Nu poți să știi niciodată suficient de mult despre
creier. Iar felul în care decriptăm câte un mister se apropie de un joc cu
matrioșci inversat. Când reușim să dăm câte un răspuns, locul întrebării
importante e luat de o întrebare și mai mare. Valabil și în cercetare, dar și
în educație.
Prof. dr. Alla Guekht
(Moscova) crede că primul lucru pe care un medic trebuie să îl facă pentru
pacienții lui este să învețe mereu mai mult. Este motivul pentru care și-a
concentrat o parte importantă din activitatea în Liga internațională împotriva
epilepsiei (ILAE) pe dezvoltarea de proiecte educaționale și a ales să fie
mentorul a zeci de tineri neurologi și epileptologi din țara sa.
|
 În 2012, Alla Guekht a primit premiul
european pentru educație în epileptologie, acordat de Liga internațională
împotriva epilepsiei (ILAE). Profesor de neurologie, ea conduce Spitalul de
neuropsihiatrie din Moscova. Are peste 150 de articole indexate în Pubmed și este
autoarea a zece volume de neurologie și epileptologie, la care se adaugă
ghidurile naționale rusești și manualul de neurologie. A publicat importante
cercetări privind epilepsia la vârstnic, epilepsia post-AVC, epilepsia după
leziunile cerebrale traumatice și epidemiologia epilepsiei. Este în boardul
editorial al unor reviste științifice precum Epilepsia sau Epileptic
Disorders și a contribuit la o serie de inițiative globale și regionale OMS
pentru sănătatea mintală, bolile netransmisibile și tulburările neurologice.
|
– Ca
fost membru al Comisiei ILAE pentru afaceri europene, cum arată o comparație
între estul și vestul Europei în privința managementului epilepsiei?
–
Pentru mine, cel mai important este să ne uităm la evoluție. Ne-am început
activitatea în 2000. La momentul respectiv, era un decalaj foarte mare,
specialiștii erau mult mai slab pregătiți în țările din Europa de Est față de
Europa Occidentală. Dar, în 15 ani, am văzut o creștere explozivă a nivelului
de cunoaștere și a tehnologiilor adoptate. Cred că și educația și cercetarea au
crescut substanțial în țările estice. Iar în prezent această diviziune nu mai e
valabilă, pentru că sunt centre foarte bune acum în toată Europa, antiteza
est/vest nu mai este atât de pronunțată. Sigur, există încă un decalaj, mai
degrabă între țările propriu-zis europene și cele geografic asiatice, dar care
sunt incluse politic în Europa. Însă avem centre foarte bune în estul Europei
și încă sunt multe provocări de rezolvat și în țările vestice.
– Ce
probleme rămân nerezolvate la nivel european din punctul de vedere al
managementului epilepsiei?
–
În prezent, suntem foarte avansați din perspectiva tehnologiei și a
echipamentelor, dar avem încă anumite lipsuri la nivelul cunoașterii, al
educației. Educația în cercetare fundamentală, de pildă, este esențială, pentru
că nimeni nu poate înțelege complexitatea tratamentului epilepsiei fără a-i ști
toate mecanismele biologice, patologice. Sunt încă și limitări financiare
substanțiale, chiar dacă nu ele contează cel mai mult – cele mai importante
sunt pregătirea și formarea specialiștilor, iar la acest capitol facem pași
mari.
– Ați
creat un curs itinerant de epilepsie. Cum a început acest proiect și de ce?
–
Migrant Course on Epilepsy este un proiect pe care l-am inițiat în 2007, unul
dintre cursurile esențiale ale comisiei ILAE pentru afaceri europene. A fost o
inițiativă anuală, dar, din cauza constrângerilor financiare, acum îl organizăm
bienal – anul viitor în Turcia. Cursul a pornit din nevoia de a duce cele mai
noi cunoștințe în zonele în care acestea ajungeau cu întârziere. Nu este
posibil să avem peste tot în Europa același nivel de cunoaștere, de expertiză,
dar putem spera să atingem niște standarde comune. Programul acesta, pe care
l-am dezvoltat alături de profesorul Peter Wolf (Danemarca) și de alți experți
internaționali din comisia ILAE pentru afaceri europene, acoperă cele mai
importante aspecte clinice în epilepsie. Conținutul este însă adaptat de
fiecare dată, pentru a se potrivi nevoilor specifice ale țării sau ale regiunii
în care îl organizăm, dar problemele cele mai importante sunt reluate în
diferite regiuni.
