|
 Johannes
Thome a
studiat medicina, filosofia și psihologia socială. După ce s-a specializat în
psihiatrie în Germania, a fost cercetător postdoctoral la Yale School of
Medicine. A lucrat apoi la Institutul de Sănătate Mintală Mannheim al
Universității din Heidelberg. Din 2004 până în 2011 a fost șeful disciplinei de
psihiatrie la Institutul de științe ale vieții (Universitatea Swansea, Țara
Galilor). Din martie 2011, conduce departamentul de psihiatrie și psihoterapie
al Universității Rostock.
|
Spre
deosebire de unii dintre pacienții lui, Johannes Thome nu se plictisește
repede. De mai bine de două decenii, fostul secretar general al Federației
mondiale de ADHD rămâne fidel psihiatriei moleculare. Cercetările pe care le-a
publicat în reviste științifice de vârf în domeniu au ceva în comun: caută să
înțeleagă și să explice ce se întâmplă în creier, la nivel molecular, celular
sau genetic, atunci când sunt declanșate tulburările psihice, în special ADHD,
depresie, psihozele și demențele. A dedicat sute de ore de cercetare unui
diagnostic de a cărui existență mulți psihiatri încă se îndoiesc: ADHD la
adult.
Psihiatria biologică nu va explica tot
– Scriați, în 2011, în Journal of Biological Psychiatry, despre
necesitatea definirii conceptelor de „psihiatrie moleculară“ și „psihiatrie
translațională“. De ce a fost dificil să se dea o definiție clară acestor
concepte?
– Psihiatria moleculară este o dezvoltare a psihiatriei
biologice. În comparație cu psihiatria biologică a anilor ʼ60, ʼ70 și ʼ80, avem
mult mai multe posibilități acum, mulțumită neuroștiințelor moleculare, pentru
a înțelege creierul și patologia bolilor psihiatrice, respectiv neurologice.
Pentru mine, a fost totuși foarte important să definesc psihiatria moleculară
într-un fel care să aibă însemnătate pentru clinicieni, iar asta înseamnă, de
fapt, psihiatria translațională: traducerea rezultatelor din cercetarea
fundamentală, din neuroștiințe, spre psihiatria clinică. Dar cred că biologia nu
va explica tot ceea ce este relevant pentru noi, iar psihoterapia și
experiențele prin care trec oamenii de-a lungul vieții lor sunt deopotrivă
importante. Psihiatria moleculară este un fel de a defini cercetarea
psihiatrică non-reducționistă, care nu reduce creierul și sufletul oamenilor la
doar câteva molecule, ci care se uită și la molecule dar, în același timp,
conștientizează că ființele umane sunt mai mult decât aceste molecule.
– Care este stadiul actual al cercetării legate de
mecanismele celulare și moleculare care duc la dezvoltarea tulburărilor
psihiatrice?
– Un stadiu foarte avansat. Înțelegem creierul mai bine ca
niciodată, înțelegem din ce în ce mai bine cum funcționează creierul sănătos,
cum funcționează creierele cu anumite dizabilități sau ale căror posesori
suferă de anumite afecțiuni psihice. Avem modele animale cu ajutorul cărora
putem încerca să modelăm anumite tulburări psihiatrice, dar, din acest punct de
vedere, problema este că psihiatria tratează afecțiuni specific umane. Doar oamenii
pot face depresie, schizofrenie, paranoia. Animalele cu o structură cerebrală
mult mai simplă nu pot să sufere de aceste boli care necesită practic un creier
înalt dezvoltat. De aceea psihiatria translațională e atât de importantă.
Înțelegem multe pe modele animale, despre mecanismele anumitor medicamente, de
exemplu, și este foarte incitant că putem face asta, dar reversul medaliei este
frustrarea că nu suntem în stare să traducem și să folosim aceste lucruri în
clinică, pentru a îmbunătăți starea pacienților. Sunt un optimist în principiu,
avem acum mult mai multe posibilități să tratăm afecțiunile psihiatrice decât
în urmă cu douăzeci de ani, dar, având în vedere succesul neuroștiințelor, e un
pic dezamăgitor cât de puțin poate fi folosit în practica clinică. E extrem de
important să găsim căi pentru a duce aceste cunoștințe către clinicieni. Am
făcut progrese uriașe în neuroștiințele fundamentale, dar trebuie să depunem
eforturi mult mai mari la nivelul psihiatriei clinice, ca să ne asigurăm că toate
aceste cunoștințe sunt folosite pentru a-i ajuta pe pacienții care suferă de
boli foarte severe ca schizofrenia, depresia, Alzheimer.
Și șoarecii sunt depresivi, dar nu și
vinovați
– La un congres, un profesor de neurologie vorbea despre
depresia post-AVC propunând un model pe rozătoare. Putem studia cu adevărat
depresia pe șobolani?
– Unele aspecte ale depresiei pot fi studiate pe șobolani. De
exemplu, anhedonia (refuzul de a te bucura de viață) poate fi studiată pentru
că șobolanilor sănătoși le place să bea apă cu zahăr, să facă sex. Deci ai
putea crea unele modele și să interpretezi alterările comportamentelor
șobolanilor bolnavi, care nu vor mai fi interesați de apa cu zahăr sau de sex
ori nu se mai luptă pentru a răspunde unor factori de stres – pacienții
depresivi sunt în mod tipic fataliști, acceptă totul, nu mai sunt capabili să
se lupte cu factorii stresanți. Aceste aspecte simple ale depresiei pot fi bine
modelate, dar formele complicate și foarte umane ale depresiei, de exemplu
sentimentul constant de vină, nu pot fi modelate pe animale. Nu am întâlnit
niciodată un animal care să se simtă vinovat. Poate un câine uneori se simte
vinovat când a făcut ceva greșit, dar acolo e mai mult teama că va fi pedepsit.
Deci aspecte pe care le întâlnești la pacienții sever depresivi, inclusiv
ideile paranoice: „sunt o persoană rea“, „sunt un păcătos“ etc. sunt imposibil
de studiat pe model animal. Răspunsul scurt ar fi: da, putem modela anumite
aspecte, dar nu întregul tablou al depresiei umane.
– Deci tot ce putem face e să o împărțim pe bucățele și să
studiem separat bucățelele care pot fi reconstituite pe model animal.
– Da. Putem studia astfel eficiența unor medicamente la aceste
animale simple, studiindu-le comportamentul. Nu e complet inutil, dar nu ar
trebui să ne păcălim gândindu-ne că modelul pe șoareci este exact modelul
depresiei umane.
Să nu uităm să întrebăm
– Ați publicat un studiu privind comportamentul suicidar la
pacienții cu ADHD. Este mai frecvent la aceștia?
– Mai des întâlnit, dar și mai puțin cercetat. În general, ADHD
este subcercetat la adulți, unii oameni cred în continuare că se întâlnește
doar la copii, dar știm deja că poate persista și la vârstă adultă. Există mai
multe cercetări care investighează simptomele de bază în ADHD: lipsa
concentrării, impulsivitatea, hiperactivitatea, sentimentul de neliniște. Dar
foarte puține despre celelalte consecințe. Pacienții cu ADHD, de exemplu,
întâmpină dificultăți în modularea stării lor de spirit, în reglarea
comportamentului lor afectiv. Suferă des de ceea ce ei înșiși numesc depresie,
dar nu este depresie, ci un deficit de reglare, de normalizare a emoțiilor.
Prin urmare, au un risc crescut de a comite suicid, mai ales că sunt prin
definiție și foarte impulsivi. Ratele de sinucidere sunt mari la persoanele cu
ADHD, mai ales când boala este asociată cu alte afecțiuni psihice – mai
frecvent depresie și alcoolism, iar cumulul acestor factori crește riscul de
suicid.
– Cum ar trebui să țină cont clinicienii de această legătură?
– Primul pas este ca specialiștii în psihiatrie clinică și
psihologie să accepte în general că ADHD poate fi prezent și la adulți, pentru
că unii încă refuză acest diagnostic. Iar celălalt pas important este, ca și în
cazul tuturor celorlalte afecțiuni psihice, să întrebăm mereu, să nu uităm să
luăm în calcul că un pacient ar putea suferi de ADHD la vârstă adultă și să nu
uităm că asta ar putea veni la pachet și cu comportamentul sau ideația
suicidare.
Adulții cu ADHD
– Câți din copiii cu ADHD rămân cu tulburarea la vârsta
adultă?
– Presupunem că până la jumătate dintre ei. Cei mai conservatori
spun 30%. Până la jumătate din copiii cu ADHD ar putea să sufere în continuare
de simptome clinic relevante ale tulburării și după vârsta de 18 ani. Ceilalți
depășesc complet boala în procesul de maturizare a creierului.
– Se poate întâmpla ca ADHD să apară și dincolo de vârsta
copilăriei, direct la vârsta adultă?
– E o întrebare foarte interesantă și oamenii de știință dezbat
acest subiect. Având în vedere definiția din DSM, ADHD nu poate să apară la
vârstă adultă, e o boală al cărei debut survine în copilărie. Dacă nu a fost
prezentă în copilărie până la vârsta de 9 ani, nu o putem diagnostica la
adulți. Cu toate acestea, de multe ori, când oamenii încep să prezinte anumite
simptome de ADHD fără să fi avut în copilărie comportamentul respectiv, se
confundă cu anumite tulburări ale personalității. Trebuie să avem mare grijă cu
diagnosticul diferențial în ADHD. Cred că răspunsul scurt este că ar trebui să
uităm de discuțiile științifice din jurul acestei întrebări, răspunsul clinic
semnificativ e nu. ADHD nu poate să apară mai târziu în viață, pentru că este
definit ca o tulburare de neurodezvoltare care începe în copilărie. Simptomele
trebuie să fi fost prezente până la 9 ani, altfel nu poate fi ADHD, ci o altă
tulburare de personalitate.
– Tratamentul este același pentru adulți și copii?
– În principiu, este o abordare terapeutică similară, dar este
important să existe mai mult decât medicație. Psihiatria care se bazează strict
pe farmacologie nu este o psihiatrie bună. După cum nici psihoterapia singură
nu este cea mai bună metodă terapeutică. Regula empirică privind copiii și
adulții deopotrivă este: cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât trebuie să
fii mai restrictiv cu medicația. Unui copil care nu a ajuns încă la vârsta
școlară, psihiatrul nu ar trebui să îi prescrie medicamente. Nu sunt un
psihiatru pediatru, dar aceasta ar fi o regulă importantă. Pe măsură ce crește
copilul, este mai sigur să iei în considerare și medicamentele. Dar
intervențiile sociale, psihoterapeutice ar trebui să reprezinte grosul
tratamentului cu cât e mai tânăr pacientul, iar la vârsta adultă proporția
poate merge mai mult spre medicație. În principiu însă, tratamentul e similar
și combină medicația cu intervențiile sociale și psihoterapeutice, cu excepția
cazurilor în care pacientul refuză psihoterapia și trebuie să te bazezi
exclusiv pe medicație. Sunt și pacienți adulți tratați doar cu medicamente.
Tipurile de medicamente pe care le folosim la adulți sunt aceleași folosite la
vârsta copilăriei, dar nu toate sunt aprobate pentru adulți. O altă mică
diferență este că, la adulți, ai frecvent comorbidități: depresia, tulburările
personalității, dependența de droguri, alcoolismul și, prin urmare, tratamentul
e mai complicat.
Un diagnostic greu acceptat
– Frecvența diagnosticului de ADHD la copil diferă de la o
țară la alta. Putem explica variațiile prin diferențele culturale în ceea ce
privește felul în care definim „un copil normal“?
– Sigur. Ce este normal? În psihiatrie e foarte dificil să
folosești acest termen pentru că este foarte dificil să descrii normalitatea.
Diferențele culturale sunt un motiv. Poate nu numai cele privind felul în care
interpretăm comportamentul unui copil, ci și diferențele din organizarea
sistemului de sănătate: accesul la servicii de sănătate mintală, câți psihiatri
sunt raportat la numărul de locuitori din acea țară, cât de ușor e să ajungi la
un psihiatru care știe ceva despre ADHD.
– Este afecțiunea mai degrabă sub- sau supradiagnosticată în
unele țări?
– Nu ar trebui să fie. Ca în toate afecțiunile psihice, avem
simptome foarte clar definite prin ICD 10 sau DSM 5. Fiecare psihiatru ar
trebui să cunoască aceste criterii, iar dacă pacientul le întrunește, e diagnosticat.
Dacă ele lipsesc, nu e diagnosticat. În cazul adulților însă, cel mai probabil
că un segment foarte larg rămâne nediagnosticat. Diagnosticul de ADHD la adult
nu este încă general acceptat de toți psihiatrii, unii specialiști nu sunt
destul de siguri pe ei încât să pună un astfel de diagnostic, poate nu au avut
parte de un training specific când au fost studenți. Încă mai avem multe de
făcut în ceea ce privește creșterea gradului de notorietate a ADHD la adult. La
copii, cei mai mulți pedopsihiatri cunosc destul de bine această afecțiune.
– Este violența o componentă a comportamentului pacienților
cu ADHD?
– Pacienții cu ADHD sunt foarte impulsivi, iar din această cauză
pot fi mai ușor iritați, pot începe să țipe sau pot intra mai ușor în certuri.
Însă, din experiența mea, vă pot spune că nu sunt mai periculoși decât alți
pacienți. Pe de altă parte, un segment reprezentativ din pacienții cu ADHD au o
perspectivă foarte sumbră asupra viitorului lor, de aceea se pot angaja în
comportamente infracționale, mai ales dacă încep să sufere și de o anumită
adicție sau de alte probleme de sănătate mintală. Dacă mergi, de exemplu, în
penitenciare și calculezi, bărbații tineri deținuți au o rată crescută de
incidență a ADHD. Deci delincvența e un risc pentru cei care suferă de ADHD.
Dar ar fi greșit să spunem că sunt foarte periculoși sau foarte agresivi și că
ai avea nevoie, ca psihiatru, de măsuri speciale de protecție.
Cronotipul ADHD
– Ați publicat un studiu privind ritmul circadian al acestor
pacienți. Care au fost rezultatele?
– Pacienții cu ADHD au un cronotip în baza căruia preferă mai
degrabă seara, au probleme mari cu trezitul dimineața și adesea lucrează foarte
târziu seara și întâmpină probleme când încearcă să adoarmă. Mulți pacienți cu
ADHD au tipare de somn perturbate. Am aflat, în urma cercetării noastre, că
tiparele de activitate ale pacienților cu ADHD nu se înscriu în ritmul clasic
de 24 de ore, deci credem că pacienții cu ADHD au un ritm intern diferit, motiv
pentru care au probleme mari cu adaptarea la programe normale de lucru. Și mai
interesant este că ritmul lor circadian nu e afectat doar la nivel
comportamental, ci este modificată și expresia genelor responsabile de
ritmicitatea circadiană (genele CLOCK). Pacienții cu ADHD exprimă alte tipare
ale genelor CLOCK decât oamenii sănătoși. Acesta ar putea fi mecanismul
biologic care explică de ce se comportă diferit în ceea ce privește ritmul
circadian. Ar putea fi un alt aspect important legat de neurobiologia ADHD: nu
e vorba doar de perturbarea sistemului de neurotransmițători, ci și a expresiei
genelor CLOCK, ceea ce ne-ar putea ajuta poate în viitor să dezvoltăm noi
medicamente utile în terapia ADHD.
Tulburarea
care ajută în cariera profesională
– Ce v-a atras în cercetarea ADHD la adult?
– Sunt fascinat de psihiatrie, în general, și sunt interesat de
toate aspectele vieții psihologice. Știu că ADHD este des diagnosticat de
psihiatrii pediatri, dar am fost foarte mirat să văd că psihiatrii de adulți nu
s-au gândit ce se întâmplă cu acești pacienți când îmbătrânesc. E irațional să
crezi că o boală dispare doar pentru că pacientul își sărbătorește majoratul.
Cred că necunoașterea afecțiunii la vârstă adultă și lipsa de cercetare în
domeniu au fost motivele pentru care am început să mă interesez de ADHD la
adult. M-am gândit că trebuie făcut ceva. În plus, prin pură coincidență, un
bun prieten al meu, psihiatru judiciar, mi-a spus că are impresia că mulți din
pacienții săi, delincvenți, manifestă simptome specifice ADHD. A fost o
oportunitate să cercetăm această populație, o șansă să lucrez cu un psihiatru
clinician judiciar și să fac în același timp psihiatrie moleculară.
– Încă lucrați împreună?
– Suntem prieteni, dar momentan nu avem noi proiecte dezvoltate
pe psihiatria judiciară. Nu vreau să las impresia că pacienții cu ADHD sunt
toți după gratii sau că ar fi periculoși. Dimpotrivă, mulți pacienți cu ADHD au
realizat lucruri mari. Michael Phelps, înotătorul care a câștigat mai multe
medalii de aur decât oricare alt sportiv, suferă de ADHD. E un exemplu despre
cum oamenii pot realiza multe independent de boală. Printre artiști este
crescută rata cazurilor de ADHD sau a simptomelor specifice acestei afecțiuni.
Și unii antreprenori, care iau decizii impulsiv, dar cu rezultate bune, pot
avea această tulburare. Anumite simptome sunt prezente la oameni cu cariere
impresionante și poate chiar îi ajută să atingă succesul, în special dacă sunt
combinate cu un IQ mare.
– Ce simptome pot fi, de fapt, benigne?
– E greu de spus, nu vreau să speculez. Unii sunt sănătoși, se
simt bine, iar ADHD nu este diagnosticat doar dacă ești ușor de plictisit și nu
te poți concentra, dacă ești impulsiv și hiperactiv, dar fericit cu viața ta.
Oamenii trebuie să resimtă simptomele ca fiind debilitante, adică să reprezinte
o problemă pentru ei. Dacă nu au probleme, nu diagnostichezi ADHD. Dar îți poți
imagina că abilitatea de a lua decizii rapide poate fi o formă pozitivă de a
descrie impulsivitatea. O persoană care întâmpină probleme la locul de muncă
din cauza impulsivității va vrea să schimbe asta, dar un antreprenor de succes,
care ia decizii iuți, fără să stea prea mult pe gânduri și, întâmplător sau nu,
deciziile sunt corecte, poate vedea în asta un avantaj. Iar faptul că te
plictisești ușor, poate fi un plus, dacă vezi în asta faptul că ești o persoană
cu multe interese și idei. Poți lucra într-o echipă în care ideile tale să îi
stimuleze pe ceilalți, iar ei să le dezvolte, să le ducă în adâncime. Poți
lucra cu oameni care nu sunt așa, care sunt mai buni la a se concentra pe un
singur lucru. Și hiperactivitatea, neliniștea, poate fi pozitivă. Aceștia sunt
oamenii care nu zic nu, care se energizează rapid, ceea ce poate avea efecte
pozitive.
Distopia terapiilor genice și creierele
dopate
– Cât de departe suntem de dezvoltarea terapiilor genice
pentru afecțiunile psihice?
– Terapia genică este ceva oarecum înspăimântător. Să ne
imaginăm că, manipulând anumite gene, brusc am modificat comportamentul uman și
felul în care oamenii se simt! Asta ridică problema importantă a posibilității
de a abuza de o astfel de tehnică. De ce nu am folosi aceeași tehnologie pentru
a-i face pe oamenii sănătoși cu creiere sănătoase să aibă creiere și mai
sănătoase, să fie și mai fericiți, și mai inteligenți? E o problemă uriașă.
– Sună a SF distopic.
– Da, e o problemă uriașă de etică. Cu mai mult de zece ani în
urmă am lucrat la un studiu privind o terapie genică pe model animal. Puteai
manipula comportamentul rozătoarelor folosind anumite tehnologii transgenice,
transfer genetic viral pentru a activa anumite gene. Folosind aceste
tehnologii, puteai schimba comportamentul animalelor vizavi de substanțele
adictive, puteai decide dacă unei rozătoare îi plăcea sau nu cocaina. Deci,
deja putem face foarte multe pe model animal, dar niciuna dintre aceste
posibilități nu a fost încă introdusă în psihiatrie. Cred că e important să ne
uităm cu atenție la aceste mecanisme: dacă vom fi vreodată în stare să le ducem
spre clinică, trebuie să avem grijă la toate implicațiile etice.
– Implicațiile etice vin din faptul că ar fi o încercare de a
modela comportamentul uman. Nu facem deja asta cu medicamentele pe care le
oferim bolnavilor psihici?
– Da, unii oameni ar spune asta. Știm, de pildă, că
medicamentele antidepresive pe care le folosim în prezent nu modifică doar
nivelul neurotransmițătorilor, ci pot schimba indirect și expresia genelor.
Deci, deja facem un fel de terapie genică. Întrebarea este cum anume și cât de
larg definim terapia genică. Până și psihoterapia schimbă felul în care funcționează
creierul, succesul ei putând duce la formarea de noi sinapse. În fiecare zi
suntem expuși unor factori de mediu care influențează felul în care creierul
nostru exprimă anumite gene. Dacă lărgim definiția terapiei genice, aveți
dreptate. Facem deja asta cu medicația, dar și cu intervențiile
non-farmacologice, ca psihoterapia. Dar, când discutam mai devreme de terapia
genică, mă refeream la terapia genică specifică, care presupune inserția sau
eliminarea unor gene din creier. Dar, e adevărat, toate implicațiile etice sunt
deja acolo. De exemplu, medicamentele indicate în tratamentul ADHD sunt deja
folosite greșit sau abuziv de unii oameni, ca să-și îmbunătățească abilitatea
de concentrare, de exemplu. Sunt mulți studenți care nu suferă de ADHD, dar
folosesc medicamentele pentru ADHD pentru că își imaginează că astfel se vor
concentra mai bine, vor învăța mai multe ore neîntrerupte, vor putea sta treji
mai mult timp, deci își vor crește astfel capacitatea de învățare. Ne
confruntăm deja cu fenomenul dopării creierului. Pe de altă parte, văzând cât
de mult suferă pacienții psihiatrici, de pildă cei cu depresie severă, până la
gânduri de sinucidere, e obligatoriu să facem ceva. Problema etică apare în mod
obligatoriu în psihiatrie, pentru că nu schimbăm ficatul sau inima ca ele să
meargă mai bine, ci încercăm să schimbăm creierul, iar asta în sine e o mare
provocare etică și filosofică, deoarece creierul este organul care găzduiește
sinele. Prin urmare, trebuie să fim atenți cu orice formă de terapie care poate
influența personalitatea, felul în care ne raportăm la noi înșine și ne
răspundem la întrebarea: „Ce înseamnă să fiu eu?“.
.jpg)
