Începutul
lunii septembrie a fost marcat de o manifestare științifică dedicată
endocrinologiei. Al doisprezecelea congres al Asociației de Endocrinologie
Clinică din România a avut loc în perioada 6–9 septembrie la Tulcea. Într-un
mediu relaxant, pe malul Dunării, toată suflarea endocrinologiei s-a reunit și
a participat la sesiunile științifice. Congresul a fost organizat sub atenta
coordonare a prof. dr. Constantin Dumitrache (București) și prof. dr. Eduard
Circo (Constanța). Temele abordate au acoperit întreaga patologie
endocrinologică: de la tiroidita cronică autoimună, deficitul de vitamina D și
hipotiroidismul în sarcină până la carcinoamele tiroidiene și acromegalia.
Abordarea
corectă în acromegalie
Cursul
precongres a fost organizat într-un cadru special, pe un vas. Participanții au
admirat peisajul și în același timp au putut afla aspecte importante ale
tratamentului acromegaliei, într-o prezentare susținută de conf. dr. Adina
Ghemigian (București). Au fost evidențiate aspectele clinice ale bolii, elementele
de diagnostic pozitiv și posibilitățile actuale de tratament. Tratamentul
medicamentos, iradierea sau chirurgia pot fi alese, în funcție de
particularitățile cazului.
Tratamentul
medicamentos reprezintă prima sau a doua linie de tratament, după chirurgie.
Din arsenalul medicamentelor utilizate în acromegalie fac parte: analogii de
somatostatină (există două generații), agoniștii dopaminergici, antagoniști ai
receptorilor de GH. Agoniștii dopaminergici se pot administra pacienților care
asociază hiperprolactinemie sau pot fi asociați analogilor de somatostatină de
generația I sau combinației analogi de somatostatină și pegvisomant.
Analogii
de somatostatină scad nivelul IGF-1 și GH și volumul tumoral (având un efect
antiproliferativ). Aceștia inhibă selectiv receptorii sst2 și sst5. În cazul
pacienților care nu pot fi controlați cu aceste medicamente există opțiunea
creșterii dozelor, se poate schimba preparatul, se poate asocia cabergolina sau
se poate indica tratamentul chirurgical, iradierea sau asocierea
pegvisomantului.
Pasireotidul
este indicat la pacienții cu acromegalie ori cu boală Cushing la care chirurgia
nu este o opțiune sau nu a dat rezultate. Este utilizat ca monoterapie sau în
asociație cu un analog de somatostatină de generația I. Nu în ultimul rând, a
treia linie terapeutică este radioterapia hipofizară. Noile tehnologii
gamma-knife și cyber-knife au făcut ca efectele adverse ale acestei terapii să
fie din ce în ce mai rare.
Prima
evaluare după inițierea tratamentului medicamentos în acromegalie se recomandă
a se efectua după primele trei luni. Dacă valoarea IGF-1 este normală și GH are
o valoare mai mică de 1ng/ml sau sub 2,5 ng/ml, înseamnă că există un control
optim al bolii. După o perioadă de trei ani în care a fost demonstrat un
control optim al bolii, pacientul va face două luni pauză terapeutică. Dacă
după această pauză evaluarea hipofizară evidențiază valori normale ale GH și
IGF-1, pacientul poate fi considerat vindecat. Pacientul neoperat pierde
indicația de tratament în momentul în care evaluarea imagistică hipofizară
arată că adenomul este mai mic de 2 cm.
Tiroidita
acută supurată – dificultățile diagnosticului
A
doua prezentare din cadrul precongresului a fost cea a prof. dr. Eduard Circo
(Constanța), care a prezentat un caz de tiroidită acută supurată. Există
multiple cauze etiologice incriminate în apariția acestei patologii tiroidiene.
Una dintre ele este reprezentată de infecția microbiană, care poate evolua în
anumite cazuri rare fatal (fistula sinusului piriform, chisturi de canal
tireoglos care se pot suprainfecta). Factorii predispozanți sunt
imunodeficiențele congenitale sau dobândite. Alte cauze pot fi și bolile
tiroidiene preexistente: noduli tiroidieni, cancer tiroidian și tiroidita
cronică autoimună, care poate influența capacitatea de apărare a țesutului
tiroidian, existând riscul de diseminare hematogenă sau limfatică local la
distanță. Alte etiologii posibile pot fi infecția HIV sau infecțiile de căi
aeriene superioare la copil.
