Cel
mai recent raport al Organizației mondiale a sănătății estimează
o creștere cu 57% a numărului de cazuri de cancer pentru următorii
20 de ani, care va afecta cu precădere țările în curs de
dezvoltare. Până în 2032, numărul de cazuri diagnosticate anual
va ajunge la 22 de milioane, iar cel al deceselor la 12 milioane,
comparativ cu 8,2 milioane înregistrate în 2012. În România,
numărul de medici oncologi este prea mic (până în trei sute) și
aceștia sunt repartizați inegal la nivelul țării. În perioada 28
septembrie – 1 octombrie, la Poiana Brașov, va avea loc Conferința
națională de oncologie medicală, organizată de Societatea
Națională de Oncologie Medicală din România (SNOMR). Am vorbit cu
dr. Alexandru Grigorescu,
președintele executiv al SNOMR, despre câteva din problemele cu
care se confruntă medicii oncologi din România, dar și despre
subiectele care se vor discuta la conferința SNOMR.
Noutăți
tot mai noi
– Recent,
a avut loc congresul Societății europene de oncologie medicală
(ESMO). Cu ce noutăți a venit ediția din acest an?
–
La congresul ESMO s-au prezentat mai multe studii care duc la
schimbarea practicii medicale în oncologie. Actualmente, se tot
discută problema aceasta a schimbărilor mult prea rapide în
terapie, protocoale care bulversează medicul. Adică nici nu își
dă proba clinică un produs și deja apare altul, care se suprapune
sau chiar îl exclude pe cel anterior. Unele se zice că sunt de
generația a doua, a treia, a patra, altele că ar avea un alt mod de
administrare sau mai puține efecte secundare. Or, lucrul acesta nu
este chiar în regulă, pentru că medicul nu este informat la zi, nu
poate căpăta experiență cu un anumit medicament, ia totul numai
din studiile care s-au făcut și le aplică mecanic.
– Dar
nu întotdeauna studiile reflectă exact ceea ce se întâmplă în
realitate.
–Sigur, ele se bazează pe
elemente de statistică, dar unii mai contestă și alte aspecte,
pentru că se pot strecura erori. Din capul locului există niște
intervale de încredere, o bandă de răspunsuri. Deși statistic
este reprezentativă, mediana nu este totdeauna reprezentativă în
practică. Sunt mulți factori care pot duce la erori. Dacă imediat
ce apare un studiu nou se schimbă practica, este destul de dificil
pentru medic.
– Aveți
exemple în acest sens?
– Un exemplu ar putea fi
afatinibul, un inhibitor de tirozin-kinază de linia a doua, care
de-abia a fost aprobat în România. Eu, care tratez mai mult de 50%
din cazuri cancere pulmonare, nu am decât un singur pacient la care
s-a potrivit acest inhibitor de tirozin-kinază, iar la ESMO a fost
prezentat un studiu despre un alt inhibitor de tirozin-kinază, de
generația a treia, osimetinib, care spune că se folosește în
linia întâi. El exista deja în uz, dar era folosit în linia a
doua. Și atunci, ce se întâmplă cu medicamentul care de-abia
fusese aprobat pentru linia întâi? Cine îl mai folosește? Unde
își găsește locul? Nouă doar de două luni ni s-a aprobat să
folosim afatinib în linia întâi. Ce facem acum? Pe de altă parte,
firmele producătoare, odată cu această schimbare, deja pun
presiune pe minister să-l aprobe. Aici trebuie puțin intervenit,
pentru că, totuși, confirmarea timpului trebuie să existe, trebuie
găsită o marjă de timp rezonabilă de la aprobarea unui medicament
până la folosirea lui efectivă. Pentru că altfel este dezordine.
Nici pacientul nu mai înțelege nimic, el totdeauna vrea ceea ce
aude că este de ultimă oră, dar nu totdeauna acestea sunt și
validate în timp.
