Al
12-lea congres național al Societății Române de Chirurgie
Cardiovasculară (SRCCV) va avea loc la Poiana Brașov, între 13 și
16 octombrie, unde chirurgii cardiovasculari așteaptă alături de
ei cardiologi, colegi chirurgi din alte specialități, cardiologi
intervenționiști, specialiști în ATI, diabetologi, nefrologi și
specialiști în boli infecțioase. Prof.
dr. Vlad Iliescu,
președintele SRCCV, explică, într-un interviu acordat pentru
„Viața medicală“ de ce nici chirurgii, nici colegii din alte
specialități nu-și (mai) permit să vorbească doar „între ei“,
dar și ce noutăți sunt în programul național de boli
cardiovasculare, din perspectiva chirurgiei cardiovasculare.
Să
nu mai vorbim doar noi între noi
–
Ce vă propuneți prin această ediție a congresului?
–Congresul
din acest an respectă linia edițiilor precedente, care au mers pe
ideea multidisciplinarității, pentru că ne-am gândit, la nivelul
societății, acum câțiva ani, că nu are rost să ținem niște
congrese în care să vorbim noi între noi. Așa că, în ultimii
ani, aceste congrese s-au deschis mult către alte discipline cu care
colaborăm. Văd acest congres în primul rând ca pe o punte de
legătură și un schimb de idei între toți cei implicați în
tratamentul bolnavului cardiovascular: chirurgi, cardiologi,
cardiologi intervenționiști, anesteziști și, nu în ultimul rând,
colegii de la boli infecțioase, cu care anul acesta o să facem o
sesiune împreună – vom discuta despre endocardita infecțioasă.
Principiul este al multidisciplinarității care să ducă la
concluzii comune în probleme care ne privesc pe toți. Sigur că
există ghiduri și protocoale, dar ele sunt niște bucăți de
hârtie pe care unii le citesc mai mult, alții mai puțin sau citesc
numai titlul. Cred că este important să discutăm experiența unor
centre mari și despre cum să facem ca pacientul să fie principalul
beneficiar al unui tratament cât mai bun. Au apărut multe noutăți
în medicina cardiovasculară, au apărut specialități de graniță.
În ultimul an, am dezvoltat cu sprijinul CNAS și a Ministerului
Sănătății câteva programe noi în sistemul public din România,
pentru că sistemul public este cel de care poate beneficia orice
pacient fără restricție.
–
Cum a evoluat programul pentru implantarea valvelor aortice
transcateter (TAVI)? Care e bilanțul după primul an de funcționare?
–TAVI
este într-o explozie în toată Europa, dar până acum un an la noi
nu exista. Abia în ultimul an a apărut un program. Sigur că de
fiecare dată abordările sunt de genul: e programul meu, e programul
tău. Deci, o ceartă între specialități, sau colaborare. În
cadrul institutului (n.n. Institutul
de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C.
C. Iliescu“),
împreună cu colegii de la cardiologie intervențională și de la
cardiologie, colaborăm perfect și în ultimul an am făcut 25 de
implantări de valve transcateter aortice. TAVI este o procedură la
limita între specialități, între cardiologie intervențională și
chirurgie, motiv pentru care, cel puțin la noi la institut,
recomandăm să se facă într-o sală hibrid, în care există o
echipă mixtă. Aceasta va fi și una dintre temele congresului:
tratamentul stenozei aortice. Când îi faci operație clasică? Când
îi faci operație minim invazivă? Când îi faci valvă
transcateter? Pentru că limita nu este neapărat foarte clar trasată
și din diverse rațiuni se poate încerca împingerea ei într-o
parte sau în cealaltă, ceea ce nu este în beneficiul pacientului.
Pornind
de la zero, e greu de atins nivelul Germaniei
–
Pentru că fiecare specialitate încearcă să își „marcheze“
teritoriul?
– Fiecare
specialitate vede lucrurile din perspectiva ei. Pe de altă parte,
există presiunea industriei, care încearcă să extindă anumite
proceduri. Există mulți factori. Or, până la urmă noi trebuie să
vedem care este atitudinea corectă, ce este cel mai bine pentru
pacient și, în condițiile în care există concret în România,
ce și cât poate să își permită sistemul de sănătate. Este
evident că nu putem ajunge de la zero, cum eram acum un an, la
nivelul Germaniei, care face de pildă proceduri transcateter mai
mult decât restul Europei la un loc.
