Acasă » ACTUALITATE » Interviuri

Cealaltă jumătate a tratatului de medicină

Iftimie NESFÂNTU miercuri, 1 mai 2013

După mai multe stagii de pregătire în străinătate, oftalmologul Horia Tudor Stanca a decis să rămână în ţară. La Spitalul de Urgenţă „Dr. Agrippa Ionescu“ Bucureşti, el foloseşte tehnici inovatoare pentru tratarea complicaţiilor oftalmologice produse de diabet. Iftimie Nesfântu discută cu medicul despre motivele care l-au ţinut în România.

– Nu ştiu dacă pot să rezolv… problema pe care o ai dumneata nu are rezolvare.

– Puteţi, domnule doctor… Am un nepot, e „măritat“ la Sighetu Marmaţiei şi a venit la dumneavoastră acum doi ani. Peste tot pe unde a umblat nu l-a ajutat nimeni. Şi dumneavoastră aţi căutat o rezolvare şi aţi găsit-o. Şi-acum vede. Ştiu, baiul la mine e altul. Cum aţi făcut pentru el şi v-aţi încumetat să faceţi ce n-a mai făcut nimeni, căutaţi şi pentru mine. O să găsiţi. Eu nu vă pot plăti, dar bucuria de a face o operaţie niciodată cunoscută înainte este pentru dumneavoastră cum e aerul.

Aşezat în faţa unui aparat dintre acelea prin care medicul se uită în ochii pacienţilor, mutându-şi scaunul astfel încât să-l poată vedea pe tânărul medic, bătrânul căuta către el blând, parcă îmbrăţişându-l cu privirea.

– Mă gândesc dacă aş putea folosi un laser de mare precizie.

– Puteţi, domnule doctor… Nu este boală fără leac. Există doar boli care nu şi-au găsit doctorii pregătiţi să le găsească leacul.

Mai rar – mai ales în România de astăzi – medici în al căror CV să putem găsi priorităţi. Sunt însă şi profesionişti care au curajul să caute soluţii pentru cazuri nerezolvabile. Uneori le şi găsesc. Dr. Horia Tudor Stanca, de la Secţia clinică de oftalmologie a Spitalului de Urgenţă „Dr. Agrippa Ionescu“ Bucureşti, medic primar oftalmolog, doctor în ştiinţe medicale, asistent universitar la Disciplina oftalmologie a UMF „Carol Davila“ Bucureşti, este unul dintre cei care au izbutit.

Medicul şi-a întrebat pacientul dacă poate să vină iarăşi la el peste vreo zece zile. Oftalmologul dorise să plece în străinătate la o specializare şi, brusc, aflase că sponsorul nu-i mai poate oferi suport financiar. Nu era prima dată. Şi de câte ori i se închidea un drum în afară îşi deschidea singur un drum al lui. Poţi să croieşti un drum nou doar acolo unde nu este încă drum.

Mai avea cursurile cu studenţii, apoi urma să meargă la una dintre clinici unde avea contract. Le-a dat studenţilor o lucrare, lăsându-i apoi să-şi caute singuri rezolvările. „Puteţi discuta între voi“, a precizat el, „puteţi folosi internetul sau cărţile care sunt în sală“. L-au privit miraţi, dar văzându-l cum se adânceşte în lectura unei reviste, s-au apucat de lucru. Unii au început să discute între ei, alţii, obişnuiţi să se informeze de pe internet, au deschis calculatoarele. Doi sau trei răsfoiau de la un capăt la altul cărţile. Peste vreo jumătate de oră, singurele progrese vizibile le făcuseră cei care discutaseră între ei. Ceilalţi se pleoştiseră.

„Când mergi pe urmele altora, nu ajungi nici măcar până unde au ajuns ei“, citise odată undeva. Şi oftalmologul îşi continuă gândul, luminându-se: nici măcar pe urmele tale nu e bine să mergi. „Bătrânul are altă patologie. Dacă voi căuta o rezolvare asemănătoare celorlalte operaţii făcute în premieră nu voi găsi nimic. De fapt, ce-ar trebui să fac să pot pătrunde în acea zonă profundă a ochiului? Pe unde? Şi cum pot conduce o rază laser pe un astfel de drum?“

A refăcut un desen, şi încă unul. N-a realizat cum trecuse timpul. Vorbea singur şi, când a ridicat privirile, în jurul lui a văzut studenţii, aşteptându-l să termine.

– Domnule doctor, am descoperit astăzi cea mai grozavă carte de medicină: noi înşine!

