În perioada 19–22 octombrie, la Poiana Brașov, s-a desfășurat
cea de-a 13-a ediție a Congresului național al Societății Române de Chirurgie
Cardiovasculară, alături de cea de-a noua ediție a Simpozionului asistenților
de chirurgie cardiovasculară, ATI și circulație extracorporală. Participanții –
cadre medicale de pe întreg teritoriul țării –, au avut prilejul de a se
informa asupra celor mai noi descoperiri din domeniu, de a lua contact cu
tehnicile actuale aplicate în diverse centre din țară și de peste hotare și de
a împărtăși colegilor din experiența proprie. Am remarcat, pe tot parcursul celor
patru zile, o profundă dedicare profesională din partea organizatorilor,
speakerilor și participanților la eveniment.
Programul științific al congresului s-a dovedit eficient în
cuprinderea unui număr mare de activități. Prima zi a fost marcată prin
desfășurarea a trei workshopuri: „Evaluarea rapidă a statusului coagulării în
chirurgia cardiovasculară”, „Dezvoltarea abilităților de realizare a
anastomozelor în chirurgia cardiacă” și „Introducere în terapia EVAR”. Prezența
trainerilor din Serbia (S. Putnik) și Olanda (A. Vitkovkiy) a întărit ideea de
comunicare pe plan internațional, cu scopul ridicării și uniformizării
standardelor în îngrijirile de sănătate.
Cea de-a doua zi, deși încărcată, a debutat cu prezentarea
e-posterelor. Am avut ocazia să observ câteva prezentări de caz neobișnuite, în
ciuda faptului că majoritatea pacienților a fost selectată din spitalele
bucureștene. Pe parcursul întregii zile am încercat să fac rocada între cele
două săli de conferință, dedicate chirurgiei cardiace și de vase mari,
respectiv chirurgiei vasculare. Tematica anunțată a fost în egală măsură
actuală, fascinantă și uneori controversată, astfel încât n-au existat momente
de monotonie nici din partea lectorilor invitați, nici din partea
participanților.
Dispozitive de asistare mecanică
O primă prezentare care mi-a atras atenția a fost cea a prof.
dr. Horațiu Suciu (Târgu Mureș), care a prezentat rezultatele unui studiu
derulat pe o perioadă de un deceniu pe mai mult de o sută de pacienți cu
anevrism ventricular stâng. Din multitudinea opțiunilor de tratament, medicul a
militat pentru metoda de elecție pe care o aplică în Institutul de Urgență de
Boli Cardiovasculare și Transplant – patch-ul eliptic endoventricular. Acesta
are rezultate superioare tratamentului medicamentos și chiar cardiologiei
intervenționale, în fața căreia, indiferent de terenul pe care îl va pierde,
chirurgia clasică nu va ceda, întrucât rezultatele sale nu pot fi substituite.
O idee similară a fost susținută de chirurgul Costin Radu (Paris,
Franța), care a observat un prognostic de două ori mai bun pentru pacienții
asistați, comparativ cu cei care s-au aflat strict sub supraveghere
farmacologică. Concluzia sa, susținută printr-un studiu ROADMAP, a fost aceea
că, pe un termen de doi ani, eficiența dispozitivelor de asistare mecanică este
comparabilă cu cea a transplantului.
O prezentare cu adevărat vizionară s-a dovedit a fi cea a prof.
dr. Jacob Lavee (Tel Aviv, Israel), care a expus evoluția spectaculoasă a
dispozitivelor de asistare mecanică și a descris forma cea mai nouă a
aparatului Heartmate 3 Fully Magnetically Levitated Ventricular Assist
Device. Acesta acționează în câmp magnetic și folosește forța centrifugă
pentru asigurarea unei pompe în flux continuu, care nu generează tromboză.
Experiența chirurgului a mers mai departe, prin implantarea unui dispozitiv de
asistare biventriculară Heartmate 3 BiVAD la un pacient de douăzeci de ani
aflat în așteptarea unei inimi compatibile, cu rezultate pozitive după
unsprezece luni de observație. În viziunea sa, viitorul stă în perfecționarea
tehnologiei wireless, care va permite manipularea la distanță, pe scară largă,
a unor dispozitive de asistare ventriculară și a altor aparate medicale.