–
Cum reușesc asta?
– Da,
e o nebunie. A fost promovată intervenția, sunt și chestiuni care
țin de rambursare, sunt și chestiuni de structură a populației.
Pentru că neamțul la 80 de ani merge pe bicicletă și are o
stenoză aortică, în vreme ce românul la 80 de ani e mort, poate
mai trăiește soția lui, care probabil are tot 80 de ani, fumează,
poate are 140 de kilograme, bârfește cu vecinele. Deci vorbim de
populații diferite. Nici financiar nu ne putem permite să facem la
fel de multe ca ei. Sunt niște costuri, iar costul trebuie să aibă
și un beneficiu. Acum, chiar și germanii au început să mai scadă
numărul de proceduri. Nemții au avut un mare entuziasm, au început
să pună valve peste tot, după care au început să aibă accidente
mai des. Așa că au impus și ei niște condiții mai restrictive,
să se facă implantarea într-o sală hibrid. Înainte aveau un
angiografist, un cardiolog, se apucau să pună valve, își luau un
chirurg unemployed
ca să stea pe-acolo în caz că pacientul pățea ceva, care oricum
nu putea să îi facă nimic și nu era în regulă pentru pacient.
Este nevoie de această echipă mixtă, dar și de sala hibrid,
deoarece căile de abordare sunt multiple. Noi am pus 25 de valve,
dar din acestea, cinci au fost transapical, prin vârful inimii,
pentru că vasele erau prea afectate. Valvă transcateter nu înseamnă
numai pe femurală, înseamnă și prin vârful inimii. Alții pun
prin aortă, dar nu e o metodă foarte bună. În Franța mai pun pe
carotidă. Oricum, căile sunt diferite, de aceea doar cu echipă
mixtă poți asigura cel mai mic risc pentru bolnav. Altfel, există
un risc și, citându-l pe un coleg din altă țară, dacă singurul
tău instrument este un ciocan, tinzi să vezi fiecare problemă ca
pe un cui. De-aici necesitatea abordării multidisciplinare,
asta evită.
Program
nou pentru insuficiența cardiacă
–
În programul congresului există și o sesiune dedicată
insuficienței cardiace. Ce progrese s-au făcut în managementul
acestei patologii în România?
– Insuficiența
cardiacă este o mare problemă de sănătate publică la ora
actuală. Sesiunea o organizăm împreună cu colegii de la
cardiologie, alături de care, anul acesta, am început un nou
program, cu dispozitivele de asistare ventriculară, ca terapie de
destinație în România, ceea ce pe plan mondial este o tendință
ascendentă. De ce? Donatorii sunt tot mai puțini, transplantul
cardiac are destule restricții și rezultate bune până la un
anumit punct. Dispozitivele s-au dezvoltat din punct de vedere
tehnologic, s-au miniaturizat – acum un dispozitiv de asistare
ventriculară este un pic mai mare decât un pacemaker –, devin tot
mai performante și a crescut exponențial pe plan mondial folosirea
lor ca terapie de destinație la pacienții cu diverse
contraindicații pentru transplant. Am fost recent într-un centru în
Olanda, unde se făcea numai terapie de destinație. Am început și
noi să facem, sigur limitat, deoarece costurile sunt foarte mari.
Deja avem un pacient care a împlinit un an de la implantare. Cu
anumite restricții, cu un anumit disconfort, dar i s-a schimbat
viața, conduce mașina, umblă, se plimbă, ceea ce nu putea să
facă de ani de zile.
–
Dar și acest program este, cum spuneați, limitat de costuri.
– E
limitat prin costuri, prin indicații, pentru că indicațiile nu
sunt atât de clare. Și pe plan mondial s-au schimbat puțin
indicațiile. În primăvară, au fost congresul Societății
europene și congresul Societății mondiale de insuficiență
cardiacă la Florența, unde s-au schimbat ghidurile de insuficiență
cardiacă, s-au actualizat inclusiv indicațiile pentru dispozitive
de asistență ventriculară, care au trecut la o clasă de bolnavi
aflați într-o fază ceva mai precoce a afecțiunii decât era
menționat înainte în ghid. Tocmai pentru a avea o „garanție“
cât mai mare că ei pot beneficia sigur de la un punct încolo de
acest tratament, de acest dispozitiv. Căci, dacă îl pui prea
târziu, îl pui degeaba și arunci pe geam aproape 100.000 de euro.