Doctorul le zâmbi cu gândul la bătrânul acela, întâlnit dimineaţă, cu o patologie pentru care nu existau încă rezolvări.

– E doar jumătate de carte, cealaltă jumătate este pacientul. Dacă veţi şti să-i câştigaţi încrederea, veţi avea întregul, adevăratul tratat de medicină. Şi mereu veţi fi la zi.

Joaca cu laserul

–Ce vedeţi când consultaţi un pacient?

– Când vorbesc cu cineva sau a intrat omul în cabinet deja sunt canalizat pe vederea şi ochiul respectivului. Pe de altă parte, sunt medic şi nu trebuie să mă rup de contextul general al suferinţei sistemice. Sunt însă orientat preponderent pe patologia oftalmică.

–Cum este oftalmologia?

– E o specialitate foarte frumoasă, pentru mine e cea mai frumoasă. Pare destul de limitată, întrucât te ocupi de un organ relativ mic, dar odată ce pătrunzi în detalii, realizezi că e extrem de diversă şi e mare complexitatea tehnicilor chirurgicale şi a atitudinilor terapeutice. Te prinde şi… te ţine.

–Sunt colegi ai dumneavoastră care spun că aţi putea opera cu un laser şi cu ochii închişi. Ce rol joacă un echipament performant?

– Contează şi laserul cu care lucrezi. Pentru mine e esenţial.

–Mai important decât experienţa medicului şi abilităţile practice, mai important decât cunoştinţele acumulate în timp?

– Nu putem să le separăm. Fiecare medic se defineşte altfel. Pentru mine a fost important profesorul Benone Cârstocea, alături de care am lucrat.. El era pasionat de laseri şi mi-a dat şi mie microbul. Pe atunci era noutate. Şi folosind fel şi fel de laseri, jucându-mă, între ghilimele, a ajuns să-mi placă.

Complicaţii dezastruoase şi rezolvări inedite

–Când un anumit sistem viu este în dificultate, cedează de obicei veriga cea mai slabă. La om, când anume stresul „se exprimă“ sau se cumulează sau „se descarcă“ într-o afecţiune a ochiului?

– Ochiul este cel mai sensibil analizator. 80% din informaţiile legate de mediul înconjurător le percepem prin intermediul analizatorului vizual. Ca atare,

suntem extrem de sensibili când interacţiunea noastră cu mediul înconjurător este alterată prin prisma vederii.

–Când nu mai auzim devenim nervoşi şi ne putem îmbolnăvi pentru că nu mai auzim. E valabil şi pentru vedere?

– Privarea de vedere este îngrozitor de supărătoare şi creează dizabilităţi psihologice, sociale şi fizice severe. Vorbeam de suferinţe sistemice şi corelaţia cu ochiul. Din punctul meu de vedere, cea mai parşivă – şi termenul e oarecum vulgar, dar îl folosesc cu răspundere – este boala diabetică. Afectarea oculară în diabet este insidioasă – pacienţii o trec cu vederea, iar acţiunile de screening nu se fac foarte meticulos. Complicaţiile pe care diabetul le poate da asupra vederii sunt dezastruoase. Retinopatia diabetică proliferativă – cel mai avansat stadiu al diabetului – poate duce la orbire. Prin hemoragii, prin dezlipire de retină tracţională, prin glaucomul secundar neovascular – o complicaţie a proliferării neovaselor în boala diabetică… Decompensarea în boala diabetică induce suferinţe renale, induce suferinţă cardiacă, iar noi, oftalmologii, ne confruntăm cu numeroase complicaţii oculare ale bolii diabetice.

– Şi aveţi rezolvări?

– Eu lupt din toate puterile să le previn. Cea mai eficientă metodă de prevenţie este urmărirea corectă a pacientului.

– Şi pentru prevenirea complicaţiilor?

– Importantă în prevenţia complicaţiilor este panfotocoagularea laser: o tehnică prin care distrugi selectiv retina periferică. Este vorba despre influenţarea unor factori de creştere vasculari, implicaţi în apariţia unor neovase.

– De ce apar neovasele ?

– Din cauza decompensării metabolice generale. În diabet, prin ocluzia capilarelor, apar probleme de microcirculaţie manifestate prin agregabilitate plachetară crescută, prin ocluzia capilarelor, a celor mai mici vase de la nivelul retinei, ceea ce generează un status hipoxic. Hipoxia – lipsa oxigenului la nivelul retinei – generează secreţia unor factori de creştere vasculari endoteliali, iar aceştia induc apariţia aşa-zis compensatorie a unor vase de sânge care teoretic trebuie să aducă mai mult sânge. Creşterea lor este însă aberantă. Acestea se numesc neovase. Dezvoltarea lor este vicioasă, nu au pereţi proprii şi deşi ele apar ca un răspuns de apărare al organismului, acest răspuns de apărare nu e de dorit la nivelul retinei. Vasele retiniene nou apărute sunt nocive şi, ca atare, trebuie prevenită dezvoltarea lor sau trebuie uscate, făcute să dispară; tratamentul prin panfotocoagulare laser se face până la apariţia regresiei neovaselor.

