Despre aceste lucruri am vorbit cu prof. dr. Alexandru Blidaru, în cadrul campaniei editoriale dedicate conștientizării cancerului de sân.

Care sunt noutăţile în chirurgia sânului?
Intervenţia chirurgicală rămâne o modalitate terapeutică esenţială în cancerul mamar în aproape toate stadiile bolii, în stadiile puţin avansate fiind prima opţiune de tratament. Chirurgia cancerului mamar a evoluat, de la mastectomii mutilante, ce reprezentau cândva singura opţiune chirurgicală, spre o chirurgie conservatoare, mai frumoasă. În prezent, majoritatea cancerelor mamare pot fi tratate conservator, prin extirparea tumorii și parţial a sânului și prin biopsia ganglionului santinelă. Acest tip de tratament se adresează cazurilor puţin avansate, determină o deformare minimă a sânului, cu un rezultat estetic bun, și trebuie urmat de radioterapie și de tratament sistemic, în funcţie de extensia și de agresivitatea tumorii. În plus, în anumite situaţii, asocierea tehnicilor de chirurgie oncologică cu cele de chirurgie plastică permit nu numai conservarea sânului, dar și îmbunătăţirea rezultatului estetic postoperator, uneori corectând defectele existente anterior, cum ar fi ptoza mamară.
Cum stăm faţă de alte ţări în ceea ce privește intervenţiile de tip conservator?
Proporţia pacientelor care sunt tratate conservator e mult mai mică în România decât în ţările occidentale, din cauza stadiilor avansate în care se descoperă boala, dar și din cauza mentalităţii medicilor, pacienţilor și a populaţiei generale, care consideră că sacrificiul impus de mastectomie reprezintă garanţia supravieţuirii. Mastectomia rămâne însă obligatorie numai pentru cazurile în care boala afectează sânul în întregime sau pentru cazurile local avansate.

Reconstrucţia mamară, în planul de tratament

Iar în aceste cazuri se practică reconstrucţia sânului.
În aceste situaţii se poate efectua reconstrucţia sânului chiar în timpul operaţiei de extirpare a tumorii, alteori e necesar să se efectueze tratamentul oncologic postoperator, iar reconstrucţia se face la distanţă. Important este ca opţiunea de reconstrucţie să fie discutată în cadrul planului de tratament. Efectuez de peste 20 de ani reconstrucţii mamare imediat după mastectomie, inclusiv după mastectomiile bilaterale la pacientele cu risc crescut de cancer, cu mutaţii BRCA1 și BRCA2. Din păcate, posibilitatea de reconstrucţie după mastectomie, uneori cu rezultate foarte bune din punct de vedere estetic, a făcut să crească mult și uneori inutil numărul de mastectomii, acest tip de intervenţie fiind preferat de paciente și recomandat de unii medici, fără a se înţelege însă limitele și indicaţiile ei. Sunt cazuri când chiar și pentru leziuni benigne – fibroadenom, mastoză chistică –, care nu ar necesita nici măcar o intervenţie chirurgicală de excizie, ci doar urmărire, s-a efectuat mastectomie bilaterală cu reconstrucţie.

Nevoia de informare și de experienţă

Există diferenţe semnificative între București și restul ţării referitoare la opţiunile de tratament pe care le au pacientele?
Un lucru observat în toată lumea, indiferent de gradul de dezvoltare a ţării, este acela că există diferenţe importante privind calitatea tratamentului între diferite zone geografice, chiar și în cadrul aceleiași ţări. Unul dintre factorii care influenţează evoluţia bolii, factor de prognostic, este chirurgul, iar acest lucru ţine de competenţa lui, de numărul de intervenţii chirurgicale pe care le efectuează în acel domeniu, pentru că una e să faci cinci intervenţii chirurgicale pentru cancer mamar într-un an și cu totul altceva este să faci cinci astfel de intervenţii într-o săptămână sau chiar într-o zi. Rezultatele din punct de vedere oncologic și estetic sunt cu totul altele. La Institutul Oncologic București, în cadrul UMF „Carol Davila”, organizăm de mulţi ani cursuri de supraspecializare în chirurgie și ginecologie oncologică pentru medicii care doresc să obţină astfel de competenţe. Societatea Română de Chirurgie a Sânului și Oncologie organizează anual o conferinţă dedicată cancerului mamar la care participă renumiţi specialiști în domeniu din România și din lume. Acest eveniment are ca scop diseminarea noutăţilor către toţi medicii implicaţi în diagnosticul și tratamentul acestei afecţiuni: oncologi medicali, chirurgi, ginecologi, chirurgi plasticieni, endocrinologi, radioterapeuţi, imagiști sau anatomopatologi. Sperăm că informaţiile asimilate în cadrul acestor evenimente se văd în practica curentă. Putem să le oferim pacientelor cele mai noi și mai bune opţiuni terapeutice doar dacă suntem permanent informaţi și progresăm.

