În ultimii ani, dezvoltarea
tehnologică, cunoașterea medicală și conceptul terapiei personalizate au dus la
progrese remarcabile în înțelegerea și în terapia accidentului vascular
cerebral (AVC). Extinderea intervențiilor din sfera vaselor cervicale la
nivelul vaselor intracerebrale prin intervenții neuroendovasculare, precum și
creșterea semnificativă a intervalului de timp în care aceste proceduri pot fi
efectuate ne dau speranța posibilei rezolvări a multor cazuri de AVC acut
ischemic.Se impune însă o mai bună
organizare a sistemului medical și dezvoltarea unui sistem formativ care să
răspundă exigențelor actuale.
De-a lungul unei activități clinice și didactice ce se întinde pe mai mult de
cinci decenii, acad. Constantin Popa a adus o contribuție importantă în
domeniul neurologiei vasculare.
A introdus în medicina
românească peste douăzeci de tehnici terapeutice și imagistice neurologice și a
fost unul dintre primii europeni care au adoptat tratamentul AVC ischemic prin
fibrinoliză – o metodă dezvoltată în SUA. Tot după model american, Constantin
Popa a înființat în urmă cu 20 de ani prima unitate de stroke de la noi din
țară. În calitate de președinte al Asociației Române de Stroke, specialistul
român face eforturi constante pentru a alinia practica neurologică românească
standardelor europene și pentru a reduce rata mortalității și a invalidității
post-AVC în țara noastră. Am vorbit cu specialistul român despre epidemiologia
AVC și a atacului ischemic tranzitoriu (AIT), despre posibilitățile de
prevenire a unui AVC secundar și despre terapiile neurologice endovasculare.
– Care este impactul bolilor cerebrovasculare?
–
La ora actuală, în toată lumea, accidentul vascular cerebral constituie una din
principalele cauze de mortalitate și de dizabilitate. Invaliditatea după AVC
presupune atât deficite de mobilitate care se pot menține toată viața, chiar
dacă apar elemente de ameliorare, dar mai ales deficite cognitive, cu toată
complexitatea neuropsihologică a funcțiilor cerebrale. Asta reprezintă o povară
pentru toată lumea.
– Incidența AVC este uniformă la nivel global? Există diferențe între state?
–
Putem afirma că diferențierea dintre țările dezvoltate și cele mai puțin
dezvoltate există, atât din punctul de vedere al epidemiologiei, cât și al
abordării acestei patologii. Țările dezvoltate economic au rezultate mai bune
deoarece au resurse și educație medicală mai potrivite, în timp ce țările cu
dezvoltare economică mai slabă și cu un sistem formativ deficitar au rezultate
mai slabe, atât în ceea ce privește tratamentul, cât și recuperarea după un
AVC.
Terapie
vs. prevenție
– Cum a evoluat în ultimii ani cunoașterea în AVC?
–
În ultimii ani s-a vorbit mult despre componenta genetică a bolilor.
Dezvoltarea individului pe parcursul vieții urmează o traiectorie dictată de
structura genetică individuală. Componenta familială în bolile vasculare
cerebrale este puțin cunoscută, dar importantă. Studiile ce vizează componenta
genetică au început să fie recent abordate în țările mai dezvoltate, în special
în contextul diagnosticării AVC pediatric, cu etiopatogenie diferită de cea a
adultului. Se remarcă însă o creștere a incidenței AVC la oamenii în vârstă,
deoarece durata de viață a populației a crescut odată cu riscul apariției unor
leziuni vasculare cerebrale.
– Ce măsuri se pot lua pentru a scădea incidența acestei patologii?
–
Din păcate, principalele măsuri care se iau la ora actuală sunt de ordin
terapeutic. O să spuneți că este ceva normal. Trebuie să asiguri un tratament
medical sau chirurgical, dar acesta nu rezolvă populațional epidemiologia AVC.