– Nu sunt complicaţii?

– Sunt. Şi chiar sunt dezarmante pentru cei care nu stăpânesc tehnica. Dar avantajele folosirii laserului sunt net superioare…

– O altă metodă?

– Injectarea de agenţi angiogenici… Teza mea de doctorat, susţinută în aprilie 2010, „Membranele neovasculare subretiniene – posibilităţi terapeutice“, a avut chiar această temă. În 2006, când am făcut prima injecţie cu Avastin, eram trei oameni care am plecat cu această tehnică.

– Scopul studiului?

– Identificarea şi descrierea modificărilor anatomice şi funcţionale (AV) pe termen scurt (1–3 luni) şi mediu (6–12 luni) după injectarea de bevacizumab (Avastin, Genentech) la pacienţi cu neovascularizaţie coroidiană (NVC) în contextul degenerescenţei maculare legate de vârstă (DMLV), forma exsudativă. A fost un studiu care m-a ajutat să mă pregătesc pentru abordările de mai târziu.

Intervenţii în premieră

– Activitatea dumneavoastră cuprinde şi intervenţii pe care puţini se încumetă să le gândească şi să le pună în aplicare. Vă rog să descrieţi una ele.

– Mă voi opri la emboliza transluminală laser YAG(Translumenal Yag laser Embolisis, engl.), o metodă prin care dezobstruez cu ajutorul laserului ramuri ale arterei centrale a retinei, blocată prin emboli. Interesantă este şi hialoidotomia laser, prin care drenez hemoragii proaspete, situate în faţa maculei – în faţa retinei centrale – utilă pentru recuperarea rapidă a vederii şi eliminarea riscurilor aduse de o intervenţie deschisă.

– Este vorba despre o prioritate?

– Nu ştiu dacă mi-o recunoaşte cineva ca prioritate. În Europa, nu mai există nicio altă lucrare asemănătoare referitoare la emboliza transluminală. Cât priveşte situaţia din România, cei care au asemenea cazuri le trimit la mine.

– Câteva detalii despre metodă?

– E o tehnică utilă când un ram al arterei centrale a retinei este blocat de un embol. Embolii sunt nişte dopuri, care pleacă din circulaţie, fie de la nivelul cordului, fie de la nivelul carotidelor; este acelaşi mecanism ca în accidentele vasculare cerebrale; un accident vascular localizat retinian. Acel dop blochează circulaţia prin arteră, iar teritoriul deservit de retina respectivă – teritoriul retinian – intră în beznă din cauza lipsei de oxigen. Practic, apare un defect de câmp vizual, mai mare sau mai mic, în funcţie de zona deservită de vasul respectiv.

– Cum se manifestă la pacientul în cauză?

– O scădere bruscă de vedere. Pacientul vede doar jumătăţi de imagine. Dacă acest embol e vizibil – el fiind în interiorul vaselor, unde, cu ajutorul unor lentile speciale, se poate vedea! – cu ajutorul laserului YAG focalizat cu multă acurateţe pot sparge embolii intravascular, focalizând cu atâta acurateţe încât să nu produc alte leziuni şi să permit recirculaţia sângelui prin vasul respectiv şi reperfuzarea zonei.

– Când se poate interveni eficient?

– Dacă nu a pierdut o perioadă prea lungă de timp atunci, după spargerea embolului, zona se reperfuzează şi defectul de câmp vizual dispare. Pacientul îşi recapătă integral vederea. Timpul e variabil de la caz la caz. Uneori, rar, am obţinut rezultate bune chiar şi la o săptămână de la accidentul vascular, dar probabil au existat vase colaterale care au permis circulaţia. Teoretic, o intervenţie făcută abia după două, trei zile are mai puţine şanse de reuşită. În ocluziile de arteră centrală, a trunchiului principal, e bine să acţionezi în primele şase-opt ore. Condiţia este să poţi vizualiza embolul. Dacă nu-l vezi, el fiind profund (ascuns), nu ştii unde să tragi!

– Cum se proceda înainte?

