Prin definiţie, bolile rare sunt cele care au o prevalenţă ȋn populaţie sub 1:2.000. O parte dintre aceste afecțiuni au determinism genetic, existând diverse moduri de transmitere în cadrul unei familii. 

Centrul de Expertiză pentru Boli Rare Cardiovasculare a fost înființat oficial în 2016, la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C.C. Iliescu” din București. Este membru al reţelei internaţionale GUARD-HEART dedicată bolilor cardiovasculare rare, acreditată european tot ȋn 2016.

Coordonatorul centrului este conf. dr. Ruxandra Jurcuț. Echipa centrului include experţi recunoscuţi ȋn cardiologie şi imagistică cardiovasculară, precum prof. dr. Bogdan A. Popescu, prof. dr. Carmen Ginghină, dr. Andreea Săndulescu, un genetician – dr. Viorica Rădoi – și un psiholog, Elena Marinescu. Colaborările formale cu cardiologi pediatri, neurologi, nefrologi completează echipa CEBR şi permit ȋngrijirea excelentă a pacienţilor cu patologii genetice aflate la graniţa ȋntre specialităţi, asigurând şi tranziţia de la vârsta pediatrică la cea adultă.

Șansa la un tratament specific

Viața Medicală: Era necesară înființarea Centrului de la „C.C. Iliescu”?

Conf. dr. Ruxandra Jurcuț: Bolile rare sunt o problemă reală de sănătate publică. Ele se pot ascunde sub alte aspecte clinice, mimând alte boli, rămânând nerecunoscute timp de mulți ani, uneori toată viaţa pacientului. A le recunoaşte ȋnseamnă a da şansa la tratament specific, a stabili mult mai limpede riscul vital, a-i descoperi eventual și pe ceilalţi membri ai familiei afectaţi de boală. Se adresează centrului nostru patologii cum ar fi cardiomiopatiile genetice (hipertrofică, dilatativă, aritmogenă), bolile miocardice infiltrative (amiloidoză, boală Fabry), bolile electrice (aşa numitele canalopatii), bolile familiale ale aortei (boala Marfan), dislipidemiile familiale. Odată cu progresul tehnicilor de diagnostic (imagistice, de laborator, genetice), este acum posibil să pui diagnostice imposibil de stabilit acum 20 de ani. Era, deci, mai mult decât necesară ȋnfiinţarea acestui centru ȋn România.

Este singurul centru de acest fel înființat în România?

În cadrul Institutului de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C.C.Iliescu” au fost acreditate ȋn 2016 nu unul, ci trei centre de expertiză pentru boli rare. Celelalte două sunt dedicate hipertensiunii pulmonare şi, respectiv, bolilor cardiace congenitale, fiind coordonate de prof. dr. Ioan Mircea Coman. Până la acest moment, acestea trei sunt singurele centre de expertiză pentru boli rare cardiace din țară, dar există (n.r.: în cadrul Institutului) astfel de centre și în alte domenii (neurologie, boli endocrine, anomalii cromozomiale etc.). Nu este ȋntâmplător că se află toate ȋn cadrul Institutului, deoarece există o tradiţie specială care stă ȋn spatele a tot ceea ce realizăm astăzi aici. În plus, specialişti din Institut coordonează registrele de boli cardiace genetice ale Societăţii Române de Cardiologie (RENCMH, pentru cardiomiopatie hipertrofică, şi CARDIOGEN, pentru boli cardiace genetice rare) şi au participat la Registrul european de cardiomiopatii ȋn ultimii ani. Registrele sunt un efort esenţial ȋn bolile rare, deoarece concluziile nu pot fi trase din cele câteva cazuri ale fiecărui centru, ci necesită punerea cazurilor ȋn comun şi interpretarea datelor.

Au cunoștință medicii de existența acestui Centru?

