesta, la reuniunea societății britanice de neuropatologie – Vascular Cognitive Impairment Neuropathology Guidelines (VCING). Departamentele britanice de neuropatologie care au colaborat la redactarea acestui document de consens au căutat paisprezece modificări diferite, vasculare sau tisulare, în 113 creiere. Factorii cei mai importanți pentru prezicerea afectării cognitive au fost: angiopatia amiloidă în lobul occipital, arterioscleroza vaselor din substanța albă occipitală și microinfarctele de la nivelul ganglionilor bazali. În funcție de tipurile de leziuni urmărite, poate crește valoarea predictivă a investigației pentru afectarea cognitivă de la 20 la 95%.

 

    – Bine, dar acesta este un studiu anatomopatologic. Trebuie parcurs și drumul invers, anume căutarea acestor leziuni în timpul vieții și urmărirea persoanelor respective pentru a vedea cum evoluează afectarea cognitivă.
    – Dacă utilizăm doar simptomele clinice, diagnosticul are o sensibilitate de aproximativ 50% și o specificitate între 50 și 80%.

 

    – Valori foarte scăzute.
    – Da. Cele mai bune rezultate s-au obținut pe un lot mic, studiat în clinica Mayo. Ei au reușit să pună diagnosticul cu o sensibilitate de 75% și o specificitate de 80%.

 

Prevalența este cuprinsă între 0,03 și 80%

 

    – Chiar și așa, aproape de niciun folos pentru practica clinică.
    – Aveți dreptate. Acesta este și motivul pentru care epidemiologia tulburărilor vascular-cognitive este foarte discutabilă. Prevalența demenței vasculare în clinică este în medie de 10–12%. În schimb, în studiile post-mortem, prevalența este cuprinsă între 0,03 și 80%. Și valorile obținute variază mult, în funcție de criteriile de clasificare utilizate, de regiunea cercetată, de selecția materialului analizat, de sexul persoanei în cauză și de comorbidități. Noi am realizat un studiu anatomopatologic amplu, pe 1.700 de pacienți vârstnici cu demență, cazuri consecutive, la Viena. Și am găsit și cazuri de demență vasculară pură, cu afectare cognitivă cauzată doar de leziunile cerebrovasculare, fără patologie de tip Alzheimer sau alte comorbidități. În lotul nostru, am avut circa 11% cazuri de așa-zisă demență vasculară pură. Incidența acestei forme a scăzut ușor odată cu avansarea în vârstă. Patologia caracteristică bolii Alzheimer a fost întâlnită la aproximativ 90% din cazuri, dar așa-numita patologie Alzheimer pură, fără alte comorbidități, a fost prezentă doar în 41% din cazuri. Cele mai multe forme erau mixte. Incidența bolii Alzheimer a urmat o tendință crescătoare până spre vârsta de 70 sau 75 de ani, după care a început să scadă ușor. Demența mixtă, în schimb, a crescut semnificativ după această vârstă.

 

    – Cu alte cuvinte, până la o vârstă predomină boala Alzheimer, după care demența este mai mult vasculară.
   – Da. Interesant este și că, între cazurile cu demență vasculară pură și cele cu formă mixtă, distribuția leziunilor vasculare a fost diferită. În demența vasculară pură, marea majoritate a cazurilor, aproximativ două treimi, prezintă leziuni subcorticale – ganglionii bazali și substanța albă – și doar la 30–35% sunt implicate și zonele periferice ale emisferelor cerebrale. În schimb, în demența mixtă, lucrurile stau aproape invers. Avem o combinație de infarcte în general mari, la care se adaugă patologia de tip Alzheimer, în vreme ce nu mai mult de o treime din cazuri prezintă leziuni mici, subcorticale. Este clar că vorbim de mecanisme patogenice diferite. În boala Alzheimer, avem depunerea masivă de amiloid de la nivelul vaselor mici, care scade fluxul sanguin de la acest nivel. În cazurile care prezintă patologie Alzheimer ușoară sau moderată, leziunile cerebrovasculare adiționale cresc incidența și amplitudinea afectării cognitive, în vreme ce, în formele severe de Alzheimer, nu există niciun efect adițional.