– Vă
adresați mai degrabă neurologilor aflați la început de drum sau celor
specializați în epilepsie?
–
Nu este un curs pentru începători, dar nici la cel mai mare nivel de
complexitate. Este pentru specialiștii aflați la un nivel avansat în
epileptologie, dar nu este un colocviu de cercetări, ci un curs cu multe
aspecte de diagnostic diferențial și care atinge anumite probleme din chirurgia
epilepsiei.
Simptomatologia
depinde de localizarea leziunii
– Cum
diferențiem între criza simptomatică acută și criza neprovocată?
–
Criza simptomatică acută, așa cum este definită de ILAE, este provocată imediat
– în primele 24 de ore sau într-o săptămână, cel mult două – de un eveniment.
Criza poate fi provocată de AVC, de traumă, de anumite tulburări metabolice.
Intervalul de timp e diferit în funcție de elementele declanșatoare. Dar vorbim
de o criză cu mecanisme asociate în mare măsură unei boli acute, se întâmplă în
proximitatea acestei faze acute. Criza neprovocată nu este direct legată de
aceste semne provocatoare, deși are legături cu ele, trece o perioadă
îndelungată până la manifestarea ei.
– De
ce este important să facem această diferențiere?
–
Pentru că rata de recurență este substanțial diferită. Au fost numeroase studii
care au măsurat rata recurenței, iar recurența după criza neprovocată este
substanțial mai mare decât după criza acută simptomatică.
– Cum
arată epilepsia post-AVC?
–
Diferit. Are un tablou eterogen, iar simptomatologia depinde de localizare.
Sunt multe posibilități diferite. Fiecare localizare corespunde unui anumit
număr de funcții caracteristice, deci criza este de fapt un fel de anormalizare
a acestor funcții. Poate fi motorie, dar poate fi și senzorială, și arată
diferit, poate fi comportamentală. Dar, de obicei, pacienții au distribuție
tonico-clonică și criza este senzori-motorie.
O nouă
definiție a epilepsiei
– Este
prima criză acută simptomatică în mod obligatoriu epilepsie?
–
Nu. Criza acută simptomatică este doar o criză acută simptomatică. Dar,
într-adevăr, crește riscul de apariție a crizelor neprovocate. În 2014, grupul
de lucru ILAE a notat că sunt diferite definiții ale epilepsiei și că există
posibilitatea de a pune diagnosticul chiar și după o singură criză neprovocată,
atunci când există o probabilitate foarte mare a recurenței. Dar nu orice criză
acută simptomatică este epilepsie.
– Dar
neurologii pot să pună diagnosticul după o singură criză neprovocată?
–
Dacă este o criză neprovocată și dacă există probabilitate mare de recurență.
De exemplu, după un accident vascular cerebral, când simptomatologia corespunde
leziunii afectate de AVC și când criza apare la distanță de timp relativ scurtă
față de AVC. În cazul în care criza se petrece în primele săptămâni după AVC, e
foarte posibil să fie asociată acestuia, iar rata de recurență e destul de
mare.
– De
ce aspecte ar trebui să țină cont neurologii în managementul pacienților cu AVC
ca să evite epilepsia sau măcar să o prindă la timp?
–
În acest moment, nu există niciun fel de date despre un efect antiepileptogenic
al vreunei medicații. Ceea ce avem ne ajută doar cu crizele. Controlăm crizele.
Dar în acest moment nu există tratamente antiepileptogene, așa că nu putem
decât să îi monitorizăm pe pacienți după AVC. Și să începem să îi tratăm când e
necesar. Tratamentul profilactic nu e aprobat și nu e indicat.