În cei patru ani de activitate de la acreditare, am ȋncercat prin toate mijloacele să facem publică activitatea lui, tocmai pentru ca un număr cât mai mare de medici să o cunoască. Mai mult, 2020 este al patrulea an consecutiv ȋn care organizăm, la ȋnceput de aprilie, un curs de o zi în care sunt discutate subiecte de interes legate de bolile cardiace genetice, cu experţi români şi străini. Cursul este extrem de bine primit, au venit anul trecut aproape 300 de participanţi, ceea ce ȋnseamnă o foarte bună răspândire a mesajului către colegi.

Peste 600 de persoane consultate

Câți pacienți se află în evidența acestui centru și ce presupune alcătuirea dosarului standard al fiecăruia?

Ne-au trecut pragul peste 600 de pacienţi ȋn patru ani, dar cu siguranţă am ȋngrijit astfel de cazuri ȋncă dinainte. O parte dintre ei reprezintă familii cu mai mulţi membri afectaţi. Avem ȋn evidenţă aproape 400 de pacienţi cu cardiomiopatie hipertrofică și peste 30 cu cardiomiopatii aritmogene. Ca centru de referinţă pentru evaluarea cardiologică a pacienţilor cu boală Fabry, am evaluat sau diagnosticat peste 50 de pacienţi (adică majoritatea celor diagnosticaţi ȋn România până la acest moment). Prin colaborarea strânsă cu Clinica de Hematologie a Institutului Clinic Fundeni, am stabilit implicarea cardiacă la pacienţi cu amiloidoză AL (n.r.: primară, cu lanțuri ușoare) sau ATTR (n.r.: forma genetică, ereditară, tip transtiretină sau wild-type), ȋn unele cazuri diagnosticul fiind unul cardiologic inițial. În total au fost văzuţi peste 70 de pacienţi cu amiloidoză, dintre care o treime de natură genetică. O altă preocupare a noastră este sindromul Marfan, şi ȋngrijim, probabil, cea mai mare cohortă din România, 44 de pacienți, o parte dintre ei înrudiți. Beneficiem aici de experienţa unică a Institutului nostru ȋn chirurgia disecţiei de aortă şi ȋn chirurgia rădăcinii aortice.

Centrul face parte din Rețele Europene de Referință?

Da, a fost acceptat ca membru ȋn Reţeaua Europeană de Referinţă pentru Boli Cardiace Complexe Rare şi cu Prevalenţă Scăzută GUARD HEART ȋncă din 2016, la primul val de alcătuire a acestor reţele. Suntem parte a ariei tematice dedicate cardiomiopatiilor familiale şi suntem una dintre puţinele ţări din Europa de Est implicate ȋn reţea. În acest fel putem comunica direct cu centre de expertiză din ȋntreaga Europă. Participăm la registre de boli rare, discutăm cele mai bune formule pentru materiale educaţionale pentru pacienţi şi cadre medicale. Foarte important, participarea la o astfel de reţea ne dă prilejul să discutăm ȋntr-un panel de experţi cazurile dificile din practica noastră sau a colegilor care ne cer sprijinul, ȋn mod anonimizat şi cu acordul pacientului. Am beneficiat inclusiv de suport pentru testare genetică ȋn unele situaţii speciale. În 2018, Centrul nostru a primit un audit european legat de activitatea ȋn cadrul reţelei, şi lucrurile s-au desfăşurat excelent, practica noastră ȋn acest domeniu nou al cardiologiei fiind apreciată foarte pozitiv.

„The great pretender”

Cu ce patologii vă întâlniți mai des?

Cea mai ȋntâlnită este cardiomiopatia hipertrofică. Chiar şi prin prevalenţa din literatură (1:500), este cea mai frecventă dinte bolile genetice cardiace, dar se menţine ȋn zona de joasă prevalenţă a Guard Heart. Însă şi mai interesant legat de această boală este posibilitatea ei de a ascunde sau mima alte patologii – un fel de „the great pretender”. Ne-am ȋnvăţat să nu ne oprim la a pune diagnosticul de cardiomiopatie hipertrofică fără să căutăm ȋn mod activ acele semnale de atenţionare pentru boli asemănătoare – aşa numitele fenocopii: amiloidoză sau boala Fabry. Cu aceasta din urmă istoria noastră este foarte interesantă: când am ȋnceput activitatea, erau cunoscuţi circa zece pacienţi cu această boală ȋn România. Pornind de la screeningul familial al acestora şi continuând cu o mai mare atenţie la elementele sugestive pentru acest diagnostic, numărul pacienţilor diagnosticaţi a crescut exponenţial ȋn anii următori.