TAVI și inima artificială
În continuarea aceleiași perspective, chirurgul Latif Arusoglu
(Germania) a prezentat o opțiune importantă de tratament pentru pacienții cu
insuficiență cardiacă în stadiu terminal: cordul artificial. Acesta reprezintă
o variantă de prelungire a vieții până în momentul în care transplantul cardiac
poate fi concretizat – acesta rămânând, deci, standardul de aur în patologiile
cardiace avansate. Lectorul a conchis că inima artificială reprezintă o metodă
eficientă și durabilă de susținere a vieții, acest sistem pneumatic și pulsatil
fiind capabil să asigure o perfuzie bună și, astfel, reparații tisulare
adecvate.
Despre evaluarea procedurii MitraClip pentru tratamentul
regurgitației mitrale la pacienții la care intervenția chirurgicală pe cale
clasică este contraindicată a vorbit chirurgul Călin Vicol (Munchen, Germania).
Procedura este minim invazivă, se efectuează prin intermediul cateterismului,
iar suturile sunt înlocuite cu clipsuri, ceea ce recomandă acest abord
pacienților cu risc crescut, la care îmbunătățește semnificativ calitatea
vieții.
O întreagă sesiune de discuții din cadrul congresului s-a
concentrat pe procedura TAVI (implantare de valvă aortică transcateter),
marcând direcția de tratament spre care se îndreaptă, în acest moment,
pacientul cardiac în stare gravă – în ciuda faptului că tratamentul de elecție
rămâne intervenția chirurgicală pe cord deschis. Un rol asumat în acest tip de
procedură îi revine ecocardiografiei, aspect subliniat de medicul cardiolog
Ovidiu Chioncel (București, România) în cadrul prezentării sale.
O aplicație practică a noțiunilor teoretice s-a regăsit în
lucrarea prezentată de prof. dr. Andrei Iosifescu (București, România).
Subiectul abordat a vizat factorii de risc chirurgical în disecția acută de
aortă tip A, dar și consecințele particularităților anatomo-clinice și tehnice.
Lectorul și-a bazat prezentarea pe un studiu impresionant, în care au fost
înrolați 393 de pacienți tratați în intervalul 2009–2017. O altă problemă
interesantă, referitoare la disecția de aortă în cazul pacienților politraumatizați,
a fost ridicată de dr. Angela Popa (București, România). Numai 20% din acești
pacienți supraviețuiesc până la intrarea în sala de operație. Din acest motiv,
este nevoie de o abordare multidisciplinară cât mai eficientă a acestor cazuri.
Despre cooperare, într-un context similar, ne-a vorbit și dr.
Răzvan Vasile (București, România). Subiectul prezentării sale a vizat
complicațiile neurologice în disecția de aortă. Acestea pot evolua fie către un
handicap permanent, fie către deces și necesită, din acest punct de vedere,
supravegherea atentă a unei echipe multispecializate.
Revascularizările hibride
Despre revascularizările topografice endovasculare în ischemiile
critice ale picioarelor diabetice, pe modelul angiosoamelor, a vorbit dr. Vlad
Alexandrescu (Belgia). Deși acest concept tridimensional a fost introdus în
chirurgia plastică și reparatorie, aplicațiile sale sunt multiple și includ
revascularizări miocardice, bypass-ul în teritorii specifice și, în egală
măsură, embolizări specifice. Metoda s-a dovedit la fel de eficientă ca în
cazul revascularizărilor folosind arcadele plantare și nu s-au constatat
diferențe semnificative în mortalitate și în necesitatea reintervenției. Mai
mult decât atât, această metodă pare să ofere o calitate superioară vieții
pacientului, întrucât asigură un proces de cicatrizarea rapid. Dificultățile în
contextul pacientului diabetic se leagă însă de prezența neuropatiei specifice,
a edemului sau a infecțiilor asociate, depinzând practic de o sumă de factori
sistemici care necesită o abordare personalizată.