Singura modalitate prin care se poate spera la scăderea incidenței AVC este
prevenția. Prevenția primară se face prin evitarea factorilor de risc înainte
de a face AVC (diabetul, hipertensiunea arterială, unele boli metabolice,
bolile cardiace, bolile hematologice, intoxicațiile, factorii de mediu, stresul
și factorul familial, care de fapt este un factor genetic). În prezent există
mai mult interes pentru tratament decât pentru prevenție, asta deoarece
interesul economic este pe primul plan. Este bine de știut că după un AVC
individul se poate recupera și poate duce o viață normală, cu condiția să
existe centre, echipe și educație în acest sens. E important să facem eforturi
financiare în acest sens, să folosim banii gândindu-ne la individ, la calitatea
vieții acestuia. Prevenția unui AVC secundar devine tot mai importantă în acest
moment, la fel și reabilitarea neurologică, care poate ajuta pacientul să ducă
o viață cât mai normală. Domeniul reabilitării neurologice este încă la
început în multe din țările în curs de dezvoltare, fiind adesea costisitoare.
S-a obținut în schimb recunoașterea domeniului, au apărut societăți științifice
internaționale care discută aceste aspecte, începând cu factorul educațional
până la mijloace organizate de recuperare specifică.
Responsabilitatea
oricărui medic
– Cum pot fi pregătiți neurologii și medicii de alte specialități pentru a
recunoaște și a trata precoce un AVC?
–
Este nevoie de educație pe toate planurile. Trebuie ca toate școlile de
medicină, toate liceele, toată lumea să cunoască acest fenomen. Este nevoie de
un sistem educațional adecvat. Trebuie încurajată mișcarea, sportul, dar și
activitatea neuronală – punerea în funcțiune a tuturor structurilor neuronale
pentru ca ele să-și mențină activitatea metabolică. Este foarte important să
fie cunoscuți și factorii de risc. Creierul are o capacitate mare de a-și
reveni, o neuroplasticitate semnificativă, care a fost mult timp subevaluată și
subestimată. Sunt oameni care își pierd limbajul și, după un an de zile de
recuperare, reușesc să-și recapete această funcție datorită neuroplasticității.
Pasteur avea 47 de ani când a suferit un AVC în emisfera dreaptă, cu hemiplegie
stângă. Ulterior, s-a recuperat și a descoperit vaccinul antirabic.
– Cât de importantă este depistarea atacului ischemic tranzitoriu?
–
AIT reprezintă un important semnal de alarmă, deoarece adesea precedă un AVC.
Acesta se poate produce după câteva ore, zile sau chiar luni de la AIT. De
obicei, AIT se manifestă la mâna și piciorul stângi sau mâna și piciorul
drepte. Sau, când este implicată bazilara, la amândouă membrele inferioare. AIT
este un deficit neurologic de orice natură, de scurtă durată, care dispare în
câteva minute și nu lasă sechele, examenul obiectiv fiind normal. Detectarea
acestuia este responsabilitatea oricărui medic, plecând de la medicii de
familie, la care pacienții apelează prima dată. De multe ori, pacienții nu
recunosc semnele unui AIT și nu conștientizează pericolul.
– Dar aici sunt două probleme: pacientul trebuie să realizeze că afecțiunea de
care suferă poate fi serioasă și poate să-i amenințe viața, iar medicii din
urgență să fie pregătiți să recunoască un AIT.
–
Într-adevăr, dar cred că aceasta este o problemă a medicului de familie, care
trebuie să știe să-l trimită în centrul potrivit pentru așa ceva. La fel de
importantă, pentru început, este și eliminarea factorilor de risc, pentru a
preveni apariția AVC. Dacă apare totuși, există tratament farmacologic
antiplachetar – celebra aspirină sau clopidogrelul. În prezent, au apărut și
peste 20 de forme de endarterectomie – se poate scoate trombusul dacă acesta
apare. Și chiar dacă deja s-a instalat deficitul locomotor, se poate obține
recuperare. S-au făcut progrese mari în acest domeniu, mai ales pe partea
chirurgicală. Revenind la AIT, este un semnal de alarmă pentru ce va urma. Este
necesar ca fiecare individ să își facă un consult medical cel puțin o dată pe
an.
Tratamentul
AVC ischemic acut
– Ce opțiuni există pentru tratarea AVC în faza acută?