O
treime sunt tratați inutil
– Cât
de des reușesc neurologii să pună un diagnostic chiar la prima criză
epileptică?
–
Cercetarea ne spune că anumiți factori contribuie la diagnosticul corect și
precoce. În primul rând, recurența crizelor în contexte în care sunt ușor de
observat. Tipul crizelor e de asemenea foarte important. Și contează mult
nivelul de expertiză al medicului.
– Dar
de obicei există o întârziere între prima criză epileptică și diagnostic?
–
Nu neapărat. De exemplu, nu poți menționa niciodată prima criză absentă. Atunci
când începi să menționezi crizele absente, nu te referi nici măcar la primele o
sută de crize. Sunt numeroase absențe până la diagnostic. Dar prima criză
generalizată tonico-clonică cu siguranță este bine diagnosticată în majoritatea
cazurilor.
– Cum
afectează aceste posibile întârzieri rezultatele clinice ale pacienților
tratați?
–
Studiile de mari dimensiuni nu au arătat în ce măsură sunt afectate rezultatele
clinice, încă nu avem date. Dar, de obicei, diagnosticul precoce este benefic.
Sunt multe argumente pentru inițierea terapiei, dar, de regulă, imediat ce
diagnosticăm corect, începem să tratăm. Doar astfel se îmbunătățește calitatea
vieții pacientului.
– Atunci
când diagnosticul este corect. Dar dacă se pune diagnosticul greșit, dacă se
confundă cu imitatori ai epilepsiei?
–
Multe studii au investigat problemele care pot să apară cu diagnosticul
diferențial. Aproape 30% din pacienții care primesc medicamente antiepileptice
nu au epilepsie, ci pseudocrize. Iar acest lucru se întâmplă și în cele mai
dezvoltate țări. Uneori e foarte greu să pui diagnosticul corect.
– Trei
din zece înseamnă mult.
–
Da. Dar o proporție semnificativă de pacienți cu epilepsie se prezintă cu crize
non-epileptice și invers. Important de reținut este că, dacă documentezi o
criză non-epileptică, nu înseamnă că același pacient nu are și crize
epileptice.
– E
destul de complicat.
–
De aceea avem nevoie de educație.
Familia
poate ajuta în diagnostic
– Ce
e mai important în diagnostic: istoricul pacientului, anamneza sau imagistica?
Ce rol joacă fiecare?
–
Concordanța lor e cea mai importantă. În primul rând simptomatologia, apoi
concordanța. Trebuie să luăm mereu în considerare, în cazul epilepsiei focale
de pildă, că trebuie să fie o concordanță între simptomatologia clinică, EEG și
IRM. E esențial.
– Pentru
a obține cel mai precis istoric al pacientului, putem apela la familie sau
apropiați?
–
Cu siguranță. Numeroase crize nu sunt înregistrate de pacient deloc.
– De
ce?
–
Crizele tonico-clonice generalizate nu sunt de regulă înregistrate de pacient,
nu și le amintește. O parte semnificativă a celorlalte tipuri de crize nu sunt
înțelese de pacient. Așadar, sigur că ar trebui să rugăm rudele, familia, cei
apropiați. Pot ajuta la diagnostic.
– Ce
știm în prezent despre predispoziția genetică pentru epilepsie?
– E
o problemă foarte complicată. Avem foarte multe gene și combinații de gene.
Totul a început de la noțiunea lui Lennox că există un diferit nivel de
moștenire, de predispoziție genetică. Uneori boala este declanșată în mare
parte din predispoziția genetică și doar în mică măsură de factorii de mediu
sau alți factori. Pe de altă parte, există pacienți la care e pe dos: un
procent mic din etiologia bolii e predispoziția genetică și o proporție mare e
dată de alți factori – trauma, de exemplu, dar întotdeauna există o combinație.
Uneori, predispoziția genetică are penetranță totală, alteori vorbim de o
proporție foarte mică în care se manifestă predispoziția genetică, dar mai
mereu ea este acolo și joacă un rol.