Terapii
avansate
– În
„vogă” acum este imunoterapia. Cum influențează ea tratamentul
bolnavilor de cancer?
– Se bate multă monedă pe
imunoterapie, dar nu se știe cât va dura. Deja se lucrează la
terapii genice, de exemplu – nu sunt încă medicamente care s-ar
putea folosi în mod curent, dar sunt studii destul de avansate. Mai
sunt celulele dendritice în studiu, foarte importante în
dezvoltarea neoplaziilor. Actualmente însă, imunoterapia este în
vogă și a dat rezultate bune, într-adevăr, dar este foarte
scumpă. Ce este nou – dar foarte costisitor – este asocierea
între agenții imunoterapeutici. În melanom, mai ales, nu se mai
folosește un singur agent imunoterapeutic, ci doi – dabrafenib cu
trametinib. Dar o doză, care se face din trei în trei săptămâni,
costă în jur de zece mii de euro. Tratamentul este pe perioadă
nelimitată – poate să dureze un an, doi.
– Sunt
eficiente aceste terapii?
– Da, au crescut mult
supraviețuirea. Oficial, se consideră că un medicament este
eficient dacă supraviețuirea crește cu cel puțin trei luni. Dar
acestea au crescut-o cu multiplu de trei. A crescut ceva
supraviețuirea, însă, desigur, pentru populația selecționată.
Pe de-o parte, este selecția legată de statusul de performanță,
care trebuie să fie zero sau unu, adică fără simptome sau cu
apariția unor simptome la efort, iar, pe de altă parte, fapt
cunoscut, imunoterapia nu determină un răspuns la toți pacienții,
ci aproximativ la o cincime din ei.
Prețul
pe eficiență
– Cât
de bine pot fi determinați pacienții eligibili pentru această
terapie?
– Aici este o problemă –
markerii predictivi, care nu sunt foarte bine dezvoltați. Se fac
studii și în domeniul acesta. Actualmente este PDL-1, însă se
consideră că nu este un marker fidel. S-a constatat că, la un
procentaj mai ridicat al prezenței lui, de obicei peste 50%,
răspunsul la terapie este aproape sigur. Dar, cum spuneam, cam o
cincime din pacienți răspund. Însă asigurările plătesc pentru
toți pacienții, pentru că nu se știe precis dacă pacientul
răspunde sau nu, PDL‑1 nefiind un marker care exclude. Există
o marjă mare de eroare, pentru că s-a constatat că și unii care
au acest marker prezent chiar în proporție de 1% pot răspunde. La
fel de bine, și cei care îl au prezent în proporție de peste 50%
pot să nu răspundă. Sunt probleme foarte greu de rezolvat. Se zice
că în doi-trei ani va fi o explozie a costurilor. Nu știu cum va
fi rezolvată. Unii decidenți din sănătate, italieni, din
cunoștințele mele, au propus metoda ca firma producătoare să
plătească cel puțin o parte din produsul care nu a fost eficient:
îi dai unui pacient câteva doze și, dacă nu a fost eficient,
plătește și firma, pentru că nu poate să plătească numai
statul.
– Asocierile
între imunoterapie și radioterapie au efect în tratarea
cancerului?
– La congresul ESMO de anul acesta
s-au prezentat și studii de asociere radio-imunoterapie și chiar
chirurgie oncologică, pentru că ESMO tinde să devină o societate
multidisciplinară. S-a discutat despre efectul abscopal al
radioterapiei, când o doză mică de radioterapie administrată unde
trebuie poate determina un răspuns mai bun la imunoterapie și la
chimioterapie. Unii spun că, dacă la un pacient care are mai multe
metastaze se iradiază doar una dintre ele și apoi se folosește
imunoterapia, rezultatele sunt mult mai bune, pentru că radioterapia
realizează efectul acesta de sensibilizare a tumorii la terapia
sistemică. Schimbă probabil genicitatea tumorii – radioterapia
determină apariția unor antigene care stimulează imunitatea.