În continuare, dr. Vlad Alexandrescu a subliniat importanța
revascularizării hibride, pe cale chirurgicală, respectiv endovasculară.
Popularitatea acestei proceduri a crescut simțitor în tratamentul ischemiei
critice. Din punctul de vedere al rezultatelor pozitive, procentajul se anunță
superior unei abordări individuale. Tema a fost abordată și de echipa de
chirurgie vasculară de la Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr.
Carol Davila” (București, România), care a subliniat perspectivele acestui tip de abord, pe baza experienței
proprii.
În fiecare an, în România au loc un milion de amputații și,
astfel, o amputație la fiecare șase minute. Despre acest subiect controversat a
ales să vorbească dr. Marian Croitoru (București, România). S-ar părea că,
pentru acești pacienți practic tratați, calitatea vieții este similară cu cea a
bolnavilor de cancer, iar mortalitatea este mare atât perioperator, cât și în
primii doi ani de la realizarea intervenției. Printre soluțiile propuse pentru
a ameliora acest prognostic s-au numărat atât intervențiile hibride și
revascularizările pe baza angiosoamelor, cât și stenturile farmacologic active,
care împiedică fibroza și tromboza în vasele periferice. O altă variantă
aparține dr. Marius Fodor (Cluj-Napoca, România), care preferă, ca alternativă
la amputare, o procedură de bypass distal, cu rezultate pozitive la pacienții
săi. El a prezentat ulterior un studiu de caz privind rolul bypass-ului
extraanatomic axilo-femural în strategia tratamentului complex al metastazelor
inghinale de cancer penian, cu invazie a vaselor femurale. Concluzia acestor
discuții s-a concentrat în jurul amputării ca ultim resort, dar și a promovării
variantelor alternative, întrucât perspectivele pe termen mediu și lung ale
acestei proceduri au devenit deja depășite.
Am încheiat prima zi de conferințe nu doar cu o viziune
pluridisciplinară asupra patologiei cardiace sau vasculare, ci și cu o sumă de
cunoștințe care vizează evoluția tehnologică în domeniul medical. Acest progres
revoluționează medicina, dar rămâne de datoria medicului să se transforme, la
rândul său, printr-o continuă informare, prin flexibilitate în gândire și,
poate, prin curajul unei asumări identitare.
Dimineața de sâmbătă a început cu prezentarea dr. Andreas
Baumann (Bochum, Germania), care a vorbit despre noi opțiuni terapeutice în
sepsis, respectiv în sindromul de răspuns inflamator sistemic asociat
intervențiilor cardiace. Dintre acestea, s-a diferențiat CytoSorb, un
dispozitiv extracorporal destinat adsorbției excesului de citokine, menit să
reducă la concentrație fiziologică aceste molecule cu rol activ în patologiile
respective. Rapid, eficient și ușor de folosit, acest dispozitiv se află încă
în testare, studiile încercând să demonstreze utilitatea sa pe termen lung.
Tot în sfera aplicațiilor clinice ale ingineriei medicale s-a
înscris și prezentarea dr. Clara Alexandrescu (Monaco), despre rolul
angiografiei prin CT de aortă în context perioperator. Deși reprezintă etalonul
evaluării arterei aorte, încă există contradicții între observațiile
cardiologului și constatările chirurgului în sala de operație. În ajutor vin
noile tehnologii de imagistică, tip SPECT-CT (single-photon emission
computed tomography) sau PET-CT (positron emission tomography computed
tomography), care deschid noi perspective în cercetare și în clinică,
facilitând în același timp colaborarea între diferitele specialități medicale.