– Ar
trebui studiate mai în profunzime mecanismele genetice, putem spera în viitor
la terapie genică?
–
Există mai multe gene și mai multe moduri de moștenire genetică a lor. Mai
mulți factori sunt genetic importanți nu doar pentru epilepsie, ci și pentru
alte afecțiuni. De exemplu, există factori genetici care fac ca anumiți
pacienți cu traume cerebrale să aibă o predispoziție mai mare să dezvolte
epilepsie posttraumatică. Deci este o combinație, e mereu o interacțiune. Unele
epilepsii sunt genetice, altele sunt structural-metabolice, dar predispoziția
genetică e acolo.
– Credeți că înțelegerea mecanismelor
genetice ar putea duce în viitor la o terapie genică?
–
Vom vedea. Posibilitatea există. Dar, în același timp, există o predispoziție
genetică și la o parte din reacțiile adverse ale medicației. De aceea, viitorul
este al personalizării tratamentului.
Crizele
epileptice și declinul cognitiv
– Cât
de mare este riscul de declin cognitiv la pacienții nou diagnosticați cu
epilepsie?
–
Este o temă foarte actuală. Totuși, nu e așa dramatic. De aceea, până recent,
nu a fost evaluat acest risc. Dar el există și e important să îl înțelegem.
Există multe mecanisme similare pentru crizele epileptice și, respectiv,
tulburările de învățare. Numeroase studii reflectă această legătură, în
diferite zone ale cogniției. Este nevoie de teste specifice, nu doar de ceea ce
vezi în timpul consultului, ca să identifici deteriorarea cognitivă produsă de
epilepsie.
– Dar
poate fi epilepsia asociată chiar cu demența în unele cazuri? Poate ajunge așa
departe?
Nu
cred. De regulă nu atinge chiar demența. Dar nu știi niciodată. Pentru că
pacienții cu demență, în același timp, sunt predispuși la crize în mai mare
măsură decât ceilalți pacienți. Dar nu știm niciodată ce a fost mai întâi:
crizele sau demența. Și, în plus, epileptogeneza are niște mecanisme similare
cu formarea depozitelor amiloide. Dar asta e o zonă separată. Prima criză
neprovocată poate să aibă consecințe variate: poate duce la recurența crizelor,
dar poate duce și la declinul cognitiv. Dar atrag atenția că nu este în mod
necesar așa, uneori urmează doar o dezvoltare normală după această primă criză
neprovocată.
– Deci
crizele nu duc atât de des la declinul cognitiv. Este acesta motivul pentru
care nu știm suficient de mult despre mecanismele implicate?
–
Mai mulți autori au descris posibilitatea declinului cognitiv, investigat prin
testări specifice, la un an de la criza neprovocată. Și momentan atât avem.
Deci încă mai avem multe de învățat despre această relație.
Imperfecțiunea
modelelor
– Privind
înainte, ce strategii experimentale vi se par cele mai promițătoare pentru
tratamentul epilepsiei?
–
Sunt multe modele ale epilepsiei. Și fiecare model are hibele lui. Este
important de notat că eficiența medicamentelor antiepileptice în contextele de
cercetare experimentală nu este întotdeauna aceeași în practica clinică. Unele
medicamente au fost geniale în faza experimentală, dar nu au avut așa multe
benefice în studiile clinice. Și invers.
– De
ce?
– Pentru că un animal nu e o ființă umană.
– Trebuie
să găsim modele mai bune sau medicamente mai bune?
–
Ambele. Modelarea e mereu imperfectă. Nu doar în cazul epilepsiei, indiferent
de boală, indiferent ce aspect al vieții umane vrei să modelezi.
–
Totuși, care ar fi cea mai promițătoare strategie: să modificăm structural
medicamentele deja existente sau să găsim tratamente cu adevărat inovatoare?
–
Unele antiepileptice au fost descoperite din întâmplare. Începând cu
fenobarbitalul, în 1911, care era un hipnotic și, din întâmplare, e
antiepileptic. Pe de altă parte, au fost medicamente create special, cu un mod
de acțiune bine proiectat împotriva epilepsiei. Totuși, sunt medicamente foarte
eficiente, precum valproatul de sodiu, care era un solvent. Acum e unul din
cele mai eficiente antiepileptice. Așa că sunt succese și eșecuri indiferent în
ce direcție mergem.