Deficit
pe mai multe planuri
– România
cum stă la capitolul radioterapie?
– Deși nu sunt radioterapeut, pot
să spun că avem multe centre unde nu există acceleratoare – de
exemplu, Bacău, Constanța, Călărași, Giurgiu, Olt, Vrancea.
Pacienții de acolo sunt trimiși la institutele oncologice din
București, Iași sau Cluj-Napoca ori în alte centre – știu că
Târgu Mureș mai are accelerator, e unul și la Brașov. Acum sunt
și centre private care au intrat în contract cu Casa, dar tot nu
este suficient. Există un deficit mare de aparate de radioterapie.
– Sunt
situații când pacienți oncologici ajung să fie operați de medici
care nu sunt pregătiți în chirurgia oncologică. Este posibil să
nu țină cont de marginea de siguranță oncologică. Ce se întâmplă
în aceste situații?
– Ar trebui
ca și acești medici să urmeze un curs de chirurgie oncologică și
să aibă în vedere acest aspect. Se mai întâmplă asta, dar de
multe ori nu se ia biopsie din zona aceea marginală și atunci nu
poți să știi dacă s-a luat sau nu marginea de siguranță.
Normal, ar trebui să se ia această biopsie. Depinde însă și de
localizarea tumorii. Că, de exemplu, sunt melanoame localizate la
nivelul feței sau în anumite zone unde nu poți să faci biopsii,
pentru că devin mutilante sau sunt imposibil de realizat tehnic.
Dar, în general, medicii care au competență în chirurgie
oncologică fac ceea ce trebuie. Mai sunt situațiile particulare,
care trebuie discutate într-o comisie, acel tumor
board,
unde se adună mai mulți specialiști și stabilesc conduita
terapeutică: anatomopatolog, chirurg, radioterapeut, medic oncolog
etc. Dar acestea nu se pot face peste tot. Pentru că, de exemplu,
sunt unele județe unde există un singur oncolog sau niciunul și nu
are cine să facă acel consult preterapeutic: Călărași, Tulcea,
Bacău, Buzău, Vaslui.
Birocrația
încarcă activitatea medicului
– Care
este situația pacientului oncologic în România?
– Nu este nici dezastruoasă, cum
se spune de multe ori, dar nici foarte roză. Este o proastă
organizare a sistemului. Oamenii sunt închistați în niște modele
vechi, care se tot perpetuează. Apoi, nu se înțelege de către
decidenții din sănătate că trebuie eliminată birocrația
aceasta, care ne sufocă. Trebuie stabilit clar cine primește
bolnavul în spital, cine îi face fișa, cine îi descarcă
medicamentele. Toate acestea sunt pe medic acum, el răspunde.
– În
urmă cu un an, datele arătau că pacienții oncologici din România
au acces la doar 15% din medicamentele aprobate de Agenția europeană
a medicamentului (EMA) în perioada 2006–2015. Care mai este
situația acum?
– S-a mai îmbunătățit. La
imunoterapie încă stăm prost, avem un singur produs aprobat pentru
melanom. Așteptăm și pentru plămâni, pentru că acum s-a
încercat imunoterapia mai în toate localizările și a mers. Ar
trebui să fie mai dinamică procedura aceasta de aprobare, pentru
că, dacă stai prea mult să te gândești, îți vine alt
medicament, tu te-ai angrenat deja într-un contract cu unul care nu
se mai folosește și uite așa se perpetuează situația. Acum,
fiind în Uniunea Europeană, orice medicament aprobat de EMA este
aprobat și la noi – pentru utilizare, nu și pentru finanțare,
aici e problema. Însă nu este chiar așa dezastruos, pentru că
este și o mare presiune economică din partea industriei. Și mai
este o problemă – achizițiile, pe care tot medicul trebuie să le
propună. Nu așa ar trebui să fie. Noi ar trebui să spunem ce
medicamente folosim, persoana de la achiziții să verifice care este
consumul lunar la acele medicamente și să le achiziționeze, astfel
încât acestea să existe permanent în spital. Nu înțeleg de ce
trebuie să se implice medicul, să-și piardă ore în șir, să se
uite pe tabele, să vadă stocuri, care contracte au expirat, care
nu. Asta nu mai e muncă de medic. Scade actul medical.
