Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Interviuri

Declinul cognitiv după accidentul vascular cerebral

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU marţi, 16 septembrie 2014

Insuficient studiat până în prezent, declinul cognitiv ulterior unui accident vascular cerebral ar putea fi prevenit prin intervenţii multimodale vizând factorii de risc. La un amplu studiu ce testează această ipoteză lucrează echipa coordonată de prof. dr. Michael Brainin, care oferă detalii în interviul realizat de Alexandra Nistoroiu.

Prof. dr. Michael Brainin este membru al comitetului executiv şi fost preşedinte al Organizaţiei europene de AVC, membru în boardul Organizaţiei mondiale de stroke şi conduce Departamentul de neuroştiinţe clinice de la Donau-Universität Krems, în Austria. Acolo a dezvoltat şi coordonează singurul program european de masterat dedicat accidentului vascular cerebral. Unul dintre subiectele de interes pentru profesorul austriac este declinul cognitiv după accidentul vascular cerebral, unde pledează pentru intensificarea eforturilor de cercetare, vitale pentru îmbunătăţirea managementului pacienţilor cu AVC. Acesta a fost, de altfel, şi subiectul interviului pe care ni l-a acordat.

 

 

 

– Cum este definit declinul cognitiv după accidentul vascular cerebral?
– Deteriorarea cognitivă post-AVC este o afecţiune des întâlnită în practica medicală, la foarte mulţi supravieţuitori ai unui AVC. Este greu de definit ca entitate separată, ca o boală în sine, dar problemele par să se fi rezolvat odată cu noua ediţie a DSM, care defineşte un set de criterii diagnostice. După cum ştim din postura de clinicieni, foarte mulţi pacienţi cu AVC întâmpină o serie de probleme cu funcţiile executive ale creierului, care se dezvoltă, treptat, după AVC.

 

– Cât de frecvent apare declinul cognitiv după AVC?
– În cohortele de populaţie analizate, s-a arătat că apare la 13–15% din pacienţi în primii doi ani după accidentul vascular cerebral. Asta înseamnă de două-trei ori mai des decât accidentul vascular cerebral recurent. Şi aici e un lucru interesant, deoarece pentru AVC recurent avem multe posibilităţi terapeutice, dar declinul cognitiv post-AVC nu are, în prezent, niciun tratament recunoscut.

 

Legătura dintre AVC şi demenţă este una strânsă:

• Unul din zece pacienţi suferă deja de demenţă la momentul producerii accidentului vascular cerebral.
• Unul din zece pacienţi va dezvolta demenţă în urma primului AVC suferit.
• Unul din trei pacienţi va dezvolta demenţă dacă suferă accidente recurente.

 

Reducerea riscului

 

– Putem preveni acest declin cognitiv?
– Da, pare să se poată preveni prin modificarea foarte pronunţată a factorilor de risc. Sunt esenţiale aderenţa şi complianţa la tratament, dar şi modificarea factorilor de risc convenţionali, capitol care include creşterea activităţii fizice, construirea unei diete potrivite şi oferirea de provocări cognitive, de antrenament cognitiv pacienţilor. Acestea ar fi cele mai importante direcţii. În prezent, nu există vreun medicament despre care să putem afirma că ar trata această boală sau că ar putea să ne ajute măcar la nivelul prevenţiei.

 

– S-a dovedit, totuşi, eficienţa acestor intervenţii multimodale, în studii clinice?
– Studiile sunt în curs de desfăşurare, aşa că nu ştim încă rezultatele. Studiul realizat de noi va fi prezentat la începutul anului viitor. Ştim, totuşi, că acest tip de intervenţii multimodale, multifaţetate, ce constau în manipularea factorilor de risc către nivelul optim sunt eficiente într-un număr de boli, precum afecţiunile  prediabetice şi fazele precoce ale bolii Alzheimer.

 

Relaţia AVC–demenţă

 

 – În ce constă relaţia dintre AVC şi demenţă?
– În primul rând, ambele sunt deteriorări vasculare. Demenţa vasculară este o entitate separată faţă de demenţa de tip Alzheimer, dar desigur că există o interacţiune la nivel molecular. Interacţionează în anumite arii ale deteriorării vasculare, precum depozitele corticale de amiloid, microhemoragiile, infarctele lacunare, atacurile cerebrale silenţioase şi slăbirea materiei albe, ce se dezvoltă odată cu hipotensiunea şi cu vârsta înaintată.

 

– La cât timp după accidentul vascular cerebral începe să se producă acest declin cognitiv? Influenţează asta cumva felul în care ar trebui abordat pacientul?
– Asta e o întrebare foarte grea. De cele mai multe ori, această întârziere a declinului cognitiv vine la câteva săptămâni sau luni după AVC. Există însă şi cazuri în care deteriorarea cognitivă apare imediat, dar asta ţine de localizarea AVC. Dacă accidentul se produce într-un centru important, desigur că această parte a creierului nu va mai funcţiona şi atunci există consecinţe de tipul demenţei. Dar, dacă atacul cerebral este limitat şi poate fi compensat oarecum uşor într-o anumită perioadă de timp, pacienţii par să funcţioneze destul de bine social şi profesional; ulterior însă, dezvoltă un tip de dizabilitate cognitivă ce pare să fie principalul obstacol în calea funcţionării lor sociale, integrate, la nivelul anterior atacului. Se pare că avem de-a face cu un proces mai mare de deteriorare, care ar trebui să fie observat şi care nu a fost studiat cu adevărat până acum.