Ne puteți da un exemplu de pacient care v-a impresionat?

Una dintre poveştile care nu se pot uita este a unei paciente care a venit la evaluare pentru o cardiomiopatie hipertrofică „banală”. Datorită faptului că au fost niște semne speciale care ne-au atras atenţia asupra posibilităţii de a fi ȋn faţa unei boli Fabry, am diagnosticat şi tratat la timp şi copiii pacientei – fiul foarte tânăr, fără activitate a alfa-galactozidazei –, şi nepotul, ai cărui mamă şi frate decedaseră deja ȋn dializă la vârste tinere. Fiind din ce ȋn ce mai atenţi la asta, observăm importanţa factorului genetic ȋn cardiomiopatia dilatativă, şi probabil aceasta va deveni a doua cea mai frecventă patologie cardiacă familială pe care o ȋngrijim.

Centrele de expertiză vor putea reprezenta calea de selecţie corectă a pacienţilor ce ar beneficia de testare pentru a nu se ajunge la costuri exagerate.

Discontinuități financiare pentru testarea genetică

Care au fost cele mai mari provocări întâlnite de-a lungul timpului în cadrul centrului?

Cea mai mare provocare este accesul foarte limitat la testare genetică ȋn România. În pofida unor colaborări de ȋnaltă calitate profesională cu echipele centrelor de genomică umană de la Timişoara, alături de care am pornit la drum, de la Târgu Mureş şi, mai recent, din Craiova, (în pofida) dotărilor de ultimă oră obţinute de aceste centre prin fonduri europene, niciunii dintre noi nu ne-am putut baza pe o finanţare coerentă pentru kituri, care să permită continuitatea testării genetice pe măsura prezentării pacienţilor ȋn centrul nostru. Din fericire, am putut găsi soluţii de sprijin şi ȋn centre din străinătate (Islanda, Franţa, Olanda), dar acestea nu pot fi regula. Activitatea de genetică clinică din România va trebui să fie finanţată centralizat. O altă problemă majoră cu care ne confruntăm este limitarea accesului la transplant cardiac ȋn România. Există un număr foarte mic de centre – unul singur este real activ – şi o limitare teribilă a numărului de donatori. Subiectul transplantului cardiac mă preocupă ȋn mod special ȋn ultimii ani, deoarece mulţi dintre pacienţii care ne trec pragul sunt tineri sau foarte tineri, iar unii dintre ei evoluează dramatic de rapid către insuficienţă cardiacă avansată. Nu voi uita niciodată cazul unei tinere de 19 ani a cărei fracţie de ejecţie scăzuse sub 20% ȋn numai un an. Implantarea unui defibrilator cardiac ȋn Institut a permis combaterea riscului de moarte subită (aparat care a şi descărcat după câteva săptămâni, salvându-i viaţa). Totuşi, evoluţia cu fenomene de insuficienţă cardiacă era rapidă. Singura şansă era transplantul cardiac şi, din păcate, ȋn condiţii de necesitate urgentă, nu s-a putut spera decât la o soluţie miraculoasă, pe care familia a găsit-o ȋn sistemul de sănătate francez. Au trecut deja doi ani, pacienta este bine și este studentă la Paris.

Educație medicală pentru pacienți

Desfășurați și activități de educație medicală pentru pacienți?