Sistemul
este dezorganizat
– Se
mai fac studii clinice în oncologie în România?
– Se fac, dar și aici avem o
problemă: firmele producătoare stabilesc cine să fie investigator.
Nu e normal așa. Ar trebui să vină la manager, să discute cu el,
cu șefii de secție, iar secția să devină o echipă de studiu.
Adică să lucreze ca un tot unitar, nu așa, fiecare cu cabinetul
lui. Înainte, când am venit eu în Institutul Oncologic, așa se
făcea: se stabilea o temă și fiecare contribuia pe măsura
competențelor sale. Acum nu îi mai pasă nimănui.
– Dar
prevenție?
– Prevenția o faci dacă ai o
dezvoltare bună. Adică toate întreprinderile poluante să aibă
mijloace de securizare a emisiilor de substanțe toxice. Apoi, pentru
populație, educația – pe care și-o face fiecare singur, de pe
internet sau deloc. Depinde în ce categorie socială se află.
– Cum
stăm la depistarea precoce?
– Nu stăm bine. Și asta ține de
educație, inclusiv a medicului, pentru că îi e frică să se
gândească la cancer. De multe ori, pacientul este mai întâi
tratat de te miri ce altceva: întâi pune-i diagnosticul și apoi îl
tratezi! Problema este alta: puține cancere pot fi depistate
precoce, pentru că nu există mijloace de screening. Cancerul de
pancreas, de exemplu, e greu de depistat precoce, pentru că nu ai ce
metode să folosești. Apoi, cancerele rare trebuie privite și din
perspectivă economică. Pentru că, dacă sunt trei cancere la suta
de mii, ar trebui să faci tomografii la 100.000 de oameni ca să
găsești trei cancere și atunci nu ne va ajunge întreg bugetul
țării. S-au făcut studii care au arătat că se poate face
screening doar la cancerul de sân, eventual de plămân, cancerul de
prostată și cel de col uterin. Pentru cancerul de colon, americanii
spun că după 50 de ani trebuie să faci o endoscopie anual. Dar
unii oameni nu vor să facă asta. Nici centre nu ar fi suficiente la
noi în țară.
– Conferința
națională de oncologie bate la ușă. Ce le-ați pregătit
participanților?
– Conferința noastră a ajuns la a
17-a ediție. S-au înscris aproximativ 200 de participanți, medici
oncologi, radioterapeuți, medici rezidenți etc. Anul acesta vom
discuta despre tratamentul sistemic al principalelor tumori solide –
cancerele digestive, pulmonare și în special cele de sân. Vom avea
două simpozioane comune, unul cu ESMO și unul cu Multinational
Association of Supportive Care in Cancer, care dau o garanție în
plus că respectăm anumite criterii, anumite protocoale. Adică
medicină la nivel european, nu după părerea unora sau după
influențele industriei. Vor fi doisprezece invitați din SUA și
Europa care vor prezenta lucrări importante, cu date din oncologia
internațională aduse la zi. Este, de exemplu, o lucrare despre
importanța îngrijirilor suportive în lumea oncologică astăzi,
prezentată de profesorul Rajesh Lalla, din SUA. După aceea, Paul
Doru, tot din SUA, va prezenta o lucrare despre imunoterapia în
cancerul pulmonar, iar profesorul Pieter E. Postmus, din Marea
Britanie, ghidul ESMO în cancerul pulmonar. Va fi și o sesiune a
rezidenților, în prima zi a conferinței, cu prezentări de cazuri,
în cadrul căreia vor avea consultări cu seniorii oncologi.
.jpg)