–
În 1992, americanii au descoperit că activatorul plasminogenului tisular
recombinant (rtPA) distruge trombusul format. Ei au făcut fibrinoliză primii,
iar la doi ani diferență am reușit să implementăm această procedură și în
România, cu aprobări greu de obținut. Americanii sunt primii care au obținut
rezultate spectaculoase cu aceasta procedură, dar cu un preț foarte mare, cu
prețul unor hemoragii secundare destul de importante. Totuși, procedura a
scăzut mortalitatea cu 40–50% în unele cazuri. La ora actuală, tratamentul de
urgență în cazul producerii unui AVC este folosirea rtPA pe cale intravenoasă.
Fereastra terapeutică este limitată la primele trei până la patru ore și
jumătate conform ghidurilor. Este cel mai frecvent tratament utilizat la ora
actuală, poate cel mai eficace, în comparație cu celelalte, mai laborioase. Trebuie
menționat că există riscul producerii unor complicații, în special hemoragii,
dar acesta este mic, de 3 până la 5%. Față de 40–60%, este un progres foarte
mare.
– Care sunt criteriile de selecție a pacienților pentru procedurile
endovasculare? Cum se aleg pacienții potriviți?
–
Pacienții potriviți pentru tratamentele endovasculare trebuie selecționați
atent. În primul rând, sunt criterii globale pentru a stabili cu certitudine
cauza, localizarea, întinderea, consecințele. Apoi, se fac teste de laborator,
se verifică pulsul, tensiunea, starea arterei carotide, structura peretelui
arterial, structura cerebrală. Sunt aproximativ 20 de tipuri de intervenții
tehnice pentru a vedea morfologic cum stau lucrurile și altele – încă 20 sau
mai multe – funcționale. Abia după aceea poți decide oportunitatea
intervenției, pe principiul primum non nocere, deinde curare.
Fereastra
terapeutică îngustă
– Toate aceste proceduri trebuie făcute tot în fereastra terapeutică?
–
Ideal ar fi în fereastra terapeutică, dar sunt și excepții. De exemplu, cazuri
în care pacientul suferă de tromboză carotidiană veche. În aceste cazuri,
stenoza nu se poate opera, pentru că există riscul de paralizie. Așa, de bine,
de rău se compensează, deoarece vascularizarea arterială a creierului este
asigurată de arterele carotide interne și arterele vertebrale, care formează o
anastomoza completă (cercul lui Willis). Atunci când artera carotidă s-a
astupat, circulația e preluată de partea cealaltă, cu condiția ca aceasta să
fie funcțională. În această situație, dacă apare un nou AVC, se poate pătrunde
prin această metodologie nouă perforând carotida obturată, stenozată mai
demult, cu un dispozitiv fin și distrugi trombusul care s-a instalat acolo.
– Și aceasta ar fi excepția pentru fereastra terapeutică îngustă?
–
Da, exact. Apar noutăți multe în domeniul chirurgiei vasculare cerebrale în
întreaga lume, tehnici noi, instrumentar performant, scump. Dar nu aparatura
este principala problemă. Problema este a formării de specialiști. Nu poți interveni
dacă nu ești stăpân pe întreaga structură vasculară a creierului, a inimii, a
întregului organism uman. De asemenea, trebuie să înțelegi riscurile metodelor,
de aceea trebuie intervenit în cadrul echipelor multidisciplinare. În America,
trainingul durează șapte ani, în Europa vrem să scurtăm mereu acest timp.
– Cum putem optimiza răspunsul terapeutic, având în vedere fereastra
terapeutică îngustă?
–
Atunci când un pacient cu AVC ajunge la urgențe, este bine să știi când a
debutat AVC, dar această informație nu este întotdeauna disponibilă. Se poate
întâmpla ca pacientul să facă AVC în somn sau să nu recunoască primele semne.