În materie de educaţie medicală, Centrul nostru a făcut mai multe lucruri. Printre acestea, publicarea în variantă tipărită şi online de ghiduri pentru anumite boli, pe care pacientul să le citească, să le folosească pentru a se gândi la ȋntrebări personale şi pentru a găsi răspuns la unele dintre ele. Le folosim şi ȋn cadrul discuţiilor de consiliere genetică pe care le purtăm cu pacienţii. Din 2017, am iniţiat ȋntâlniri cu pacienţii cu boală Fabry, ȋn care experţi din toate specialităţile care se ocupă de aceşti pacienţi le explică aspectele bolii lor şi le stau la dispoziţie pentru ȋntrebări directe. La a treia ediţie, cea din 2019, deja pacienţii au organizat o ȋntâlnire prin Asociaţia lor, ȋnfiinţată ȋn 2018, ca urmare a acestor reuniuni, şi au beneficiat şi de ateliere psihologice organizate regional.

Screeningul familial ȋn bolile cardiace genetice rare poate salva vieți.

Cât de important este screeningul familial în cazul acestor boli rare?

Nici nu pot sublinia ȋndeajuns caracterul esenţial al screeningului familial ȋn bolile cardiace genetice rare. Acesta poate salva vieţi. Îmi pot aminti uşor o serie de situaţii care ilustrează acest concept. O tânără cu cardiomiopatie dilatativă a decedat, dar atenţia medicului curant a permis depistarea bolii şi la fratele ei şi urmărirea lui foarte atentă ȋn următorii ani, când a evoluat de la fracţie de ejecţie 45% la 25%.

Alt caz: o mamă tânără supravieţuieşte unui stop cardiac, se stabilește diagnosticul de cardiomiopatie aritmogenă, este testată genetic ȋmpreună cu fiul ei de 13 ani şi se depistează la amândoi mutaţia patogenă, crescând astfel atenţia pentru primele simptome, când acestea au apărut, doi ani mai târziu, la fiu. Un alt exemplu – pornind de la un bărbat cu o formă severă de boală Marfan, este depistată boala la două surori, ceea ce permite chirurgia reconstructivă a rădăcinii aortei ȋnainte de un eveniment dramatic, ca disecţia de aortă.

Pași importanți pentru medicina personalizată

Care este viziunea dvs. privind Centrul de Expertiză și tratarea pacienților cu boli cardiovasculare genetice rare?

În primul rând, sper să se stabilească, la fel ca ȋn ţările occidentale, un buget anual de la Ministerul Sănătăţii alocat centrelor de expertiză pentru boli rare, care să asigure dotări mai bune şi angajare de personal. În acest fel, vom putea lărgi dotarea şi echipa de bază a Centrului. Mai mult, un viitor corect şi pozitiv ar include dezvoltarea şi ȋn Bucureşti a unui centru de genomică de ultimă generaţie tehnologică şi finanţarea de către sistemul de sănătate a testării genetice la pacienţii cu boli cardiace genetice. Centrele de expertiză vor putea reprezenta calea de selecţie corectă a pacienţilor ce ar beneficia de testare pentru a nu se ajunge la costuri exagerate. Sunt sigură că ȋn anii ce urmează vom asista la dezvoltarea terapiei medicale personalizate: dacă deja tratăm cu medicaţie specifică pacienţi cu boală Fabry, cu amiloidoză ATTR, speranţa mea este că vom asista ȋn următorul deceniu la introducerea medicaţiei direcţionate spre sarcomer ȋn cardiomiopatia hipertrofică şi dilatativă. Unele molecule sunt deja ȋn studiu. Sper, de asemenea, că transplantul cardiac va deveni o realitate posibilă pentru mult mai mulţi pacienţi tineri cu forme severe de boli cardiace genetice din România. Văzând cât de departe am ajuns ȋn ultimii ani, de la boli aproape necunoscute la o rată de primire de pacienţi noi de câteva cazuri săptămânal, sunt optimistă că vom depăşi toate barierele actuale şi că le vom putea oferi pacienţilor noştri o ȋngrijire cât mai apropiată de cea din marile centre occidentale. Acesta este scopul!