Asta nu folosește nimănui, nici măcar pacientului, dimpotrivă.
Dacă îl pui prea devreme, îl supui unui disconfort inutil, în
condițiile în care mai există alte rezerve terapeutice.
–
Și cum se alege momentul?
– Există
niște parametri destul de clari până la un punct. De la un punct
încolo, decizia ține mai mult de experiența chirurgului. Tocmai de
aceea încercăm să căpătăm și o experiență. La congres avem
invitați din străinătate, din centre cu mai multă experiență în
acest domeniu, care vor vorbi despre cele două tipuri de dispozitive
de asistență ventriculară care domină acum piața. Și, prin
aceste discuții, încercăm să aflăm care este cea mai bună
soluție pentru pacienți, cum trebuie să procedăm. Dar este bine
că această soluție există, iar sistemul medical din România
poate să o ofere. Există și un al treilea program, care a mai fost
o dată făcut în 2007–2008, după care în anii „buni“,
2009–2010, s-a desființat și s-a reluat acum. Este vorba de
tratamentul anevrismelor de aortă abdominală sau toracică prin
endoproteză, pe cale minim invazivă. Funcționează și acest
program, dar nu așa cum ne-am dori noi.
–
Ce parametri ar trebui îmbunătățiți?
– În
orice sistem public din lumea asta există o listă de așteptare,
nici la noi nu lipsește. Adevărul acesta trebuie să îl acceptăm.
Trebuie să găsim însă cele mai bune soluții împreună cu
pacienții, ținând cont și de realitate. Pentru că dacă începem
să visăm, fiindcă ei compară spitalul din Văscăuți cu un
spital privat din Statele Unite, nici nu știu dacă e prostie sau
manipulare. SUA are un sistem radical diferit. Trebuie să comparăm
sistemul nostru medical cu cele din Europa. În sistemul public din
România, timpul de așteptare este mai mic decât în majoritatea
țărilor europene. Dar asta n-o spune nimeni.
Tot
încercăm să reinventăm roata
–
Totuși, și sistemul românesc are deficiențe. Nu putem nega asta.
– Sigur.
Deocamdată nu sunt reglementate corect finanțarea și raportul
dintre public și privat, pe care noi tot încercăm să le
reinventăm. Nu știu de ce. Sper că nu din interes, poate din
nepricepere… nu-mi dau seama. Deși avem modele foarte clare. Cel
mai aproape de sistemul românesc poate fi cel francez, din multe
puncte de vedere: componenta socială, sistemul de asigurări și așa
mai departe, unde lucrurile sunt foarte simple. Și spitalul public
și cel privat au acces la aceleași fonduri, dar în aceleași
condiții. Adică spitalul privat, în momentul în care a intrat în
contract cu casa de asigurări, este obligat să se comporte ca un
spital public. Aceștia sunt banii pentru manevra medicală X. O
operație, dacă e plătită de casă, e plătită de casă. Nu se
mai percep bani în plus de la pacient. Se pot percepe bani pentru
condițiile de cazare, dar iarăși și acele sume, în momentul în
care ești în contract cu casa, sunt reglementate de casă și pot
fi percepuți acești bani și de spitalul privat, și de cel public.
Pentru că nici spitalul public nu este obligat să te cazeze într-un
pat cu televizor, nicăieri în lumea asta. Și atunci pacientul
poate avea toate opțiunile. Nu poate funcționa un sistem cu
găinării. Sau, poate funcționa, dar pe termen scurt. Sigur că se
întâmplă foarte multe lucruri în neregulă în sistemul de
sănătate. Este un management defectuos, se deprofesionalizează din
multe motive, dar de-aici până la a încerca să discreditezi
printr-o isterie publică întregul sistem public de sănătate e o
distanță foarte mare. Și mi se pare un fenomen care a căpătat
destul de mare amploare ca să fie accidental.
–
Pentru cele trei noi programe din sfera bolilor cardiovasculare,
aveți ce vă trebuie: finanțare, infrastructură, oameni?
– Avem
oamenii și infrastructura. Sigur, ușor-ușor începem să pierdem
oameni, iar infrastructura va mai trebui și ea puțin modernizată.