Dezvoltarea
normală a sexului
Clitorisul
și penisul au origine embrionară comună, iar diferențele constau în dezvoltarea
distinctă a sinusului urogenital. În absența testosteronului rezultă
clitorisul, iar în prezența testosteronului rezultă penisul. Din punct de
vedere anatomic diferența este esențială, ne-a explicat prof. dr. Eduard Circo,
pentru că uretra nu este continuată de clitoris. Un alt aspect interesant pe
care profesorul Circo l-a punctat a fost că dimensiunile clitorisului variază
în funcție de nivelul de estrogeni. În cazul în care acesta este
supradimensionat, se impune efectuarea următoarelor investigații: cariotipul
(determinarea existenței unor mutații genetice), testul hCG, dozarea
testosteronului DHEA (dehidroepiandrostendion) și androstendion, dozarea AMH.
De asemenea, în cazul intersexualității pot apărea valori crescute ale
17-OH-progesteron (în cazul deficitului de 21-hidroxilază).
Sindromul
adrenogenital congenital
Un
studiu efectuat în cadrul Institutului Național de Endocrinologie „C. I.
Parhon” cu privire la corelațiile dintre genotip și fenotip în hiperplazia
adrenală congenitală a fost prezentat de dr. Iuliana Gherlan (București). În
prezentarea sa, medicul a subliniat faptul că fenotipul ușor de boală este
P30L-Pro30-Leu (exon 1). Dar cei care au un fenotip P30L nonclasic vor face o
formă „nonclasică” de boală. De asemenea, în populația din România s-a observat
atât în studiul prezentat, cât și în altul efectuat în 2005, o triplă mutație
(P30L, I2G, del8bp).
Forma
virilizantă pură apare în cazul heterozigoților cu o alelă afectată sever și
splicing la nivelul I172N sau I2 la nivelul celei de-a doua alele. Dacă există
o alelă afectată sever și celalaltă afectată moderat, expresia fenotipică va fi
cea de sindrom adrenogenital congenital (CAH) nonclasic.
Studiul
prezentat de dr. Gherlan a fost efectuat în perioada ianuarie 2010 – mai 2017
și a inclus 81 de pacienți. Dintre aceștia, 73 (90,1%) aveau deficit de 21
hidroxilază: 24 (33%) CAH cu pierdere de sare, 25 (34%) forma simplă
virilizantă și 20 (27%) CAH cu debut tardiv. Opt pacienți (8,99%) prezentau
alte defecte ale steroidogenezei. Au fost dozați electroliții serici și nivelul
de 17-hidroxiprogesteron, androstendion, renina și aldosteronul. De asemenea,
au fost efectuate ecografii abdominale și pelvine, a fost determinată vârsta
osoasă prin metode specifice și analize genetice. În lotul studiat a fost
determinată o prevalență crescută a mutației P30L (60%). Homozigoții P30L au
prezentat o formă nonclasică de boală, iar heterozigoții au prezentat mutații
I2G sau I172N.
Se
tratează, în sarcină, hipotiroidismul subclinic?
Un
alt subiect de real interes a fost prezentat tot de dr. Iuliana Gherlan,
„Ghidul de bună practică medicală: hipotiroidismul în sarcină”. A fost
subliniat faptul că dozarea fT4 (free T4) nu este de ajutor în sarcină
pentru că nivelul acestui parametru nu este invers proporțional cu TSH în
sarcină. În plus, fT4 scade după săptămâna a paisprezecea de sarcină. Mai utilă
este dozarea T4 total.
În
ceea ce privește TSH-ul, în sarcina fiziologică scade atât limita inferioară
(ajungând până la 0,1–0,2 mU/l), cât și limita superioară (scade până la
0,5–1,0 mU/l) comparativ cu intervalul normal. În primul trimestru de sarcină
se înregistrează cea mai importantă scădere a TSH (din cauza nivelurilor
crescute ale hCG care stimulează direct receptorii TSH). În schimb, în
trimestrul doi și trei de sarcină valorile cresc treptat, dar rămân totuși
supresate. Nu există un interval stabilit al TSH-ului după care să ne putem
ghida în sarcină, dar American Thyroid Association (ATA) a publicat anumite
recomandări. Dozarea nivelului T4 în sarcină se poate realiza prin mai multe
metode de laborator. Rezultatul testelor imunologice care stabilesc nivelul
seric al T4 poate fi influențat de prezența sarcinii și variază în funcție de
producător.