 

– Care sunt primele semne ce indică declinul cognitiv la pacienţii post-AVC?
– Foarte interesant este că primele semne care apar sunt erori în anumite funcţii de execuţie, precum incapacitatea de a schimba concepte deja existente. Astfel, aceşti oameni sunt mai puţin flexibili în planificarea lor de zi cu zi şi tind să devină foarte emoţionali când încerci să le schimbi rutina. Abia mai târziu apar tulburările de memorie. În principal, vedem mai întâi o schimbare a vitezei psihomotorii, a personalităţii, oamenii devin mai înceţi, mai rigizi, iar apoi memoria lor se deteriorează şi ea.

 

– Care este stadiul actual al cercetării declinului cognitiv post-AVC?
– Neuroimagistica funcţională abia a început să fie atrasă de această problemă, dar cu IRM şi cu tractografie putem arăta că anumite conexiuni ale lobului frontal par să fie pierdute sau reduse şi aceasta pare să fie principala descoperire în regiunea subcorticală. Ca o consecinţă a pierderii graduale a acestor conexiuni, există, de asemenea, o reducere în volumul materiei cenuşii a creierului.

 

Toată cercetarea a fost o copie din cardiologie

 

– Îmi puteţi da mai multe detalii cu privire la studiul la care lucraţi în prezent? Când a început proiectul? Ce obiective are?
– Am început studiul acum doi ani, lucrând cu pacienţi post-AVC care nu sufereau de demenţă şi nu experimentau declin cognitiv sever. Controlăm foarte riguros factorii de risc ai pacienţilor implicaţi în studiu, prin consult nutriţional, exerciţiu fizic şi training cognitiv. Vrem să vedem dacă această abordare foarte riguroasă are vreun impact asupra evoluţiei pe plan cognitiv, comparativ cu pacienţii care nu au parte de această intervenţie. Poate că aspectul cel mai curajos legat de acest studiu este că principalul element urmărit este cogniţia. De obicei, studiile interesate de evoluţia post-AVC au ca element central o scară de evaluare sau recurenţa atacului cerebral. Este foarte important să avem din ce în ce mai multe studii care să aibă cogniţia în prim-plan. Pot mărturisi, ca o paranteză, că motivul pentru care această zonă a fost neglijată este destul de simplu: cea mai mare parte a cercetării din zona AVC este o copie a cercetărilor care se fac în cardiologie. Şi, în mod evident, în cardiologie, cogniţia nu este o temă. În cele din urmă, trebuie să ne gândim ce fel de organ tratăm şi că s-ar putea să fie un organ complet diferit de inimă, care este doar un muşchi ce pompează toată ziua, în vreme ce creierul are multe alte lucruri de făcut. În plus, muşchiul inimii mănâncă de toate: grăsimi, proteine, carbohidraţi, tot ce primeşte. Creierul metabolizează doar glucoză, ceea ce îl particularizează din nou. Sunt diferenţe la nivelul nutriţiei şi al metabolismului. Creierul are o barieră de sânge. Inima nu are o barieră. Deci, chiar dacă anumite medicamente sunt bune pentru inimă, nu ştim dacă vor fi bune şi pentru creier, nu ştim dacă vor ajunge la ţintă. De exemplu, magneziul este eficient în stopul cardiac, dar s-a dovedit că nu are absolut niciun efect în accidentul vascular cerebral, pentru că nu trece bariera hemato-encefalică.

 

– Aşadar, cercetarea ar trebui să fie personalizată.
– Poate nu personalizată, dar trebuie să luăm în calcul faptul că lucrăm cu condiţii foarte speciale şi acestea ar trebui să aibă o influenţă asupra întrebărilor noastre de cercetare, precum şi în finanţarea cercetărilor. Nu ar trebui doar să copiem ceea ce fac alţii.

 

Unităţile de stroke

 

– Care sunt cele mai importante progrese făcute în sfera AVC la nivel global şi ce speranţe avem pentru viitor?
– Cele mai importante progrese sunt, fără îndoială, unităţile de stroke, în care se asigură îngrijirea generală a pacienţilor. În plus, tromboliza în faza acută are un efect adiţional, cu ajutorul ei putem salva una din şase vieţi şi putem preveni dizabilitatea. Asta este minunat. Dacă ai un medicament care funcţionează în 15% sau 10% din toate cazurile, e nemaipomenit. De obicei, dacă demonstrezi eficienţa medicamentului, te situezi undeva între 2–6%. Ce depăşeşte 6% e un blockbuster. În prevenţia secundară, avem accesibilitatea noilor anticoagulante orale, care cu timpul vor înlocui cea mai mare parte din indicaţiile warfarinei. Pentru că warfarina este un medicament complicat, are un risc mare de hemoragie, are nevoie de control de laborator lună de lună şi are interacţiuni severe cu alimentaţia. Noile anticoagulante pot fi administrate destul de uşor, riscul de hemoragie e mult mai mic şi timpul de înjumătăţire este foarte uşor de urmărit. Asta e o realizare majoră. Probabil că intervin aici şi probleme legate de costuri, pentru că sunt foarte scumpe, dar sunt un mare pas înainte faţă de warfarină.

 

• Spre deosebire de demenţa de tip Alzheimer, declinul cognitiv post-AVC afectează mai întâi funcţiile executive ale creierului (limbaj, recunoaştere spaţială). Adesea, primul semn întâlnit (dar uşor de neglijat) este pierderea flexibilităţii în operaţionalizarea conceptelor, o împotrivire clară la schimbarea unei rutine prestabilite.
• Rata demenţei post-AVC este de două–trei ori mai mare decât cea a accidentului vascular cerebral recurent.
• Dacă AVC se petrece în faza preclinică a bolii Alzheimer, manifestarea demenţei de tip Alzheimer va fi accelerată, boala va fi vizibilă într-un stadiu mai precoce.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.