Medicația
rămâne singura strategie dovedită științific
– Ce
studiu/studii recente au cea mai mare relevanță clinică din punctul de vedere
al opțiunilor terapeutice emergente?
–
Aș spune că, pentru a obține progres în tratamentul pacienților cu epilepsie,
nu te poți baza exclusiv pe medicamente. Cred că cel mai important succes în
epileptologie și în managementul pacienților cu epilepsie a fost rezoluția
Organizației Mondiale a Sănătății din mai anul acesta. A fost un eveniment
uriaș, mai mult de 50 de țări au adoptat-o. Ea cere o abordare integrată,
multidisciplinară a bolii, prevenția stigmatului, foarte importantă pentru
calitatea vieții, dar și creșterea accesibilității antiepilepticelor. Este o
strategie foarte bine documentată și am mare încredere în potențialul ei, pentru
toate părțile interesate și în special pentru persoanele cu epilepsie.
Stigmatul asociat epilepsiei este foarte ridicat nu doar în țările mai puțin
dezvoltate, ci chiar și în cele mai dezvoltate țări.
– Cum
se reflectă acest stigmat la nivelul societății?
–
Începe de la anumite restricții privind căsătoria în țările mai puțin
dezvoltate, până la unele dificultăți la locul de muncă în țările mai bine
dezvoltate.
– Este
posibil să folosim bio-feedbackul pentru a controla crizele?
–
Cred că este nevoie de mai multe studii la acest capitol. Nu avem dovezi în
acest sens. Trebuie să învățăm mai mult despre cum ar putea funcționa, pentru
că sunt multe probleme nerezolvate, dar nu aș opta pentru bio-feedback în locul
medicamentelor antiepileptice. Singura strategie dovedită științific este cea a
medicației antiepileptice. Totuși, sunt o serie de aspecte comportamentale de
care am putea ține cont. De exemplu, pacienții, în special cei cu epilepsie
genetică, ar trebui să evite anumiți factori predispozanți, cum ar fi privarea
de somn. Iar starea unor pacienți se îmbunătățește foarte mult, în anumite
forme ale epilepsiei idiopatice, atunci când dorm bine și destul. Deci, pe
lângă medicamentele antiepileptice, putem încerca să influențăm factorii care
declanșează crizele epileptice.
– Ce
facem dacă medicamentele nu (mai) funcționează?
– O
parte din cazuri sunt rezistente la medicamente. În jur de 20% din totalul
pacienților. Iar, pentru mulți dintre ei, chirurgia ajută.
Când e
epilepsia „rezolvată“
–
În ce constă chirurgia epilepsiei?
–
Intervenția este, mai mult sau mai puțin, incizia sau extirparea focarelor
epileptogenice. Dacă leziunea este bine definită, intervenția poate fi de
succes. Cel mai bun exemplu este scleroza hipocampului. Este o indicație bine documentată
pentru operație, dar doar atunci când nu avem doar scleroza hipocampului, ci și
manifestări de epilepsie. Pentru că nu ar trebui să facem această operație la
pacienții cu scleroza asimptomatică a hipocampului.
– Când
considerăm epilepsia rezolvată?
–
Există o definiție ILAE, conform căreia considerăm epilepsia încheiată după
intervenția chirurgicală sau după remisia pe termen lung, când există o
probabilitate scăzută să reapară crizele. Dacă pacientul întrerupe medicația și
are loc o remisie lungă, stabilă, nu mai considerăm că are epilepsie.
– Ce
sfat aveți pentru tinerii medici români?
–
Să învețe. De fapt, primul sfat este să aibă grijă de pacienții lor. Să se
gândească la pacienți, să facă tot ce pot pentru binele lor, să învețe, să își
împartă cunoștințele cu colegii și să învețe la rândul lor de la aceștia.
.jpg)