Deficitul
ușor sau moderat de iod poate determina tulburări în dezvoltarea neurocognitivă
a fătului, cretinism endemic și poate crește riscul de avort. Statusul iodat la
femeile gravide din România este subiectul studiului efectuat pe 118 gravide,
aflate în al treilea trimestru de sarcină, din arii endemice sau neendemice.
Doza recomandată de iod în sarcină este de 206 mcg/l. În cadrul acestei
cercetări, s-a observat în cadrul grupului de gravide care mâncau mai puțin de
cinci felii de pâine pe zi (pâinea având în compoziție sare iodată) o diferență
la cele care primeau iod suplimentar comparativ cu cele care nu primeau (245,2
comparativ cu 128,3 mcg/l). Suplimentarea cu iod trebuie să fie instituită
înainte de săptămânile 10–20 de sarcină.
În
afară de suplimentarea cu iod în timpul sarcinii, este important de știut cum
gestionăm bolile tiroidiene autoimune în sarcină. În literatura de
specialitate, s-a demonstrat că anticorpii anti-tireoperoxidază (ATPO) sau
anticorpii anti-tiroglobulină (ATG) sunt prezenți la femeile gravide într-o
proporție de 2–17%. ATPO pot traversa placenta. În momentul nașterii, nivelul
ATPO din sângele cordonului ombilical se corelează cu nivelurile ATPO din
ultimul trimestru de sarcină. În ciuda acestui fenomen, pasajul acestor
anticorpi nu se asociază cu o disfuncție tiroidiană fetală. La gravidele
eutiroidiene, cu ATPO pozitivi, cu un istoric pozitiv de avorturi recurente,
administrarea de levotiroxină poate fi considerată benefică, putând începe cu
doze de 25–50 de micrograme.
În
cazul în care tratamentul cu levotiroxină a fost instituit în timpul sarcinii,
este posibil ca postpartum acest tratament să nu mai fie necesar. În acest caz,
pacientele sunt sfătuite să întrerupă tratamentul, în special dacă dozele sunt
mai mici de 50 de micrograme. După întreruperea tratamentului, TSH trebuie
dozat după șase săptămâni.
TSH
poate influența rezultatele FIV?
Tot
din domeniul sarcinii și funcției tiroidiene a fost prezentarea dr. Mihaela
Stanciu (Sibiu) despre fertilizare și evaluarea tiroidiană. Au fost prezentate
cele mai recente recomandări ale ATA, dar și un studiu efectuat pe 28 de
paciente care au făcut fertilizare în vitro. În grupul A au fost incluse
femeile cu hipotiroidism diagnosticat anterior procedurii de fertilizare și
tratate timp de trei luni sau mai mult cu levotiroxină între 25 și 50 de
micrograme pe zi cu țintă pentru TSH între 0,35 și 4 microU/ml. În grupul B au
fost incluse femeile eutiroidiene. Cele cu hipotiroidism au obținut o sarcină
într-un procent de 60%, iar cele eutiroidiene în 71,4% din cazuri. Deci,
hipotiroidismul este asociat cu o rată scăzută a implantării și a sarcinilor
obținute comparativ cu cele eutiroidiene. În plus, pacientele cu hipotiroidism
au un răspuns mai scăzut la stimularea ovariană și o rată mai scăzută a
transferului embrionar.
Carcinomul
tiroidian, uneori greu de tratat
Carcinomul
tiroidian reprezintă cea mai frecventă neoplazie endocrină. În ultimii ani, s-a
înregistrat o incidență în creștere, posibil datorită evoluției metodelor de
detecție. Printre factorii de risc implicați în apariția acestuia au fost
reamintite: expunerea la radiații în timpul copilăriei, antecedente
heredocolaterale pozitive de carcinom tiroidian sau MEN2A (sindrom de neoplazie
multiplă), anumiți factori de mediu, hepatita cronică cu virus C.
Carcinogeneza
presupune apariția mutațiilor unor gene care codifică proteinele căii MAPK
(protein kinaza activatoare mitogenică), mutații RET/PTC, BRAF, ras. Sub
influența unor triggeri, apare activarea acestor mecanisme.
Dr.
Rodica Petriș (București) a prezentat cazul unei paciente diagnosticate cu
carcinom papilar tiroidian sclerozant care a urmat și radioterapie. Pacienta a
efectuat și o puncție aspirativă cu ac fin ce a avut ca rezultat: Bethesda II.
În urma administrării iodului radioactivat au apărut efecte adverse: greață,
vărsături cu hiposodemie severă ce a necesitat reechilibrare hidroelectrolitică
într-un serviciu de terapie intensivă. S-a administrat alfa tirotropină
înaintea celei de-a treia cure de iod radioactiv în doză de 100 mCi.
Stadializarea inițială postoperatorie a permis încadrarea pacientei într-o categorie
intermediară de risc. Concluziile cazului sunt că puncția aspirativă cu ac fin
are anumite limitări în diagnosticul cancerului tiroidian, iar riscurile
estimate inițial se pot modifica în cursul evoluției pacientului.
Examenul
histopatologic și stadializarea sunt extrem de importante în chirurgia
tumorilor tiroidiene. Există anumite cazuri când este necesară disecția
minuțioasă și extinsă a structurilor anatomice din regiunea cervicală
anterioară.
Noile
reglementări ale AJCC/TNM (American Joint Comittee on Cancer) ediția a opta au
adus anumite modificări. A crescut vârsta prognosticului în cancerele
tiroidiene de la 45 la 55 de ani și s-a realizat o nouă stadializare pentru
pT3.
Un
alt caz clinic interesant, tot pe tema cancerului tiroidian, a fost cel
prezentat de dr. Alina Dumitru (București) – o pacientă diagnosticată cu
carcinom medular tiroidian și multiple recidive, care a fost în evidența mai
multor clinici. Este exemplul unui caz dificil de tratat, ce a necesitat
multiple reintervenții chirurgicale. De asemenea, în prezentarea sa, dr.
Dumitru a reamintit caracteristicile inhibitorilor de tirozin kinază care pot
fi utilizați în tratamentul carcinomului medular tiroidian (CMT). Aceștia sunt
utilizați în prezența mutațiilor proto-oncogenei RET (baza utilizării acestor
medicamente în CMT). Blochează semnalizarea la nivelul receptorului tirozin
kinazic și acționează și la nivelul receptorilor VEGFR (vascular endothelial
growth factor receptor), EGFR (epithelial growth factor receptor), PDFGR (platelet-derived
growth factor receptor). De asemenea, există studii de fază trei pentru
vandetanib care au demonstrat beneficiile tratamentului în ceea ce privește
scăderea volumului tumoral, rata de progresie și simptomatologie, atât la cei
cu mutații RET pozitive, dar și la cei la care nu s-a găsit nicio mutație.
Vitamina
D este esențială pentru sănătate
Despre
terapia combinată în osteoporoză ne-a vorbit unul dintre coordonatorii
congresului, prof. dr. Eduard Circo. În prezentarea sa, profesorul ne-a reamintit
ciclul sintezei vitaminei D. Importanța acestei vitamine este susținută și de
efectele acesteia la nivelul mai multor țesuturi și celule. La nivelul
osteoblastelor, sunt activare fosfataza alcalină, osteocalcina, osteoporina,
colagenul de tip I, iar la nivelul osteoclastelor receptorul integrinei și
anhidraza carbonică. Vitamina D intervine în mineralizarea matricei osoase, dar
are un efect benefic și la nivelul epidermei, stimulând diferențierea
cheratinocitelor și creșterea părului. Acestea sunt doar câteva din efectele
sale benefice.