 

    – Cum corelați datele de anatomie patologică și prezentarea clinică?
    – Studiul pe care l-am realizat la Viena a fost unul prospectiv și am corelat, în câteva sute de cazuri, severitatea afectării cognitive, evaluată prin testul mini-mental (MMSE), cu severitatea patologiei de tip Alzheimer, evaluată prin stadializarea Braak. În plus, am comparat și pacienții cu leziuni cerebrovasculare adiționale. La pacienții fără afectare cognitivă, MMSE aproape de 30, am găsit o foarte mică afectare de tip Alzheimer. În schimb, în cazurile cu demență severă, leziunile de tip Alzheimer erau foarte severe, Braak stadiile IV, V și VI. Iar între aceste două extreme, orice este posibil. Iar la acestea, dacă adăugăm și leziunile vasculare, afectarea cognitivă crește. Interesant este că leziunile vasculare adiționale dau o afectare cognitivă mult mai puțin severă decât leziunile Alzheimer adiționale.

 

Nu avem o clasificare „definitivă

 

    – Bine, dar, acum câțiva ani, un studiu realizat pe călugărițe a arătat că nu există o corelare reală între leziunile anatomopatologice și prezentarea clinică.
   – Așa este. Acesta este și motivul pentru care noua clasificare propusă de neuropatologii britanici este de preferat, deoarece corelează foarte bine afectarea cognitivă manifestată clinic și leziunile morfopatologice. Însă și noul ghid trebuie reevaluat într-un studiu prospectiv. Deocamdată, nu avem o clasificare „definitivă a tulburărilor vascular-cognitive, cum există, de pildă, pentru boala Alzheimer, pentru demența cu corpi Lewy sau pentru alte afecțiuni.

 

    – Cu alte cuvinte, criteriile neuropatologice nu ne sunt de prea mare ajutor în clinică.
   – Probabil că nu. În clinică, avem o evaluare corectă a simptomelor și studii neuroimagistice avansate. Putem, pe baza lor, să formulăm un diagnostic, dar limitarea, până la urmă, stă în tratamentul de care dispunem. De prea multe ori, tratamentul se face atunci când este deja prea târziu, fie că vorbim de un infarct emisferic extins sau de mici leziuni multiple. Singura soluție, deocamdată, este să previi.

 

    – Unul din criteriile menționate anterior se referea la infarctele lacunare. Ce valoare are căutarea unor astfel de infarcte în populația generală?
    – Sunt mai multe studii care au vizat acest aspect, de pildă studiul austriac de AVC, realizat la Graz. Ei au controlat apariția de leziuni ale substanței albe la populația generală considerată normală. Au fost examinate câteva sute de persoane și s-a observat că, într-o anumită proporție, aceste leziuni nu progresează după trei până la cinci ani. La populația cu factori de risc însă, progresia leziunilor se produce în paralel cu avansarea afectării cognitive.

 

    – Ce putem face dacă identificăm cazuri cu infarcte lacunare? Începem să tratăm? Dispunem de tratamente care să prezerve funcția cognitivă?
   – Putem încerca tratamente anticolinergice, care ar putea să fie de ajutor în combinație cu tratamentul antihipertensiv, renunțarea la fumat, reducerea valorilor colesterolemiei etc. Cu alte cuvinte, acționăm asupra factorilor de risc, nu tratăm.

 

Beta-aptiștii și tau-iștii

 

    – Două studii recente de neuropatologie au prezentat rezultate cel puțin surprinzătoare în privința bolii Alzheimer. Unul dintre ele, publicat în Scientific Reports, raporta prezența fungilor în creierul persoanelor cu Alzheimer.
   – Sunt convins că aceste rezultate au legătură cu o scădere a mecanismelor imunologice locale, la pacienții cu Alzheimer. Sunt sigur că nu este vorba de o cauză a bolii Alzheimer.

 

    – Un alt studiu, chiar mai recent, prezenta efectele antimicrobiene ale amiloidului beta. Teoria era că creierul ar produce beta-amiloid în exces pentru a se apăra de bacterii, de o presupusă infecție. Iar mecanismul scapă cumva de sub control și beta-amiloidul se depune în creier.
    – Trebuie să luăm în considerare faptul că beta-amiloidul are funcții multiple. Este o proteină esențială pentru funcționarea sinaptică. Are proprietăți antiinflamatorii, dar trebuie să gândim bine care este rolul beta-amiloidului în patogeneza bolii Alzheimer. Care este succesiunea evenimentelor patogenice. Sunt două tabere care își dispută patogeneza bolii Alzheimer, „beta-aptiștii și „tau-iștii. Cei mai mulți cred că probabil tau ar fi leziunea principală, promovată sau nu de depunerea de amiloid. Întrebarea care se pune este dacă depunerea de beta-amiloid este cauza sau consecința unei disfuncții neuronale sau sinaptice.