Mulți n-au înțeles, dar sper să înțeleagă de ce nu sunt în
program. Eu am fost unul din promotorii acestor programe și știu că
foarte mulți au fost supărați. Desigur că, încet-încet, or să
fie tot mai multe centre, pentru că trebuie să existe o anumită
experiență și dotare în centrele respective. Pe de altă parte,
având în vedere că programele au fost slab finanțate deocamdată,
când ai împărțit 50 sau o sută de cazuri pe an la 20 de spitale,
deci face fiecare spital cinci cazuri pe an, nu înțelegi nimic.
Există o curbă de învățare. Și atunci, cazurile trebuie
concentrate pe niște centre de excelență. Deocamdată. Când vom
ajunge la o mie de proceduri pe an, sigur că vom putea repartiza la
mai multe centre, pe anumite criterii clare și transparente. Am
propus casei de asigurări, împreună cu colegii de la cardiologie,
cu profesorul Vinereanu, anumite criterii de împărțire a acestor
bani. Să vedem dacă vor fi respectate, sau dacă vor fi schimbate,
cine le va schimba. Vom vedea. Este încă în discuție. Până la
urmă, ideea este că de banii publici, mai ales din programele
naționale, care reprezintă cumva o finanțare suplimentară pe
anumite direcții strategice în sănătate, ar trebui să
beneficieze oricine. Și deocamdată programele sunt în sistemul
public, pentru că de acest sistem poate beneficia oricine.
Contează
și experiența centrelor
–
Dar concurența de obicei e benefică, stimulează performanța.
– Concurența
e bună și trebuie dezvoltată, acesta e pasul următor, dar trebuie
dezvoltată în condiții echitabile. Cine va avea know
how-ul,
curajul politic, inteligența să facă asta sau dacă vor prevala
alt gen de interese? Mi-e greu să răspund la întrebarea asta. Anul
acesta am propus niște criterii pentru centrele care vor fi cuprinse
în program și ele sunt în discuție la CNAS. Presupun o anumită
structură de personal și o anumită infrastructură a întregii
instituții. Ideea este nu doar că îi faci procedura respectivă,
trebuie să și susții bolnavul, deci ai nevoie de terapie intensivă
la un anumit nivel, chirurgie de un anumit nivel, experiență
semnificativă în cardiologia intervențională. Adică nu ai pus
trei stenturi și, apoi, în loc de al patrulea stent, faci un
TAVI. Sigur că se poate. Orice se poate, dar nu e bine.
Contează și experiența și pregătirea oamenilor, dar și
experiența centrului, ceea ce înseamnă că trebuie să creăm și
posibilitatea centrelor de a-și crea o experiență proprie. De
pildă, noi între primul și al zecelea sau al cincisprezecelea
TAVI, prin aceeași metodă și cu același tip de valvă, am scăzut
timpul de implantare aproape la jumătate – deci timpul de
procedură –, lucrând în aceeași echipă.
–
Și, tocmai de aceea, e important să concentrați intervențiile pe
câteva centre.
– Deocamdată.
Pentru că atât e finanțarea și atât se poate. Hai să ne bucurăm
de ceea ce se poate, nu să ne uităm la capra vecinului. Anul acesta
cred că ajungem la 40 de intervenții. Una e să faci 40 de
intervenții, alta e să faci patru. La patru uiți de la una la
alta.
Limitele
vocației
–
Apropo de oamenii pe care veți conta să dezvolte aceste programe,
cum stăm în ceea ce privește generația de chirurgi tineri? Ce
motive are un chirurg cardiovascular aflat la început de drum să
rămână în țară?
– Cu
chirurgii tineri, fără îndoială, avem o problemă. Și e o
problemă generală a medicinii românești. Să faci meseria asta nu
e simplu. Faci 24 de ani de școală ca să ajungi chirurg
cardiovascular. Eu am făcut 25 de ani de școală: doisprezece ani
până la absolvirea liceului, șase facultatea și alți șapte ani
formarea. Acum cred că sunt șase ani la rezidențiatul în
chirurgie cardiovasculară, deci vorbim de 24 de ani de școală.