Endocarditele bacteriene și fungice
Despre tratamentul unei afecțiuni prevalente, de natură
infecțioasă, asociată intervențiilor chirurgicale la nivelul inimii a vorbit
prof. dr. Adrian Streinu-Cercel (București, România). Prezentarea sa a vizat
endocarditele bacteriene, a căror abordare farmacologică a devenit, conform
spuselor sale, „o adevărată artă”. Acest aspect nu reprezintă altceva decât o
consecință nefastă a creșterii rezistenței la antibiotice, problemă semnalată
la nivel global și care necesită o atenție deosebită din partea medicilor din
orice specialitate. O soluție găsită în acest caz a fost administrarea de
dalbavancină, un antibiotic cu timp de înjumătățire mare, deci cu proprietăți
superioare în contextul clinic creat de endocarditele bacteriene.
Aceeași patologie infecțioasă a constituit obiectul lucrării
susținute de dr. Aurelia Bumbu (București, România), care a prezentat
rezultatele în urma analizei unui număr foarte mare de pacienți – 929.
Vorbitoarea a semnalat o creștere alarmantă a incidenței acestei boli, dar și o
corelație îngrijorătoare cu consumul de droguri. A fost subliniată, de
asemenea, necesitatea creării unui registru național pentru supravegherea
cazurilor la nivelul țării. S-a discutat eficiența pe care o are abordarea
pacientului de către o echipă multidisciplinară, formată din: specialist în
boli infecțioase, cardiolog, chirurg cardiac și chirurgi oro-maxilo-facial.
Cooperarea este obligatorie în acest context, scopul fiind evitarea
reinternărilor respectivilor pacienți.
Despre endocardita fungică a vorbit dr. Vitalie Moscalu
(Chișinău, Republica Moldova), care a subliniat faptul că această patologie se
transformă treptat într-o problemă de sănătate publică, cu risc iminent de a
scăpa de sub controlul autorităților sanitare. Mai mult decât atât, în
etiologie fungică, mortalitatea este de aproximativ 50%. S-a subliniat, astfel,
nevoia acută de a constitui un centru de referință și a pune bazele unei echipe
bine pregătite pentru gestionarea acestei situații critice.
Un alt subiect intens dezbătut a fost cel propus de chirurgul
Horațiu Moldovan (București, România), referitor la comparația dintre abordul
minim invaziv și sternotomia completă cu bypass pulmonar în chirurgia
valvulară. S-a menționat faptul că singura tehnică eminamente minim invazivă
este TAVI, dar, pentru a se adapta la evoluția existentă din punct de vedere
intervențional, American Heart Association a extins definiția la inciziile de
dimensiuni mici. În mod evident, avantajele unui tip de abord constituie
dezavantajele celuilalt și invers – atitudinea terapeutică rămâne la
latitudinea medicului, în funcție de experiență și, mai ales, de constelația
clinică a pacientului.
O altă prezentare interesantă, despre xenografturi valvulare
cardiace obținute prin bioinginerie tisulară, a fost susținută de dr. Marius
Harpa (Târgu Mureș, România). Acesta a pus din nou în lumină amploarea pe care
a căpătat-o, cu precădere în ultimii ani, ingineria medicală, precum și
perspectivele promițătoare care se arată în această direcție. Din păcate,
impedimentul financiar reprezintă în continuare o problemă la nivel național.
Întrucât s-au găsit totuși soluții în contexte particulare, există încă
așteptări la care numai timpul ne va putea răspunde.
Un subiect întrucâtva atipic, dar în egală măsură interesant, a
fost „Povestea de succes a primei clinici de chirurgie de zi cu profil
flebologic”. Dr. Șerban Rădulescu (București, România) a militat pentru
beneficiile chirurgiei de zi în intervențiile care permit această abordare.
Aceste intervenții sunt atât în beneficiul pacientului, a cărui satisfacție
crește invariabil, cât și a instituției sanitare, care va face loc internării
cazurilor severe, bucurându-se în același timp de însemnate câștiguri economice
prin eliminarea unor cheltuieli care pot fi evitate. Chirurgia de zi s-a extins
în majoritatea specialităților, de la chirurgie vasculară, ortopedie, chirurgie
plastică și ORL până la oftalmologie, cu procente neașteptat de mici ale
mortalității, morbidității sau ale reinternării în spital.