 

    – Dar studiile clinice cu vaccinuri anti-amiloid nu au dat rezultate până acum.
   – Cele mai multe astfel de studii au fost negative. Singurul studiu pozitiv de până acum a fost cel de vaccinare împotriva alfa-sinucleinei, realizat la Viena și Innsbruck. Deocamdată a fost finalizat studiul de fază I, nu există efecte secundare și, după cum mi-a povestit un fost elev implicat direct în acest studiu, s-au înregistrat efecte pozitive, sunt pacienți diagnosticați cu boala Parkinson de mulți ani și la care simptomele bolii s-au redus după vaccinare. Rezultatele sunt preliminare, deci rămâne de văzut.

 

    – Nu avem nimic similar pentru boala Alzheimer?
    – În Alzheimer ajungem prea târziu. Și s-a dovedit că, chiar dacă apare o reducere în activitatea amiloidului beta, ea nu se însoțește de o reducere a patologiei tau. În plus, avem o acumulare de beta-amiloid în vasele mici, care induce o reducere secundară a debitului sanguin cerebral și, implicit, a aportului de oxigen.

 

Neuropatologia poate fi un lux

 

    – Cât de importantă este neuropatologia pentru activitatea unui centru care tratează accidente vasculare cerebrale, de pildă, sau demențe?
    – Neuropatologia, anatomia patologică, în general, sunt importante în orice situație din medicină. Examinarea post-mortem este un control al calității. Suntem conștienți că a scăzut numărul autopsiilor, dar examenul clinic și neuroimagistica avansată nu sunt suficiente pentru a clarifica orice situație. Metodele neuropatologice moderne pot clasifica sau diagnostica până la 98% din bolile neurologice, chiar dacă, în majoritatea cazurilor, nu putem preciza cauzele, cu excepția celor determinate genetic.

 

    – Cât de costisitor este un departament de neuropatologie?
    – Depinde. Pentru multe servicii de anatomopatologie, neuropatologia este un lux. Dar acest lucru nu este valabil, de pildă, pentru Universitatea de Medicină din Viena, unde tendința este de a grupa mai multe servicii mici de neuropatologie într-unul mare, care să deservească mai multe instituții. Viitorul acestei specialități în Europa nu este foarte clar. În SUA, lucrurile sunt diferite, cei mai mulți neuropatologi nu lucrează în clinică, ci fac mai degrabă cercetare.

 

    – Ați sfătui pe cineva să se îndrepte spre neuropatologie? Și dacă da, pe cine? Pe anatomopatologi? Pe neurologi?
   – Sunt două situații diferite. În lumea anglo-saxonă, neuropatologii provin dinspre anatomia patologică. În țările vorbitoare de limba germană, neuropatologii vin cel mai des dinspre neurologia clinică. Tradițional, neurologii și psihiatrii au fost interesați să afle ce este în spatele simptomatologiei. Apoi, să ținem cont și de faptul că practica neuropatologului nu constă numai în autopsii, ci include un mare număr de biopsii – musculare, de nerv periferic. Iar mulți examinează și probele de lichid cefalo-rahidian. Aș zice că este mare nevoie de neuropatologie, dar politica poate să decidă altceva. În Austria, de pildă, în câțiva ani nu vom mai avea specialiști în neuropatologie, ci în patologie moleculară.

 

Oul și găina

 

    – Ați menționat psihiatria, unde există două curente. Unul se concentrează pe bazele biologice ale bolilor, celălalt pe aspectele patologice funcționale. De ce parte sunteți?
    – Sunt de partea psihiatriei biologice. Pentru că trebuie să descifrăm bazele moleculare ale tulburărilor psihice. De exemplu, schizofrenia are sigur o componentă genetică și una de mediu, este o tulburare cu un substrat molecular cert. La fel putem zice și despre depresie. Anul trecut a trebuit să pregătim criterii de consens pentru așa-numita depresie vasculară, a cărei existență este controversată. Depresia vasculară apare la vârste foarte înaintate și este asociată în principal cu afecțiuni cerebrovasculare, după cum au dovedit-o studiile de neuroimagistică. Dar noi nu am găsit bazele neuropatologice ale acestui tip de depresie.

 

    – Dar o rată crescută a depresiei apare și la pacienții care au suferit un AVC. Ar putea exista o legătură?
   – Întrebarea este dacă aceste manifestări au legătură cu leziunile cerebrovasculare sau cu dizabilitatea pacientului. Care este oul și care găina? Eu cred că mulți pacienți care suferă un AVC au depresie asociată cu paraliziile, afazia și alte consecințe ale AVC. Mai știm, totodată, că pacienții depresivi au o incidență crescută a afecțiunilor măduvei spinării. Sunt însă multe întrebări la care nu avem încă răspuns.
 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe