„Tot ce puteam şti am arătat. Nu este mult. Dar îmi este de ajuns, şi asta chiar din plin. Aş spune chiar că m-aş fi mulţumit şi cu mai puţin. Cât despre dorinţa de a găsi în toate acestea un sens mai adânc şi mai înălţător, sunt incapabil să arăt vreun interes. Dar ar putea fi posibil…“ (Samuel Beckett)

   Am dorit, încă din timpul dialogului cu dl dr. Vasile Cepoi, secretar de stat în Ministerul Sănătăţii, să-i dau acestui interviu titlul: „Fără ipocrizie, despre sistemul de sănătate“. Este formula lansată chiar de interlocutorul meu, în încercarea de a crea o anumită platformă pentru discuţiile cu cei interesaţi de o nouă lege a sănătăţii. Posibilul titlu nu a rezistat decât până către mijlocul seriei de întrebări şi răspunsuri. Deşi argumentele interlocutorului erau limpezi şi coerente, conversaţia a alunecat către o altă zonă, încărcată cumva cu un sentiment al zădărniciei şi absurdului. N-am înţeles decât după acea discuţie ce s-a întâmplat, abia reascultând înregistrarea.

   Experienţa dlui dr. Vasile Cepoi, parcurgând toate palierele sistemului de sănătate, a devenit repede un fel de oglindă, în care eu însumi mă regăseam cu observaţii, gânduri adunate de-a lungul anilor, mărturisiri ale celor intervievaţi. De fapt, în repetate rânduri, îl întâlnisem – prezenţă activă – la cele mai diverse manifestări… Aş putea spune că niciun ungher al lumii medicale nu-i este străin. Şi nu m-a surprins când, firesc şi cu eleganţă, a pus degetul pe rană, descriind în termeni proprii, fără ipocrizie, una din maladiile fundamentale ale societăţii româneşti. Ca jurnalist, nu puteam să rămân însă la acest termen. Mă simţeam obligat să caut o traducere într-un alt limbaj. „Totul e de făcut!“ părea să spună, cu fiecare nou răspuns, adăugat celorlalte, interlocutorul meu. „Nimic de făcut“ răspundea, ca un ecou straniu, din adâncurile mele, orgoliul jurnalistului trecut prin sute de documentări şi interviuri cu medici şi pacienţi din toate colţurile ţării. Ca teleghidat, actor într-o altă reprezentare a aceleiaşi piese, m-am dus la eterna poveste: Aşteptându-l pe Godot.

Toate experienţele posibile în sistemul nostru de sănătate

   Director al Casei de Asigurări Iaşi în două rânduri (2001–2003 şi 2004–2005), secretar de stat (2003–2004) în MS, pe urmă director general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (2005–2008), consilier la Camera Deputaţilor (2008), apoi directorul Direcţiei de Sănătate Publică Iaşi şi-acum, din nou, secretar de stat la Ministerul Sănătăţii, dl dr. Vasile Cepoi pare să fie omul potrivit pentru a coordona realizarea unui proiect de lege viabilă în reforma sistemului de sănătate.

   – Dintre funcţiile pe care le-aţi ocupat, care a fost cea mai interesantă?

   – Toate! Aceste instituţii participă la reglementarea sistemului de sănătate şi am încercat să-l cunosc din toate unghiurile. Am fost şi practician, medic de medicină generală, cum ar fi acum medicul de familie, ajungând apoi medic primar de medicină internă şi nefrologie, la Iaşi, asta pe partea practică, profesională. Am lucrat şi în ambulatoriu, am avut chiar şi un ambulatoriu propriu…

   – Aşadar şi în sistem privat şi în sistem public.

   – Exact. Şi la DSP, şi la asigurări, şi la nivel central, şi la nivel local, şi în rural, şi în urban… Am parcurs, practic, toate experienţele posibile în sistemul nostru de sănătate.

   – Şi tot periplul acesta administrativ l-aţi început după 1990?

   – În administraţie am intrat în 2001. Când s-a înfiinţat sistemul de asigurări, am considerat că dificultăţile pe care le întâmpinam în spital erau din vina casei de asigurări de sănătate. Fapt care nu s-a confirmat…

„În discuţii private, liderii au o poziţie, şi-apoi, oficial, se iese cu o alta“

   – Doream să discutăm despre această lege a sănătăţii, despre ceea ce se petrece în culisele pregătirii ei. Poate că mulţi medici sunt curioşi să ştie cum se fac propunerile, cum se ajunge la alcătuirea unui articol din proiectul de lege. Sunt zone mai rar sau chiar deloc prezentate publicului…

   – Eu mi-am intitulat perioada aceasta cât voi sta la minister pentru elaborarea legii sănătăţii: „Fără ipocrizie, despre sistemul de sănătate“.

   – Ce vrea să însemne acest lucru?

   – Că în discuţiile pe care le port cu cei interesaţi de problemă, atitudinea lor să fie onestă şi să-şi asume propunerile pe care le fac pentru viitorul sistem de sănătate. Pentru că, adeseori, într-o discuţie privată sau informală poziţia este una, şi-apoi, oficial, se iese cu o altă poziţie. În preambulul fiecărei întâlniri de până acum am rostit acest slogan şi am rugat partenerii noştri de discuţie să-şi asume propunerile pe care le fac. Ca urmare, acestea sunt trecute în scris, cu semnătura lor, scanate şi puse pe site-ul Ministerului Sănătăţii.

   – Cu ce scop?

   – Pentru a fi văzute de toată lumea, discutate de toţi cei interesaţi. Dorim să se ştie clar cine – şi în substrat de ce – are o anumită poziţie, o idee. Fireşte, cu argumentele fiecăruia. Pe site-ul MS (http://reformainsanatate.ms.ro) este un forum de dezbatere, mare…

   – Presupun că este structurat pentru a facilita discuţiile. Care sunt vectorii deschişi?

   – Da, aţi intuit bine. Sunt câteva câmpuri propuse de noi, evident participanţii la forum pot adăuga şi altele. Aş menţiona Medicina de familie în noua reformă în sănătate – rolul şi locul medicului în noua reformă a sănătăţii, cu nicio contribuţie până în prezent… Vă surprinde, nu-i aşa? Propuneri la Legea sănătăţii, două intervenţii deocamdată, utile; Informatizarea sistemului sanitar, Finanţarea sistemului de sănătate, Cont personal pentru servicii medicale, Îngrijiri medicale la domiciliu – nicio intervenţie consistentă! Coplata şi asigurările CNAS, Personalul din sistemul de sănătate, Opinii privind reforma în sănătate, Rezidenţiat… Normal, aşteptăm puncte de vedere şi participarea celor interesaţi la aceste dezbateri. Am pus la dispoziţie şi adresa de e-mail: propuneri@ms.ro, unde oricine poate veni cu propuneri şi avem deja câteva sute primite. Multe nu sunt însă de luat în considerare, vin de la persoane care n-au înţeles cum funcţionează sistemul, dar este interesantă percepţia populaţiei asupra sistemului de sănătate. Indiferent cât de bine ar funcţiona teoretic un sistem, dacă percepţia nu este cea reală, trebuie să înţelegem că el aşa este, cum este perceput şi nu cum a fost construit.

   – Să înţeleg că dv. acordaţi mai mult credit felului în care sistemul este perceput de beneficiari?

   – De beneficiari şi de cei care lucrează în sistem. Legile, reglementările prind viaţă prin oameni, prin cei care aplică acele reglementări şi prin cei asupra cărora ele îşi exercită efectele. Sistemul de sănătate poate fi cunoscut, în fapt, nu în corpusul de acte normative şi instrucţiuni de aplicare, ci în însăşi existenţa de zi cu zi a unităţilor medicale, în activitatea medicilor. Dacă omul se aşteaptă la un tratament discriminatoriu sau incorect, nu vine la spitalul public, oricât de bine pregătite ar fi cadrele medicale din acea unitate, se duce, dacă-şi permite, la o unitate privată…

   – Iar când nu-şi permite, vine vecinul să se îngrijească să fie aproape o lumânare şi un chibrit. Să aibă măcar lumină…

   – Lăsând gluma la o parte, noi trebuie să construim un sistem perfect, funcţional, dar care, dacă nu este corect promovat şi înţeles, poate fi perceput deformat şi-atunci insatisfacţia populaţiei va fi aceeaşi indiferent cât de mare este efortul investit în realizarea lui. De altfel, dacă stăm strâmb şi judecăm drept, eficienţa sistemului de sănătate este dată şi de măsura în care el se sincronizează cu aşteptările „beneficiarilor“.

   – La ce indicatori vă referiţi când spuneţi eficienţă?

   – La „costul unei unităţi de sănătate“. Şi o să constatăm că, probabil, sistemul de sănătate din România este cel mai performant din Europa. Vreau să spun că, la noi, „unitatea de sănătate“ costă cel mai puţin. Nu ştiu ca vreun alt sistem de sănătate din Europa să aibă costuri mai mici raportat la unitatea de sănătate. Explicaţia e simplă: costurile resursei umane sunt cele mai mici şi această resursă generează cele mai mari costuri în toate sistemele de sănătate. (…) Pe planul costurilor materiale, nu sunt diferenţe foarte mari, preţurile de achiziţie ale medicamentelor şi materialelor sanitare sunt la nivelul celor din ţărilor europene, nu avem preţuri mult mai mici sau mult diferite – poate, pe alocuri, preţuri mai mari decât ale celorlalte ţări, având în vedere că noi achiziţionăm cantităţi mai mici şi atunci aşa se întâmplă, şi discounturile sunt mai mici.

Ajunge lumea la spital

   – Cum este cuantificat acest indicator: „eficienţa sistemului de sănătate“? E raportat la toată populaţia sau doar la beneficiarii serviciilor de sănătate? Şi ce anume înseamnă o „unitate de sănătate“? Aţi făcut mai devreme o referire la acest concept.

   – Este foarte greu să stabileşti obiectiv ce înseamnă „unitate de sănătate“. Ar putea fi un indicator agregat al stării de sănătate al populaţiei, raportat la volumul serviciilor prestate. Preţ pe unitate de volum. Cât costă un pacient? Este o modalitate de estimare: cât costă un pacient tratat în România? Şi-o să constatăm că ne costă foarte puţin; dacă avem două sute şi ceva de euro pe cap de locuitor şi cam jumătate din populaţie se regăseşte ca pacient, avem maximum 400 de euro pe cap de locuitor. Dacă plecăm de la faptul că o zi de spitalizare într-o ţară vestică este de cel puţin o mie de euro, ne dăm seama că la noi costul unui pacient este extrem de mic.

   – Dar foarte mulţi pacienţi nu ajung să beneficieze de servicii medicale: nu sunt informaţi, sunt departe, nu au acces ori chiar sunt descurajaţi să apeleze la servicii medicale.

   – Nu putem spune că nu ajung, numărul pacienţilor trataţi este foarte mare. Numărul de CNP-uri (aşadar de persoane) care accesează servicii de sănătate (adică iau cel puţin o reţetă pe an) este între nouă şi zece milioane! Or, asta înseamnă că jumătate din numărul de locuitori accesează cel puţin o dată pe an un serviciu medical. Ajunge lumea la spital! Teama noastră şi îngrijorarea este că nu ajunge când trebuie, că există dificultăţi în a ajunge de câte ori trebuie, mai ales pentru anumite boli, iar pentru altele există un abuz de solicitări. Cei favorizaţi de poziţia geografică accesează mult mai des un astfel de serviciu. Dacă plecăm de la frecvenţa prezentării la medicul de familie, în mediul urban un locuitor accesează de 3,5–4 ori pe ani medicul, în timp ce în mediul rural acest indicator se aşază undeva între 1,5 şi 2, deci pe la jumătate. E o diferenţă semnificativă. De aici şi problema distribuţiei teritoriale a furnizorilor de servicii de sănătate. Asigurarea accesibilităţii la servicii medicale este una din problemele ce urmează să fie rezolvate.

   – Este necesar să luăm în calcul şi o componentă a „economiei subterane“? Prezenţa unui atare fenomen micşorează nivelul aparent al cheltuielilor pentru sănătate…

   – Sigur, sunt persoane care accesează astfel de servicii folosind plata directă. Ei nu apar în evidenţele noastre, nu implică sistemul de asigurări. Ceea ce se desfăşoară în afara sistemului de asigurări nu intră în evidenţele noastre.

Propunerile făcute dezvăluie şi anumite grupuri de interese

   – Ce înţelegeţi prin „a-şi asuma propunerea“?

   – Recunoaşte că a făcut acea propunere. Că este de acord cu ea.

   – Ce consecinţe are această asumare? La ce ajută?

   – Nu are nicio consecinţă. În momentul în care se va adopta una sau alta dintre soluţiile propuse, va fi meritul celor care au lansat ideea/formularea respectivă. Dar aceste propuneri dezvăluie şi anumite grupuri de interese. Fiecare va face o propunere în interesul grupului pe care îl reprezintă. Şi-atunci, este important să cunoşti acest lucru…

   – Cu alte cuvinte, nu este vorba numai despre percepţia populaţiei, ci şi despre percepţia dv., ca reprezentanţi ai instituţiilor centrale, asupra dorinţelor, aşteptărilor şi intereselor existente? Obţineţi nu numai propuneri – utile sau nu –, ci şi o radiografie socială a unor grupuri (centre de presiune?) şi a intereselor lor.

   – Este un criteriu de a selecta sau de a opta pentru o anumită propunere. E important dacă propunerea satisface aşteptările unui grup populaţional mai mare – toată populaţia se împarte, dacă privim lucrurile dintr-o atare perspectivă, în grupuri de interese. Va fi acceptată propunerea care satisface cea mai mare categorie populaţională. Cine a făcut propunerea? Dacă a făcut-o un grup mic, nereprezentativ, va fi luată în discuţie cu o altă pondere, mai târziu…

   – Aţi spus, într-un interviu, că populaţia are o percepţie corectă asupra sistemului de sănătate…

   – Nu. Am declarat că, în construirea unui sistem coerent şi funcţional de sănătate, percepţia populaţiei este fundamentală. Chiar când sistemul este foarte bine construit din punct de vedere tehnic şi demonstrez cu argumente că el va funcţiona, dacă el este perceput altfel înseamnă că nu va funcţiona. Şi asta ne obligă să adaptăm sistemul ca să răspundă acestor aşteptări.

   – Încerc să formulez teza dv. altfel: e ca şi cum ai dori să oferi ajutor unui om, un anume ajutor, aşa cum vezi tu nevoile lui, iar el aşteaptă de la tine să-l ajuţi în alt mod, chiar într-o altă problemă. „Ajutor cu de-a sila nu se poate“, spune un proverb. Urmărind argumentaţia dv., ar trebui să spun că formularea din această constatare populară este greşită! Nu există ajutor cu de-a sila, este doar greşit orientat. Cum se poate numi această „nepotrivire de interese şi aşteptări“?

   – I-am spus „asimetrie informaţională“, în ideea că toate aceste perturbări sau neadecvări (de multe ori reciproce!) pornesc de la o informare incorect condusă ori chiar lăsată la voia întâmplării.

Şi bolnavi, şi cu banii luaţi!

   – Cum se poate rezolva problema?

   – Există mai multe modalităţi de a realiza asta. Întâi este informarea corectă. Pentru că, dacă eu înţeleg bine fenomenul, asimetria informaţională (şi aş adăuga şi reciprocitatea percepţiei) este cea care generează această lipsă de satisfacţie. Dacă spun că mă duc la hotel de cinci stele, eu mă aştept să fie… nu ştiu cum, cu farfurii zburătoare! Aşa am auzit sau aşa îmi imaginez eu că e hotelul de cinci stele. Şi, când mă duc acolo, văd că nu are farfurii zburătoare. Şi nu-mi place. Nu e ceea ce am crezut eu că este! Sistemul nu şi-a creat mecanismele de autopromovare. Să spună limpede: „Asta poate să facă sistemul de sănătate, asta nu!“. Oferta e una, aşteptările alta!

Nodul gordian al problemei: definirea pachetului de servicii de sănătate

   – O problemă a rămas nerezolvată: nu am precizat foarte clar ce putem noi să facem. Nu este limpede ce poate sistemul să ofere. Şi frustrarea aceasta se exprimă în forme diferite. Oamenii vin şi spun: „Domnilor, definiţi odată pachetul de servicii de sănătate! Să ştim şi noi ce ne daţi şi ce nu ne daţi!“ Dar, la această discuţie, dacă la ce ne daţi e foarte simplu – „Vă dăm tot!“ –, la ce nu ne daţi nimeni nu-şi asumă răspunderea să spună: „Nu ne mai daţi cutare! Dacă nu ne puteţi da, dacă banii nu ajung pentru tot ce am dori/aştepta, nu ne mai daţi cutare serviciu“. Hai să vedem ce anume să nu dăm. La această listă negativă nu vine nimeni să contribuie, să spună ceva. Orice ai pune pe lista negativă, nu va fi acceptat de un anumit grup populaţional. Mereu se va găsi un grup, un subgrup care să dorească acel ceva. Apoi, toată lumea este de acord că, financiar, acest pachet de servicii, aşa cum este în prezent, nu poate fi acoperit. Şi-atunci, eu am pus întrebarea: pentru ce ne asigurăm? Pentru un risc minor sau pentru riscul major? Riscul minor: plătesc nu ştiu câte milioane contribuţie pe lună la sănătate pentru ca, dacă am nevoie de o reţetă de 50 sau 100 de lei, să o iau gratuit sau compensat. Sau mă asigur pentru o boală grea, ale cărei costuri sunt foarte mari şi eu n-aş putea să le suport din propriul buzunar? Aceasta este o problemă. Sigur, apare şi altă problemă: sunt cei care nu-şi pot permite să dea pe medicamente nici 10 lei pe lună. Sunt categoriile cu probleme sociale şi care au nevoie de protecţie. Nu au toţi aceleaşi nevoi şi aşteptări. Beneficiarii diferă între ei. Şi asta înseamnă şi un tratament diferenţiat. Pentru astfel de categorii e nevoie să fie create căi de acces la serviciile medicale. Chiar şi la acelea care costă puţin. Dar răspunsul la întrebarea: „Pentru care risc mă asigur?“ este extrem de important pentru definirea pachetului de servicii de sănătate. Şi-aici am primit răspunsuri diferite. Majoritatea a fost de părere că, într-adevăr, nu mă asigur pentru că am din când în când nevoie de o reţetă, dacă voi răci vreodată sau dacă o să mă doară stomacul… Oricum, nu-i nevoie să dau atâţia bani. Mă asigur să nu stau pe lista de aşteptare dacă – Doamne fereşte! – fac un cancer, am nevoie de dializă, transplant, o intervenţie chirurgicală cardiacă sau alta ale cărei costuri nu le-aş putea suporta sau mi-ar produce un dezechilibru financiar foarte mare.

   – Ce se întâmplă în prezent? Mult discutatul pachet de servicii nu este definit…

   – Ce-am constatat? Că noi cheltuim o sumă foarte mare, circa 30% – nu am finalizat încă estimarea, dar intuiesc că pe la această cotă se află, în jur de 30–40% – din fondul de asigurări de sănătate pentru servicii accesibile plăţii directe.

Dacă pătrundem în intimitatea fenomenelor

   Întrebările şi răspunsurile interlocutorului nostru au continuat, uneori imprevizibil, aducând la vedere faţete neaşteptate. Intenţiile sunt bune. Şi totuşi?!

   Am demarat acest interviu şi la propunerea redacţiei, dar şi de la o curiozitate personală, în continuarea unui demers propriu, de a înţelege mai bine ce se întâmplă în culisele lumii medicale. Trăim într-o ţară considerată puţin previzibilă. Din motive diferite, multe acţiuni de interes public se derulează în spatele uşilor închise. Sau cel puţin aşa ni se pare nouă. Şi-apoi, chiar şi atunci când există transparenţă, nu beneficiem de ea. Dacă pătrundem însă în intimitatea fenomenelor şi încercăm să aducem la vedere „bucătăria“ pregătirii unui proiect de lege, vom face şi descoperiri incomode: din cauza propriilor noastre prejudecăţi sau inerţii, nu vedem limpede nici adevărurile care se află sub nasul nostru. E ca şi cum am locui într-o casă – a noastră! – doar de formă. Nu ne interesează ce specii de flori sau de arbori se află în grădină, din ce materiale sunt construiţi pereţii sau cum am putea îmbunătăţi funcţiile propriei locuinţe. Este un paradox. Un altul, într-o lume paradoxală. Şi revin, cu un singur exemplu, la tema interviului: foarte mulţi dintre medicii de familie se plâng – şi au şi motive – de vechea lege, de relaţiile cu administraţia, de neînţelegeri. Şi iată, deşi forumul pentru propuneri în vederea elaborării unei noi legi a sănătăţii este deschis de peste două luni, niciunul dintre medicii de familie nu a ţinut să-şi exprime un punct de vedere! Şi nu sunt puţini. Şi nici pentru celelalte capitole ale legii nu sunt prea multe intervenţii… De ce? Lehamite? Inerţii? Amorţeală? Lipsă de curaj?… Nu m-aş hazarda să dau un răspuns.    Cred însă – şi mă bazez pe toate documentările făcute până acum şi pe articolele publicate în săptămânalul „Viaţa medicală“ – că acest răspuns se află la medicii care lucrează în sistem şi că, dacă ar fi adus la vedere, ar oferi, poate, o cale de a porni cu dreptul în realizarea unei reforme reale a sănătăţii. Până atunci, ne rămâne doar să-l aşteptăm pe… Godot!