– Înainte se urmărea pacientul, se administrau vasodilatatoare şi se aştepta. Era, aşa, o negociere între organismul pacientului şi şansa oferită de natură sau divinitate.

– Erau şi atunci vindecări?

– Rare. În general, în embolii – blocaje arteriale – foarte rar. Rămâneau blocate vasele. În patologia venoasă retiniană există şi şanse de vindecare

spontană, un anumit procent.

– Cum aţi ajuns să puneţi în practică o astfel de intervenţie?

– Discutasem despre metodă, în urmă cu mulţi ani, cu profesorul meu, doctorul Benone Cârstocea. Mai târziu, când a venit şi m-a vizitat, achiziţionasem deja un laser YAG cu focalizare coaxială, i l-am arătat profesorului şi mi-a zis: „Uite, cu acesta ai putea să faci tehnica despre care vorbeam noi“. Şi primul caz pe care l-am avut mi-a fost trimis de la Spitalul Militar de către colaboratoarea profesorului Cârstocea, doamna doctor Daniela Şelaru. Am avut succes cu el şi, pe urmă, au venit mai multe. E o patologie rară, dar rezultatele sunt spectaculoase. Practic, aceşti pacienţi au astfel o şansă să-şi recapete vederea. Din 2008 până astăzi, în aproape cinci ani, abia dacă am avut 30 de pacienţi.

„Dezideratul principal al pacientului şi al meu este ca el să vadă“

– Ce fel de pacienţi aveţi? Cu ce metode lucraţi frecvent?

– Volumul meu mare de activitate se referă la patologia pacientului diabetic, la tratamentul cataractei, la tratamentul degenerescenţei maculare, forma neovasculară şi a altor afecţiuni retiniene de tip edematos prin injectare de agenţi antiangiogenici. Un alt domeniu, tomografia în coerenţă optică, utilă în patologia retinei, permite obţinerea de imagini secţiune cu secţiune, plan cu plan, a retinei şi a deschis alte perspective în diagnostic şi tratament. E un aparat care se bazează pe principiul interferometriei laser şi permite scanarea retinei axial şi transversal ajutându-te să evaluezi grosimea acesteia în diverse locuri, structura straturilor retiniene, modificarea de arhitectură a straturilor retiniene în cazul unor leziuni patologice – descrierea leziunilor – şi apariţia lichidului intraretinian în situaţii patologice. Ca să fiu explicit: dacă am un pacient cu edem macular diabetic, la care retina centrală e umflată, şi îi practic un anumit tip de terapie, fie laser, fie injectare de substanţe în interiorul ochiului, eu, la momentul zero, găsesc o grosime a retinei de 500 de microni, să spunem. Pacientul vede slab – cam 10% din ce ar trebui. Îi aplic procedeul terapeutic pe care îl decid. Apoi îl revăd, fac din nou tomografie şi, evident, îl testez funcţional pe pacient.

Pe el îl interesează prea puţin să-i spun eu că are 250 de microni şi a intrat într-o grosime normală, dacă el continuă să nu vadă. Dezideratul principal al pacientului şi al meu este ca el să vadă. Dar, în momentul în care vederea s-a îmbunătăţit şi am şi un ecou în ameliorarea evidentă structurală, constat că retina s-a dezumflat de la 300 la 250 de microni, dacă persistă încă zone de lichid în interiorul retinei sau depozite de substanţe anormale, decid că tratamentul este eficient, şi trebuie continuat. Dacă nu mai am niciun fel de leziune şi totul arată aşa cum ar fi bine să arate, nu mai continui tratamentul. Vederea s-a îmbunătăţit şi eu doar îl urmăresc în continuare pe pacient.

– Ce fel de radiaţii laser foloseşte acest tomograf?

– În domeniul infraroşu. Nu sunt nocive pentru pacient. E alt principiu decât în tomografia clasică: nu iradiază, se pot face şi 150 de tomografii ale aceluiaşi pacient într-o zi. Aparatul funcţionează pe un principiu optic.

–Ce anume v-a condus către emboliza transluminală laser YAG?

– Am căutat în primul rând date despre ea şi am găsit doar două semnalări: una a unui grup de chinezi care publicaseră intervenţia şi alta a unui grup de americani. Lucraseră pe un număr extrem de limitat de cazuri. Protocolul mi l-am elaborat singur: parametrii de lucru, intensitatea radiaţiei folosite, durata de expunere, cum să focalizez, toate amănuntele tehnice. Ştiam că rezultatele erau bune într-un anumit context: să găseşti pacienţii la timp sau să-ţi fie trimişi la timp, embolul să fie plasat într-o poziţie favorabilă astfel încât să poţi focaliza radiaţia laser pe suprafaţa lui, să fie pe suprafaţa nervului optic şi nu a retinei ca să nu creezi leziuni ireversibile. M-au ajutat mult şi consultarea literaturii şi încrederea în laseri, imprimată mie de profesorul Benone Cârstocea, primul oftalmolog român care a folosit laserul în oftalmologie. Prin anii ’80 făcea şi 60 de fotocoagulări într-o zi ca să trateze pacienţi diabetici, căci nu mai exista niciun alt laser în România. Şi erau o mulţime de pacienţi diabetici decompensaţi cu probleme oculare severe. Singura lor salvare era, pe atunci, în acest laser fotocoagulator, folosit de profesorul Cârstocea.

–Când a murit profesorul?

– A murit în 2011, în noaptea de 10 spre 11 octombrie.

„E nevoie să te implici, e nevoie să-ţi placă“

–Care e diferenţa între dumneavoastră şi cei mulţi, cei mai mulţi, care nu încearcă?

– Nu m-am gândit că ar fi diferenţe între mine şi ceilalţi. Eu nu pot lăsa un pacient nerezolvat. Mi-e greu să-i spun: „Ştiţi, nu există soluţie la boala pe care o ai dumneata“. Caut, mă frământ. Şi am mai avut un impuls – existenţa celor două echipe – chinezii şi americanii – care reuşiseră. Ştiam că se poate. E important să nu-ţi pierzi speranţa, dar nu e de ajuns. Ai nevoie şi de echipamentul potrivit. Nu numai să-l ai: e bine să fi lucrat cu el pe zonele obişnuite astfel încât să-i cunoşti toate posibilităţile. E nevoie să cunoşti anatomia, e nevoie să pui corect diagnosticul, e nevoie să te implici în ceea ce ai de rezolvat, să pui suflet, să-ţi placă. Şi-atunci, vin şi rezolvările.

–Mergând pe urmele altuia, nu ajungi prea departe. Dumneavoastră cum de v-aţi păstrat independenţa în gândire?

– Am venit ca tânăr specialist în acest spital, unde am luat totul de la zero şi m-am dezvoltat singur. Este un culoar profesional. Am avut o determinare foarte puternică să cresc, îmi doream lucrul acesta. Şi îmi place foarte mult ceea ce fac. Sunt un pic nemulţumit de faptul că se spune că cei mai buni doctori pleacă în străinătate şi numai cei mai slabi rămân în ţară. Nu sunt de acord cu acest principiu: poate se aplică pentru unii, poate nu se aplică pentru alţii. Cred că avem nevoie de doctori buni în România şi cred că această campanie destul de agresivă împotriva doctorilor din ultima perioadă din media este complet contraproductivă. Degradează imaginea medicului în societate şi în ochii pacientului. Eu am avut şansa să merg în străinătate, în Franţa, Germania, Belgia, SUA şi să observ şi poziţia medicului în societate, relaţia medic-pacient, condiţiile de lucru de acolo. Am avut în 2008 o bursă de excelenţă pentru perfecţionarea în chirurgia intraoculară, acordată de International Council of Ophthalmology, în Clinica de oftalmologie condusă de prof. dr. Anselm Kampik, München, Germania. Am văzut şi lucruri bune şi aspecte mai puţin bune. Am văzut că rezidenţii nu aveau acces în blocul operator, se considera că sunt destui chirurgi şi nu trebuie să fie incitaţi toţi în a se transforma în chirurgi. Uneori am simţit şi reticenţe pentru mine ca român, depăşite apoi după cunoaşterea omului.

–Se întâmplă şi marilor creatori, la un moment dat, din dorinţa de a găsi o cale nouă, o formă nouă de expresie, să ajungă să se imite pe ei înşişi. Şi-atunci apare stagnarea. Care ar fi ieşirea din acest impas?

– Noi, medicii, avem un avantaj: pacienţii şi patologia. Fiecare caz nou întâlnit are particularităţile lui. Este „cealaltă jumătate“ a „tratatului de medicină“. Când nu te cantonezi în ceea ce ştii, e uşor să mergi mai departe.

Fotografii din arhiva personală a dr. Horia Tudor Stanca

Acasă » ACTUALITATE » Interviuri

Cealaltă jumătate a tratatului de medicină

Articolul continuă după recomandări

Interviuri

Prof. dr. Monica Popa: „Un medic igienist în fiecare spital ar fi aur”

Interviuri

Anca Coliţă: „În ICF există o echipă tânără foarte valoroasă”

Abonează-te la Viața Medicală