Este enorm. E un timp în care sacrifici foarte multe și în contul
căruia trebuie să ai la un moment dat niște satisfacții. Or, din
păcate, în societatea actuală nu mai ai nici măcar satisfacțiile
date de respectul social. Medicul, chiar pe vremea aia nenorocită a
comuniștilor, era respectat... Acum el a ajuns un șpăgar, un hoț,
un șmecher. Asta e imaginea care se creează când se uită omul la
televizor. Mă duc la hoții ăia, mă duc la criminalii ăia.
Urmarea? Când am dat eu la facultate, am fost 18 pe un loc. Acum,
nici nu cred că mai e nevoie să vă spun ce puțini sunt. Pentru că
nu mai au motivație. Sau se gândesc din facultate că vor practica
în altă țară. În orice meserie și în orice comunitate sunt tot
felul de oameni, conduși de tot felul de interese, idei. Nu pot
absolutiza, dar, în general, ca să faci bine această meserie îți
trebuie și o anumită dedicare, vocație. Pentru că altfel, dacă
ne uităm în jur, mai bine îți deschizi o tarabă de cârnați
decât să faci 25 de ani de școală. Câștigi mai bine, mai
repede, ai o viață liniștită, nu te bate nimeni la cap și e mult
mai profitabil. E trist că e așa, dar asta e România distorsionată
de astăzi. Într-o societate în care valorile nu sunt așezate,
sunt bulversate, nu ai nici satisfacție morală, nici materială, de
ce să ne mirăm că oamenii ăia nu mai vin către meseria asta sau
că aceia care pot se duc într-o lume… normală. Nu e ușor să
trăiești departe de țara ta, dar știi că îți este munca
respectată, că ai cu ce să îți faci meseria.
–
Măcar, într-un centru ca acesta, au avantajul de a participa la
programe precum cele de care discutam mai devreme. Sunt implicați,
bănuiesc.
– Sigur,
rezidenții noștri sunt implicați în programele de care vorbeam,
sunt foarte mulțumit de ceea ce se întâmplă cu ei. Acum, mai nou,
toată lumea se pricepe la medicină – a ajuns un fel de fotbal. Și
am văzut că acum se tot vehiculează că rezidențiatul se poate
face oriunde, nu neapărat în centrele universitare. Facem
rezidențiat la Văscăuți. Să facem! Dar nu știu ce fac ei acolo.
Cu tot respectul pentru colegii de-acolo, care muncesc în condiții
foarte grele, mai grele decât ale noastre, și o spun cu toată
seriozitatea, numai că rezidentul trebuie să fie într-un centru
mare, în care să se poată forma.
Văzând
și făcând
–
Care ar trebui să fie finanțarea celor trei programe – TAVI,
insuficiența cardiacă și tratamentul anevrismelor? Cât ar trebui
să crească față de nivelul actual?
– Asta
o să ne dăm seama pe parcurs. Pentru că în momentul în care
le-am pornit, am făcut o estimare a posibililor beneficiari, dar
estimările pot fi în plus sau în minus față de realitate, și pe
măsură ce programul curge, se desfășoară. Vom vedea. Avem o
listă de așteptare mai mare la un program și mai mică la
celălalt, îl putem crește pe cel unde avem lista de așteptare mai
mare și poate că am supraestimat pentru alte zone. E drept, la
valoarea actuală, nu am supraestimat pentru nicio zonă. Dar vorbesc
de principii și perspectivă: structura populației e diferită de
la o țară la alta. TAVI a pornit ca alternativă la operația
pentru bolnavii inoperabili. Acolo, beneficiul este clar. La alte
categorii mai discutăm. A pornit la populația cu vârsta de peste
80 de ani sau la pacienți care au avut intervenții complicate pe
cord și la care o reintervenție ar fi fost riscantă. Revenind la
pacienții per primam, noi trebuie să vedem: câtă populație
activă avem la 75 de ani, la 85 de ani, cu factori de risc care să
nu le permită operație clasică, dar să și beneficieze de această
operație. Pentru că procentele raportate la populație nu sunt
neapărat aceleași nici măcar între Germania, Italia și Franța,
necum și în România, pentru că țin de stilul de viață,
speranța medie de viață și de mulți factori specifici. Deci,
văzând și făcând vom ști să apreciem mai bine nevoia. Dar e
bine că am început, e bine că acești oameni pot beneficia de
aceste proceduri în sistemul public, iar statul român folosește
mult mai eficient banii decât dacă s-ar plăti același tratament
în afara țării.
.jpg)