Program de screening naţional

Ce credeţi că ar trebui îmbunătăţit sau corectat în acest domeniu în România?
Cred că ar trebui să se implementeze pe plan naţional programul de screening, pentru a putea depista cancerele mamare în stadii cât mai puţin avansate. Accesul pacientelor la mamografie și ecografie ar trebui să fie facilitat, iar pacientele să fie încurajate să efectueze aceste investigaţii în lipsa simptomatologiei. În prezent, faţă de acum câţiva ani, sunt tot mai multe femei care au realizat utilitatea controalelor periodice și care fac uneori aceste examene chiar mai frecvent decât este necesar. Dar majoritatea femeilor nu fac nicio investigaţie până la apariţia primelor simptome ale bolii. De asemenea, ar trebui să pregătim personalul medical specializat în mai multe centre din ţară: medici radiologi, chirurgi, oncologi, anatomopatologi, radioterapeuţi care să poată stabili diagnosticul și conduita terapeutică în centre specializate pentru tratamentul cancerului mamar. Trăim într-o lume cu două extreme: paciente care efectuează investigaţii inutile, cum ar fi IRM mamară ca screening la șase luni, și altele care nu au făcut mamografie niciodată pe parcursul vieţii. Pentru a avea cât mai multe șanse de supravieţuire și alternative de tratament, e nevoie de depistare precoce, de specialiști și de o echipă antrenată care să poată oferi diverse tipuri de intervenţii chirurgicale și tratamentul personalizat pentru fiecare pacient.
Cât de bine funcţionează comunicarea în cadrul echipei multidisciplinare și cum ar putea fi ea îmbunătăţită?
Comunicarea facilă în cadrul echipei multidisciplinare este unul dintre motivele pentru care tratamentul cancerului mamar se efectuează mai bine în centre comprehensive, care dispun de toate aceste specialităţi. Din păcate, sunt zone în ţară în care posibilităţile de tratament oncologic – oncologie medicală și radioterapie – sunt depășite de numărul de paciente. Sunt situaţii în care specialiștii care formează aceste echipe nu se află în aceeași unitate, însă ei colaborează și stabilesc parcursul terapeutic al pacientelor pentru a obţine cel mai bun rezultat. Această echipă multidisciplinară a fost redescoperită și redenumită „tumor board” în trendul de neologisme actual. Uneori ne consultăm și cu medici din alte ţări. Toţi participăm frecvent la congrese și reuniuni internaţionale pentru a avea la îndemână cele mai noi informaţii. Din fericire, majoritatea tratamentelor oncologice noi sunt disponibile și în România și multe dintre ele sunt rambursate de sistemul naţional de asigurări de sănătate. Ne străduim, atât noi, cât și colegii noștri oncologi, să obţinem permanent introducerea gratuită în schemele de tratament a cât mai multor molecule și materiale noi.
Care sunt provocările în cazul pacientelor tinere, respectiv al celor în vârstă?
Atât pentru pacientele tinere, cât și pentru cele vârstnice, încercăm să obţinem o rată cât mai mare a supravieţuirii și a calităţii vieţii. Sigur că la pacientele tinere ne gândim și la conservarea fertilităţii, întrucât multe dintre acestea nu au copii la momentul diagnosticului sau își doresc să mai poată concepe în viitor. Pentru susţinerea lor se încearcă implementarea unor programe de conservare a fertilităţii – prelevare și stocare de ovocite sau de embrioni –, iar medicii oncologi le sfătuiesc în această privinţă. În cazul pacientelor tinere, cu speranţă de viaţă îndelungată, trebuie luat în considerare riscul crescut de apariţie a cancerului mamar controlateral și trebuie evaluat acest risc pentru eventualele decizii privind supravegherea și prevenţia. Trebuie să ţinem cont că odată cu înaintarea în vârstă apar și comorbidităţi care pot limita variantele de tratament atât oncologic, cât și chirurgical. Referitor la reconstrucţia mamară, ghidurile au renunţat la limita de vârstă în ceea ce privește indicaţia acesteia. În Franţa, spre exemplu, un renumit chirurg plastician de la Gustave Roussy mi-a spus de curând că în centrul lor nu mai există mastectomie fără un tip de reconstrucţie, indiferent de vârstă sau de stadiul bolii, pentru că toate femeile, chiar și cele speriate de diagnostic, dispuse să renunţe la ambii sâni pentru a supravieţui suferă enorm după mastectomie. Reîntregirea aspectului estetic le îmbunătăţește statusul psihologic și le ajută la reintegrarea mai rapidă din punct de vedere social și sexual, indiferent de vârstă.
Aţi observat o tendinţă în ceea ce privește stadiul de boală în care ajung pacientele la medic?

Din păcate, diagnosticăm femei din ce în ce mai tinere cu cancer mamar. Componenta genetică este extrem de importantă la aceste paciente și probabil că și indicaţiile screeningului se vor extinde și vor deveni mai specifice. În acest moment, mamografia este principala metodă de screening și e recomandată, în funcţie de caracteristicile personale, după 40-45 de ani, cu repetare la 1-2 ani. Ecografia este investigaţia de elecţie pentru evaluarea sânului înainte de 40 de ani, dar fără să existe indicaţii clare cu privire la intervalul de timp la care ar trebui să fie efectuată, mai ales în cazul pacientelor fără antecedente personale patologice sau heredocolaterale semnificative. În continuare, jumătate dintre pacientele pe care le consult vin în stadiul II-III, dar, pe de altă parte, este la fel de adevărat că a crescut numărul de paciente în stadii puţin avansate.