Incidentaloamele,
o patologie din ce în ce mai frecventă
Masele
tumorale descoperite incidental poartă numele de incidentaloame. Acestea
reprezintă un concept modern, legat strâns de evoluția tehnologiilor. Există
două probleme la descoperirea acestora – dacă sunt maligne sau dacă secretă
hormoni. Dr. Mara Carșote (București) a prezentat principalele aspecte cu
privire la incidentaloame. Incidentaloamele hipofizare au o prevalență de 0,1%
și trebuie investigate din punct de vedere endocrinologic pentru a stabili dacă
sunt secretante sau nu. Incidentaloamele suprarenaliene apar în 3–4% din
tomografiile computerizate. Ghidurile Societății europene de endocrinologie
recomandă ca dozarea hormonilor la acești pacienți să fie repetate la cei care
au niveluri hormonale normale inițial, dar și la cei care au o posibilă
secreție autonomă de cortizol.
Incidentaloamele
tiroidiene sunt descoperite la 50% din pacienții care efectuează examene
imagistice sau la autopsii și la 9% din pacienții care fac ecografie
carotidiană. Pentru acestea, există un risc de 2–5% de a fi maligne.
HTA
secundară de cauză endocrinologică
Hiperaldosteronismul
primar reprezintă o cauză de hipertensiune arterială secundară.
Particularitățile de diagnostic și tratament au fost prezentate de dr. Eugenia
Petrova (București) sub forma a șase cazuri clinice. Aceasta a subliniat
importanța ionogramei în diagnosticul acestor pacienți. Valoarea aldosteronului
și reninei în ortostatism și clinostatism este limitată, trebuie repetată și
completată de investigații imagistice. Nu în ultimul rând, trebuie reamintit
faptul că etiologia este fie un adenom suprarenalian hipersecretant de
aldosteron (sindrom Conn), fie hiperplazia suprarenaliană uni/bilaterală.
Carcinoame
tiroidiene simultane, o coincidență?
Apariția
simultană a carcinomului tiroidian papilar și a carcinomului medular tiroidian
reprezintă o situație rară, în literatura de specialitate existând doar 16
raportări a 20 de cazuri de acest gen. În plus, apariția acestora la un pacient
cu boală Graves-Basedow este o circumstanță și mai rară. Grupul de medici de la
Institutul Național de Endocrinologie „C. I. Parhon” conduși de conf. dr. Adina
Ghemigian au adus în atenția participanților două cazuri de carcinoame
tiroidiene cu dublă diferențiere (medular și papilar) apărute la două paciente
diagnosticate cu boală Graves-Basedow. Dacă această boală reprezintă un factor
de risc sau un factor de prognostic negativ pentru pacienții cu carcinoame
tiroidiene este un subiect controversat în literatura de specialitate, pentru
că nu există date clare în acest sens. Este o certitudine faptul că aceste
cazuri de carcinoame tiroidiene simultane pot apărea, iar diagnosticul
histopatologic și imunohistochimia orientează conduita terapeutică.
Riscurile
tratamentului cu agoniști de GnRH
Tratamentul
pubertății precoce centrale cu agoniști GnRH la adolescente a reprezentat
subiectul unui studiu efectuat în cadrul Institutului Național de
Endocrinologie „C. I. Parhon” și prezentat de dr. Camelia Procopiuc
(București). Studiul a evaluat funcția ovariană a adolescentelor care au urmat
un astfel de tratament. Mecanismele posibile prin care terapia cu GnRH poate
induce sindromul ovarelor polichistice (SOPC) au fost explicate de medic. Astfel,
prin acest tip de tratament are loc supresie estrogenică și crește raportul de
masă grasă/masă uscată, apărând rezistența la insulină și respectiv
hiperinsulinemia. Pot apărea niveluri ridicate de testosteron liber (prin
scăderea SHBG-sex hormone binding globulin), rezultând hiperandrogenemie
ovariană și oligomenoree (efect LH-like). Acest tratament supresiv ar putea
exacerba modificările complexe hormonale care apar în contextul pubertății. În
studiul prezentat, o cincime din adolescentele tratate cu GnRH aveau SOPC. Cele
mai multe prezentau clinic hiperandrogenemie. Aceste paciente aveau indicele de
masă corporală, nivelurile de androgeni și HOMA-IR mai mari față de cele fără
SOPC.
Prin
diversitatea temelor alese, congresul de anul acesta a fost un prilej perfect
pentru actualizarea informațiilor, dar și pentru socializare. Studiile
efectuate de echipele din țara noastră confirmă datele din literatura.
Cercetarea științifică se realizează la standarde înalte și în România.