Dacă pacientul nu știe când a debutat accidentul, atunci tromboliza venoasă
este contraindicată, rezultatul poate fi catastrofal, comportă un risc
hemoragic mare. Dacă pacientul este însă treaz și știe cu aproximație ora la
care au debutat simptomele, atunci trebuie chemată imediat salvarea. Din acest
motiv, a fost implementat sistemul de telemedicină în stroke, adică informarea
la distanță despre apariția unui caz cu AVC. În SUA, sistemul de telestroke
este foarte bine pus la punct, dar a început să se dezvolte și în Europa. În
Statele Unite, în fiecare orășel există un mijloc de transport și unul de
diagnostic al cazurilor de AVC, cu medici pregătiți, cu ecografie Doppler și
computer tomograf. Aceștia transmit informația mai departe, spre un centru de
interpretare, unde în permanență este un medic care decide oportunitatea
intervenției și centrul în care pacientul va fi trimis. Din 2003, sistemul de
telestroke a început să fie adoptat și în Europa.
– La noi există o rețea de telestroke?
–
Am început să avem, dar e un debut timid. Cu toate astea, în fiecare noapte
avem câte un caz care vine în timp util și reușim să obținem rezultate foarte
bune.
Conferința
națională de stroke
– În perioada 18–20 octombrie, la București, veți organiza Conferința
națională de stroke (AVC). Ce ați pregătit pentru ediția de anul acesta?
–
A douăzecea Conferință națională de stroke are loc într-o perioadă istorică, în
care globalizarea, dezvoltarea tehnologică, cunoașterea medicală și conceptul
terapiei personalizate au dus la progrese remarcabile în înțelegerea și în
terapia accidentului vascular cerebral (AVC). Conferința noastră s-a bucurat în
trecut de o foarte bună colaborare cu echipe americane, dar și cu centre din
Europa, iar anul acesta vom continua în aceeași linie, în urma experienței
acumulate. România are capacitatea să se alăture eforturilor în acest domeniu
și partenerii noștri au recunoscut acest lucru. Suntem membri în societățile
europeană și mondială de stroke și vom avea un program internațional pentru a
aduce la zi nu numai tehnicile chirurgicale, dar și tratamentul medical. Anul
acesta așteptăm în jur de șapte sute de participanți. Fiecare din cele trei
zile ale reuniunii va fi dedicată unei teme de mare importanță pentru această
patologie. Conferința este organizată de Academia Română, împreună cu UMF
„Carol Davila”, Institutul Național de Neurologie și Boli Neurovasculare și
Asociația Națională Română de Stroke. Printre invitații la congres se numără
prof. dr. Tudor Jovin (Pittsburgh), prof. dr. Ovidiu Băjenaru (București),
prof. dr. Dafin Mureșanu (Cluj-Napoca), prof. dr. Bogdan Ovidiu Popescu
(București).
– Care vor fi principalele teme abordate în cadrul conferinței?
–
O temă foarte importantă este tratamentul endovascular al leziunilor
intracraniene. Anul acesta, discutăm o zi întreagă toate tehnicile și metodele
de intervenție în vasele intracraniene. Cu aceste tehnici și dacă intervenția
este făcută într-o fereastră terapeutică potrivită, se poate elimina riscul ca
pacientul să rămână cu deficiențe cognitive sau motorii. O a doua temă ține de
tratamentul intervențional în AVC acut, inclusiv abordul chirurgical. În aceeași
zi va mai avea loc o secțiune despre noi tratamente în hemoragia cerebrală și,
în același timp, despre o clasificare mai bună a modalităților de intervenție
în raport cu localizarea hemoragiei. Conf. dr. Cristina Tiu va prezenta noutăți
în acest domeniu. Vom mai avea o dezbatere despre valoarea angiografiei, cu
diferitele ei variante. Conf. dr. Sorin Tuță descrie foarte bine
ultrasonografia Doppler. Și sunt câteva cursuri de pregătire generală pentru
tinerii medici.
– Cum stă România din punctul de vedere al formării medicilor capabili să
execute aceste proceduri cu un grad mare de dificultate?
–
Colaborarea cu medicii din SUA, Spania, Belgia și Franța ne ajută să deschidem
acest drum. Am început să lucrăm și noi pe aceste cazuri, avem deja vreo două-trei
sute de cazuri rezolvate în toată țara. La Târgu Mureș este un centru foarte
bun, la București la fel, dar pregătirea cadrelor medicale pentru a efectua
aceste proceduri mai necesită timp. În opinia mea, trebuie să o luăm încet și
să mai căpătăm experiență.
.jpg)
